FORMAT UJIAN KLINIK DAN RESUME KMB

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Nama Preceptee : Fathin Puti Aulianda

Tempat Praktek : Daring

Tanggal Pengkajian : 6 Oktober 2021

A. Identitas diri klien

Nama : Ny. T Tanggal masuk RS : 6 Oktober 2021

Tempat/Tgl Lahir: 1 Oktober 1991 Sumber informasi : Pasien, keluarga

Umur : 30 tahun Agama : Islam

Jenis kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Kawin

Pendidikan : SMA Suku : Jawa

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Lama Bekerja :-

Alamat : Asrama DKI Jakarta

I. Pengkajian
a. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan MRS:
Pasien masuk RSUP melauli IGD pada tanggal 06 Oktober 2021 jam 20.15 WIB.
Dengan keluhan pasien mengatakan sakit kepala hebat pada seluruh bagian
kepalanya, sakit kepalannya bertambah berat saat bergerak dan berkurang saat
istirahat, yang dirasakan seperti berdenyut – denyut. Klien mengatakan sakit kepala
yang dirasakan tiba – tiba. Skala nyeri 7, nyeri yang dirasakan lamanya tidak tentu,
terkadang sampai 10 menit, batuk, keluarga mengatakan pasien demam dan di sertai
kejang sebanyak 1x, muntah menyebur.

2. Keluhan saat dikaji:

Pada saat dilakukan pengkajian keluarga mengatakan pasien mengalami demam
tinggi. Keadaan pasien lemah, GCS 13(E3 V5 M5), tingkat kesadaran delirium, NGT
terpasang, kateter terpasang, terpasang O2 nasal kanul 4 liter/menit, terpasang infus
naCl 0,9% TD: 110/70 mmHg, nadi: 95x /menit, RR: 26x/menit, S: 38C. klien
 terlihat cemas

3. Riwayat penyakit terdahulu:

Keluarga mengatakan ± 3 bulan yang lalu pasien selalu mengeluh sakit kepala dan
batuk kering, pasien sudah demam sejak 2 minggu yang lalu, pasien tidak ada
mengkonsumsi obat-obatan selama 6 bulan, pasien selalu menolak diajak untuk
berobat. Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
yang sama dengan pasien, keluarga juga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
mengalami penyakit keturunan seperti DM, jantung, dan hipertensi.

b. Pemeriksaan Fisik
 Tanda- tanda vital:
TD : 130/70 mmHg
Nadi : 95x / menit
Pernafasan : 26x/ menit
Suhu : 38C
Tinggi badan: 166 cm.
Berat badan: 56 kg.

 Pemeriksaan Head To Toe:

1. Kepala: simetris, tidak tampak lesi dan udem, rambut tidak mudah rontok.
2. Mata:
Pupil isokor, konjungtiva berwarna merah muda, sclera berwarna putih, saat diberi
rangsangan cahaya pupil mengecil, tidak ada nyeri tekan pada mata, klien tidak
menggunakan kaca mata.
- Pemeriksan nervus okulomotoris saat diberikan cahaya dari samping mata respon
pupil isokor,
- Pemeriksaan nervus abdusen klien dapat melihat kekanan dan kekiri tanpa
menggerakan kepalanya.
3. Telinga: Daun telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada massa, tidak terdapat serumen,
klien dapat mendengar suara dengan intensitas suara sedang, tidak terdapat nyeri tekan.
- Pemeriksaan nervus audiotorius klien dapat mendengar gesekan tangan.
4. Hidung: Tidak terdapat secret, lubang hidung simetris, septum normal, tidak tampak
adannya perdarahan, dan polip, fungsi penciuman baik, membran mukosa hidung
lembab.
5. Mulut dan tenggorokan: Mukosa bibir lembab, tidak terdapat karies pada gigi.
- Pemeriksaan nervus glosofaringeus dan vagus klien dapat menelan dengan baik
 dengan cara meneguk air putih, saat klien disuruh mengucap kata “ahh” uvula naik
ke atas.
6. Leher: Tidak tampak adannya pembesaran pada kelenjar tiroid, tidak ada devisiasi
trakea, nadi karotis teraba kuat, klien tidak mengalami kesulitan menelan, tidak ada nyeri
saat menelan, tidak tampak adannya peningkatan vena jugularis.
- Pemeriksaan nervus aksesorius klien mampu mengangkat bahu ketika diberi tahanan
dan dapat menoleh ke kiri dan kanan ketika diberi tahanan.
- Saat dilakukan pemeriksaan kaku kuduk terdapat tahanan (+).
- Saat dilakukan pemeriksaan brudzinski 1 pada klien terdapat tahanan dan mengeluh
nyeri (+)
7. Dada:
a) Paru
I : simetris kiri dan kanan
P : taktil fremitus sama kanan dan kiri
P : bunyi sonor
A : terdengar ronchi
b) Jantung
I : Ictus tidak terlihat
P : ictus cordis teraba pada ICS V medial linea midklavikula sinistra.
P: bunyi pekak.
A: tidak ada bunyi mur-mur.
8. Abdomen:
I : bentuk simeteris
P : tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen, tidak teraba adannya pembesaran hepar,
tidak teraba pembesaran ginjal
P : tidak terdapat nyeri ketuk pada bagian punggung
A : suara timpani pada kuadran kanan dan kiri bawah, bising usus normal 5x/menit
(bising usus normal 5-35x/menit).
9. Genetalia: Klien terpasang kateter.
10.Ekstremitas: Tangan kiri klien terpasang infus Nacl 0,9% 20 tetes/menit, tidak ada
edema, tidak ada memar, kulit tampak kering, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan,
akral teraba hangat.
 11.Rangsangan Meningeal :
- Kaku kuduk (+): Tanda kaku kuduk positif karena didapatkan kekakuan dan tahanan
pada pergerakan fleksi kepala disertai rasa nyeri dan spasme otot.
- Babinski (+): karena terjadi gerakan dorso fleksi pada ibu jari.
- Kernigsign (+) klien mengatakan nyeri pada lutut,
- Brudzinki 1 (+) fleksi kedua tungkai

c. Pemeriksaan Penunjang dan therapy

1. Laboratorium
Hemoglobin: 12,1 g/dl (N: 12-16)
Lekosit: 13. 680/mm (5.000-10.000)
Trombosit: 284.000/mm (150.000- 400.000)
Glukosa sewaktu: 96 mg/dl (< 200)
Ureum darah : 26 mg/dl (10,0- 50,0)
Kreatinin darah: 0,5 mg/dl (0,6 – 1,1)
Natrium : 127 mmol/L (136-145)
Kalium : 3,5 mmol/L (3,5-5,1)
Klorida serum : 97 mmol/L
pH: 7,47 mmHg
pCO2: 31 mmHg
p02: 199 mmHg
Na+: 128 mmol/L
K+ : 3,0 mmol/L
Ca+ : 0,55 mmol/L

2. Therapy
- Haloperidol 2 x 0,5 (Mengatasi gangguan mental atau perilaku seperti gelisah)
- Ceftriaxone 1 x 2 (Mengatasi berbagai infeksi bakteri.)
- Dexa 3 x 1 (Meredakan peradangan, mengatasi mual)
- CPZ 1 x 2 (Mengatasi skizofrenia, mual muntah, cegukan.)
- Cetirizine 1 x 1 (Mengatasi alergi seperti flu, hidung tersumbat. )
- OMZ 2 x 1 (Menurunkan kadar asam lambung)
d. Patofisiologi berdasarkan kasus
 e. Diagnosa Keperawatan:
1. Pola nafas tidak efektif b.d gangguan neurologis
2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (inflamasi)
3. Penurunan kapasitas adaptif intracranial b.d edema serebral
4. Hipertermi b.d proses penyakit (infeksi)
5. Risiko cedera

Data Penunjang dan Intervesni Keperawatan:

No. DX Data fokus Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1 DS: klien mengatakan Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri:

keperawatan selama 1 x 24 Observasi:
 Sakit kepala hebat pada jam diharapkan tingkat 1) Identifikasi lokasi, karakteristik,
seluruh bagian kepalanya nyeri klien menurun dan durasi, frekuensi, kualitias dan
 Sakit kepala bertambah kontrol nyeri meningkat intensitas nyeri
berat saat bergerak dan dengan kriteria hasil : 2) Identifikasi skala nyeri
berkurang saat istirahat 1) Keluhan nyeri menurun 3) Monitor efek samping penggunaan
analgetik
 Sakit kepala yang dirasakan 2) Meringis menurun
tiba – tiba Terapeutik:
3) Gelisah menurun
 Nyeri yang dirasakan 4) Keluhan nyeri menurun 1) Berikan teknik nonfarmakologis untuk
lamanya tidak tentu, mengurangi rasa nyeri
terkadang sampai 10 menit 5) Sikap protektif 2) Kontrol lingkungan yang
menurun memperberat rasa nyeri
 Keluarga klien mengatakan
6) Kesulitan tidur 3) Fasilitasi istirahat dan tidur
sakit kepala sudah sejak 3
bulan yang lalu menurun
Edukasi:
7) Frekuensi nadi
1) Jelaskan penyebab, periode dan
membaik
DO: pemicu nyeri
8) Pola nafas membaik 2) Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
 Tanda-tanda vital: mengurangi rasa nyeri (terapi musik,
9) Tekanan darah
TD: 110/70 mmHg, membaik imajinasi terbimbing, kompres air
nadi: 95x /menit, hangat/dingin)
10) Pola tidur membaik
RR: 26x/menit, 11) Melaporkan nyeri Kolaborasi:
S: 38C terkontrol meningkat 1) Kolaborasikan pemberian analgesik,
jika perlu
 Skala nyeri 7
 Ekspresi klien terlihat
meringis
 Keadaan umum klien lemah

2 DS: klien mengatakan Setelah dilakukan asuhan Manajemen peningkatan TIK:

keperawatan selama 3 x 24
 Sakit kepala hebat
jam diharapkan kapasitas
 Keluarga mengatakan adaptif intrakranial
pasien muntah menyembur meningkat dengan kriteria
Observasi:
1. Identifikasi penyebab peningkatan
TIK (edema serebral)
2. Monitor tanda dan gejala peningkatan
 hasil : TIK (TD & nadi meningkat, pola
nafas ireguler, bradikardi)
DO: 1. tingkat kesadaran
3. Monitor cairan serebro-spinalis
meningkat
 Tanda-tanda vital: (warna)
2. sakit kepala menurun
TD: 110/70 mmHg,
3. bradikardi menurun Terapeutik:
nadi: 95x/menit,
4. TD & nadi membaik 1. Berikan posisi semi fowler
RR: 26x/menit, 2. Meminimalkan stimulus, sediakan
5. Pola napas membaik
S: 38C lingkungan yang tenang
6. Respon pupil membaik
 GCS 13 (E3 V5 M5) 3. Pertahankan suhu tubuh normal
7. Reflex neurologis 4. Atur ventilator agar PCO2 optimal
 Keadaan umum klien lemah membaik
 Muntah menyembur Kolaborasi:
 Pemeriksaan Kaku kuduk 1. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
(+) konvulsan
 Pemeriksaan Babinski (+) 2. Kolaborasi pemberian diuretic
osmosis
 Pemeriksaan Kernig sign
(+)
 Pemeriksaan Brudzinki 1
(+)

3 DS: keluarga mengatakan Setelah dilakukan asuhan Manajemen Hipertermia

keperawatan selama 3 x 24 Observasi :
 Klien demam disertai
jam diharapkan pengaturan
kejang 1x 1) Monitor suhu tubuh
suhu tubuh klien
 Klien demam sejak 2 (termoregulasi) membaik 2) Monitor kadar elektrolit
minggu yang lalu dengan kriteria hasil :
3) Monitor haluaran urine
1. Hipertermia menurun
DO: 2. Suhu tubuh membaik
Terapeutik :
 Tanda-tanda vital: 3. Suhu kulit membaik
1) Longgarkan atau lepaskan
TD: 110/70 mmHg, 4. Tekanan darah pakaian
nadi: 95x/menit, membaik
2) Berikan cairan oral
RR: 26x/menit, 5. Frekuensi napas
membaik 3) Ganti linen setiap hari atau lebih
S: 38C sering jika mengalami keringan
6. Kejang menurun berlebih
 Keadaan umum klien lemah
4) Lakukan pendinginan eksternal
 Kejang 1x (mis. selimut hipotermia atau
kompres dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen, aksila)

Edukasi :
1) Anjurkan tirah baring

Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit, jika perlu
4 DS: keluarga mengatakan Setelah dilakukan asuhan Manajemen keselamatan lingkungan:
keperawatan selama 3 x 24 Observasi:
 Klien demam disertai
jam diharapkan tingkat
kejang 1x 1) Identifikasi kebutuhan keselamatan
cedera menurun dengan
kriteria hasil : (kondisi fsik, fungsi kognitif)
DO: 1) Kejadian cedera 2) Monitor perubahan sttus keselamatan
menurun lingkungan
 Tanda-tanda vital:
TD: 110/70 mmHg, 2) Tekanan darah
membaik Terapeutik:
nadi: 95x/menit,
3) Frekuensi nadi 1) Hilangkan bahaya keselamatan
RR: 26x/menit, membaik lingkungan
S: 38C 4) Frekuensi napas 2) Modifikasi lingkungan unutuk
 Keadaan umum klien lemah membaik meminimalkan bahaya dan risiko
 Kejang 1x 3) Gunakan perangkat pelindung
4) Lakukan program skrining bahaya
lingkungan
5) Sediakan alat bantu keamanan
lingkungan

Edukasi:
Ajarkan keluarga risiko tinggi bahaya
lingkungan

Pencegahan cedera:
Observasi:
1) Identifikasi area lingkungan yang
berpotensi menyebabkan cedera

Terapeutik:
1) Tingkatkan frekuensi observasi dan
pengawasan pasien