RESUME KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Viranti Desilia Pikoli Tanggal : 13 November 2022

Ruangan : HCU Noni Perempuan Stase : KMB 1

Informasi Umum : Ny. HH , umur 53 tahun, jenis kelamin perempuan, agama islam, pekerjaan IRT, No. RM 20-
17-69. Klien masuk pada tanggal 12 November 2022 pada pukul 16.05. Klien masuk RSAS rujukan dari RS
Dunda, dengan keluhan BAB berdarah sejak 3 hari lalu dan disertai warna hitam dan terakhir BAB 2 hari lalu.
Klien mengeluh nyeri ulu hati sertai mata lemas, keluhan lain disangkal, riwayat keluhan serupa ±12 tahun
terakhir di enoskopi di RS. Kandouw. Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 13 November 2022 pukul 14.00
klien mengatakan masih BAB bercampur darah dan kehitaman, nyeri ulu hati, sakit kepala, dan lemas.
Dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dengan hasil Tekanan Darah : 100/80 mmHg, Frekuensi Nadi: 85
x/menit, Frekuensi Napas: 22x/menit, Suhu Tubuh: 36,7˚C, SpO2: 98%.
Diagnosa Medis : Melena ec G1 Bleeding + Anemia + Post Syok Hipovolemik + Bl Bilateral

Pengkajian :

1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernapasan) : Klien tidak mengeluh sesak, Klien tidak ada riwayat hipertensi.
Tekanan darah 100/80 mmHg, Frekuensi napas 22x/menit, Frekuensi nadi: 85 x/menit, Suhu tubuh: 36,7˚C,
SpO2: 98%. Pergerakan dinding dada simetris, tidak ada otot bantu pernapasan, terdapat getaran fremitus,
auskultasi paru terdengar bunyi napas vesikuler, terdengar bunyi paru sonor, Bunyi Jantung 1 dan Bunyi
Jantung 2 lup dup, bunyi perkusi terdengar bunyi pekak. CRT >2 detik, Akral dingin. Pemeriksaan
Laboratorium: Darah Lengkap: Hemoglobin (HGB) 4,4 g/dl, Eritrosit (RBC) 1,94 Juta/ul, Hematokrit
(HTC) 14,5%, Leukosit (WBC) 7,9 ribu/ul, Trombosit (PLT) 167 ribu/ul, MCV 75 fl, MCH, 23 pg, MCHC
30 g/dl, RDW-CV 28%, MPV 7 fl. Hitung Jenis Lekosit: Basophil 1%, Neutrofil 89%, Limfosit%,
Eosinophil 1%, Monosit 5%. Fungsi Ginjal: Ureum 17 mg/dl, Kreatinin 0,9 mg/dl. Glukosa Darah: Glukosa
Sewaktu 105 mg/dl. Pemeriksaan Radiologi: Bronkopneumonia Bilateral terutama dextra, Atherosclerosis
Aortae.

2. Nutrisi Cairan Dan Elektrolit : Sebelum sakit pasien mengatakan makan nasi, ikan dan sayur 3xsehari
dengan porsi sedang, minum air kurang lebih 1-2 L/hari. Pada saat sakit klien makan bubur nafsu makan
menurun, mual (-), muntah (-), jumlah minum kurang lebih 1 L/hari, jenis minuman air aqua, berat badan
terakhir tidak diketahui klien, tinggi badan tidak diketahui klien, membaran mukosa tampak kering, bibir
pucat, abdomen tidak membuncit, bunyi perkusi terdengar bunyi timpani, terdapat nyeri tekan pada bagian
ulu hati. Pemeriksaan Laboratorium GDS: Glukosa Sewaktu 105 mg/dl, Ureum 17 mg/dl, Kreatinin 0,9
mg/dl. Pemeriksaan Radiologi: Bronkopneumonia Bilateral terutama dextra, Atherosclerosis Aortae.

3. Eliminasi : Sebelum sakit pasien BAB 1x/hari dengan konsistensi padat dan dan juga sedikit lunak. Pada
saat sakit 1x/hari dengan konsistensi cair, pasien mengatakan sudah BAB 1 kali pada pagi hari dengan
konsistensi cair dengan bau khas. Sebelum sakit BAK lancar 4-5x/hari warna kekuningan. Saat sakit tidak
ada keluhan saat BAK, BAK kurang lebih 4x/hari warna kekuningan dan bauh khas urine.

4. Aktifitas (termasuk kebersihan diri dan latihan): Pasien beraktivitas sebagai ibu rumah tangga, pasien
duduk dan berbaring ditempat tidur, pergerakan tubuh tidak terbatas, kemampuan merubah posisi dapat
dilakukan secara mandiri, pasien masih membutuhkan bantuan saat toileting, pasien tidak memiliki
kebiasaan sebelum tidur, sebelum sakit pasien tidur kurang lebih 6 jam. Pada saat sakit pasien tidur kurang
lebih 6 jam/hari pasien kadang terbangun karena nyeri ulu hati, menggunakan skala morse, pasien tidak
beresiko jatuh, kekuatan otot :

55
55

5. Neuro sensori dan kognitif : GCS E 4 V 5 M 6 total 15, kesadaran composmentis. Nervus olfkatori/N.1
penciuman normal, Nervus optikus/N.2 penglihatan normal, Nervus okulomotoris/N.3 pergerakan mata
normal dan refleks pupil mengecil saat terkena cahaya, Nervus trokehlearis/N.4 dan Nervus abdusen/N.5,
Nervus trigeminus/N.6 rahang dapat digerakkan kesemua sisi, refleks kornea dan refleks kedip normal,
Nervus fasialis/N.7 ekspersi wajah normal seperti dapat tersenyum, mengangkat alis, Nervus
vestibulocochlearis/N.8 pendengaran klien normal, Nervus glosofaringeus/N.9 indra perasa klien normal,
Nervus vagus/N.10 refleks menelan normal, Nervus asesoris/N.11 klien dapat menggerakkan bahu, klien
 dapat melawan tetapi agak lemah, Nervus hipoglosus/N.12 klien dapat menggerakkan lidah dengan normal
dari satu sisi ke sisi lain, pemeriksaan refleks fisiologis adanya reaksi positif refleks bisep, adanya reaksi
positif refleks trisep, reaksi positif refleks patella, pemeriksaan refleks patologis babinski negatif.

6. Keamanan atau proteksi : Tingkat resiko jatuh tidak ada, pasien terpasang IVFD Nacl 0,9% + chrone dan
syringe pump dobutamin 3,66 cc/jam, Leukosit (WBC) 7,9 ribu/ul.

7. Endokrin : Klien tidak memiliki riwayat penyakit diabetes melitus, Pemeriksaan Laboratorium GDS:
Glukosa Sewaktu 105 mg/dl

8. Pola nilai kepercayaan & spiritul : Klien tidak melakukan ibadah selama dirawat di rumah sakit

9. Interaksi sosial : Orang terdekat klien adalah anak dan keluarga klien, Klien meminta bantuan kepada anak
dan keluarga klien, Klien dapat mengerti dengan apa yang diampaikan oleh perawat. Klien dapat berbicara
dengan jelas

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perfusi Perifer Tidak Efektif b.d 2. Nyeri Akut b.d agen pencedera 3. Risiko Perdarahan d.d gangguan
penurunan konsentrasi hemoglobin fisiologis gastrointestinal
DS : DS : DS:
- Klien mengeluh lemas - Klien mengeluh nyeri ulu hati - Klien mengeluh BAB disertai
DO : DO : darah dan kehitaman
- Klien tampak lemas - Klien tampak meringis DO:
- Tekanan darah 100/90 mmHg - P : Nyeri dirasakan saat - Feses cair disertai darah dan
- Hemoglobin : 4,4 g/dl belum makan kehitaman
- CRT >2 detik - Q : Nyeri seperti di tusuk-
- Konjungtiva anemis tusuk
- R : Nyeri ulu hati
- S : Skala nyeri 6
- T : Nyeri hilang timbul

4. Intoleransi Aktivitas b.d

kelemahan
DS :
- Klien mengeluh badan terasa
lemas
- Klien mengeluh nyeri kepala
- Klien mengeluh badan terasa
lelah
DO :
- Klien tampak lemas
- Klien tampah lelah

Medical Management
- IVFD Nacl 0,9% +Chrome 14tpm
- Dobutamin 3,6 cc/jam
- Ondansentron 3x1/IV
- Omeprazole 2x40mg/IV
- Ceftriaxone 2x1g/IV
- Sucralfat Syrup

Perawatan Sirkulasi
Observasi :
1. Periksa sirkulasi perifer
Terapeutik
2. Hindari pengukuran tekanan
darah pada ektremitas dengan
keterbatasan perfusi
Edukasi
3. Anjurkan menggunakan obat
pengontrol tekanan darah,
antikoagulan, jika perlu
RENCANA KEPERAWATAN
Manajemen Nyeri Pencegahan Perdarahan
Observasi : Observasi :
1. Identifiaksi, lokasi karakteristik, 1. Monitor tanda dan gejala perdarahan
durasi, frekuensi, kualitas, 2. Monitor nilai hematokrit/hemoglobij
intensitas nyeri sebelum dan setelah kehilangan darah
2. Identifikasi skala nyeri Terapeutik
Terapeutik 3. Pertahankan bed rest selama
3. Berikan teknik nonfarmakologi perdarahan
untuk mengurangi rasa nyeri Edukasi
Edukasi 4. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
4. Jelaskan penyebab, periode, dan Kolaborasi
pemicu nyeri 5. Kolaborasi pemberian obat pengontrol
Kolaborasi perdarahan, jika perlu
5. Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu

Manajemen Energi
Observasi :
1. Iedentifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengalami kelelahan
Terapeutik
2. Lakukakn latihan rentang gerak
pasif dan/atau aktif
Edukasi
3. Anjurkan tirah baring
4. Anjurkan melalukan aktviitas
secara bertahap