PRAKTIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN NEUROVASKULAR
TAHUN AKADEMIK 2021-2022

Nama Preceptee : Fathin Puti Aulianda

NPM : 20210940100043

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
JAKARTA

Jl. Cempaka Putih Tengah I/1 Jakarta Pusat, Kode Pos 10510
Telp/Faks: 021-42802202
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
JAKARTA
Jl. Cempaka Putih Tengah I/1 Jakarta, Telp/Faks: 021-42802202

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN (KASUS KELOLAAN)

Nama Preceptee : Fathin Puti Aulianda

Tempat Praktek : RSIJ Pondok Kopi

Tanggal Pengkajian : 12 April 2022

A. Identitas diri pasien

Nama inisial Pasien : Tn S Tanggal masuk RS : 11 April 2022

Tempat/Tgl Lahir : 5 Juni 1942 Sumber informasi : Keluarga , Pasien

Umur : 82 tahun Diagnosa Medik : Stroke Iskemik

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : S1

Suku : Jawa

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Pensiunan

Alamat : Jl Kalianyar Jakarta Barat

B. Riwayat Keperawatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

Tn S datang diantar dari rumah dengan kelemahan tubuh sebelah kanan sejak 2 hari yang
lalu smrs, masuk UGD tanggal 22 Maret 2022, keluarga mengatakan pasien jatuhsaat di
kamar mandi karena tiba-tiba kaki pasien mengalami kelemahan, bicara cadeldan tidak
jelas, mulut pasien tampak miring. Pasien mengatakan kepala terasa sakit
 dan pusing. Kesadaran composmentis E4M6V5, TD: 168/88 mmHg N: 56 x/mnt S: 36,5
C RR: 22x/mnt SpO2: 99%. Tanggal 24 Maret 2022 pasien dipindahkan ke ruanggardenia
TD: 150/78 mmHg N: 66x/mnt S: 36,5C RR: 20x/mnt. Pasien terpasang IVFD RL
500cc/12 jam. Diberikan terapi aspilet 1x1, amlodipine 1x10, atrovastatin 1x1.

b. Riwayat kesehatan masa lalu

Klien memiliki riwayat hipertensi sejak usia remaja.

C. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan/Penampilan Umum, Status Mental dan Nutrisi.
(kesadaran, tingkah laku, ekspresi wajah, mood; tanda-tanda stress/ kecemasan; TB, BB, BMI;
kebersihan diri; cara berpakaian; postur dan cara berjalan; bentuk dan ukuran tubuh; cara bicara)

Kesadaran: composmentis E4M6V5

TB: 170 cm
BB: 70 Kg
klien mengalami kekakuan dan lemah pada ekstremitas kanan, Cara bicara saat iniklien
bicara pelo, tubuh sebelah kanan lemah.

2) Tanda-tanda Vital.
(tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu tubuh)

TD: 150/78 mmHg

N: 66 x/mnt
S: 36,5 C
RR: 20 x/mnt

3) Kulit dan Kuku

a. Kulit
(inspeksi: kebersihan, warna, pigmentasi, lesi/perlukaan, pucat, sianosis, dan ikterik;
palpasi: kelembapan, suhu permukaan kulit, tekstur, ketebalan, turgor kulit, dan
edema).
Inspeksi: warna kulit normal, tidak ada sianosis, tidak ada luka ataupun lesi.
Palpasi: Suhu permukaan kulit hangat, turgor kulit baik

b. Kuku
(inspeksi: kebersihan, bentuk, dan warna kuku, tanda infeksi; palpasi: ketebalan kukudan
capillary refile time (waktu pengisian kapiler).

Inspeksi: kebersihan kuku tampak panjang, warna kuku normalPalpasi:

ketebalan kuku normal, CRT <3 detik.
4) Kepala
(inspeksi: ukuran lingkar kepala, bentuk, kesimetrisan, adanya lesi atau tidak,
kebersihanrambut dan kulit kepala, warna, rambut, jumlah dan distribusi rambut; palpasi:
adanya pembengkakan/penonjolan, dan tekstur rambut).
Inspeksi: kulit kepala bersih, bentuk simetris
Palpasi: tidak terdapat pembengkakan.

5) Wajah
(inspeksi: warna kulit, pigmentasi, bentuk, dan kesimetrisan; palpasi: nyeri tekan dahi, dan
edema, pipi, dan rahang)

Inspeksi: warna kulit normal, bentuk wajah bagian kiri tidak simetris dan
gerakannya tertinggal dengan bagian kanan, semyum tidak simetris Palpasi:
tidak ada nyeri tekan.

6) Mata
(inspeksi: bentuk, kesimestrisan, alis mata, bulu mata, kelopak mata, kesimestrisan, bola
mata, warna konjunctiva dan sclera, penggunaan kacamata/ lensa kontak, gerakan bola mata,
lapang pandang, tajam penglihatan, bentuk dan ukuran pupil dan respon terhadapcahaya;
palpasi: nyeri ).

Inspeksi: bentuk normal dan simetris, konjungtiva ananemis, sklera anikterik, pupilisokor,
respon terhadap cahaya positif.
Palpasi: tidak ada nyeri

7) Telinga
(inspeksi: bentuk dan ukuran telinga, kesimetrisan, integritas, posisi telinga, warna, liang
telinga (cerumen/tanda-tanda infeksi), alat bantu dengar; palpasi: nyeri tekan aurikuler,
mastoid, dan tragus)

Inspeksi: bentuk simetris, tampak terdapat luka pada telinga kanan, tidak ada
gangguan pendengaran, pasien bisa mendengar tetapi tidak mampu
berespon. Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada mastoid.
8) Hidung dan Sinus
(inspeksi: hidung eksternal [bentuk, ukuran, warna, kesimetrisan], rongga hidung [lesi,
sekret, sumbatan, pendarahan], hidung internal [kemerahan, lesi, tanda-tanda infeksi]; palpasi
dan perkusi frontalis dan maksilaris (bengkak, nyeri, dan septum deviasi).

Inspeksi: bentuk simetris, tidak ada sekret atau perdarahan, tidak ada tanda infeksi.Palpasi:
tidak ada nyeri

9) Mulut dan Bibir

(inspeksi dan palpasi struktur luar: warna mukosa mulut dan bibir, tekstur , lesi, dan
stomatitis; inspeksi dan palpasi strukur dalam: gigi lengkap/penggunaan gigi palsu,
perdarahan/radang gusi, kesimetrisan, warna, posisi lidah, dan keadaan langit-langit).

Inspeksi: warna mukosa mulut dan bibir normal, Tidak ada perdarahan/radanggusi.
Mulut ketika tersenyum tampak tidak simetris, bagian kanan tertinggal gerakannya.

10)Leher
(inspeksi leher: warna, integritas, bentuk/kesimetrisan; inspeksi/palpasi pulsasi arterikarotis,
vena jugular; inspeksi dan palpasi kelenjer tiroid [pembesaran, batas, konsistensi, nyeri,
gerakan/perlengketan pada kulit], kelenjer limfe [letak, konsistensi, nyeri, pembesaran],
kelenjer parotis [letak, terlihat/teraba]; auskultasi : bruit).

Inspeksi: bentuk simetris

Palpasi: tidak ada pembesaran vena jugular, arteri karotis teraba.

11)Dada: Pernapasan/Jantung dan Kardiovaskuler/Paru

a. Pernapasan:
(inspeksi: kesimetrisan, bentuk/postur dada, gerakan nafas [frekuensi, irama,
kedalaman, dan upaya pernapasan/penggunaan otot-otot bantu pernafasan], warna
kulit, lesi, edema, pembengkakan/penonjolan; palpasi: kesimetrisan, pergerakan dada,
massa dan lesi, nyeri, tractile fremitus; perkusi: paru; auskultasi: suara nafas
[trachea, bronchus, paru])

Inspeksi: RR: 20 x/mnt, irama teratur, tidak ada penggunaan otot bantu nafas.
Palpasi: pergerakan dada simetris
Perkusi: suara sonor
Auskultasi: vesikuler
 b. Kardiovaskuler:
(inspeksi: muka bibir, konjungtiva, vena jugularis, arteri karotis; palpasi: denyutan
nadi dan aorta; perkusi: ukuran, bentuk, dan batas jantung; auskultasi: bunyi
jantung, arteri karotis [gunakan bagian diafragma dan bell dari stetoskop untuk
mendengarkan bunyi jantung].

Inspeksi: bentuk thorax simetris,

Palpasi: N: 62 x/mnt
Perkusi: batas jantung pada ICS 2 (batas atas) dan ICS 5 (batas bawah).
Auskultasi: terdengar BJ1 dan BJ2

c. Dada dan Aksila

(inspeksi payudara: integritas kulit; palpasi payudara: bentuk, kesimetrisan,
ukuran, aerola, putting, dan penyebaran vena; inspeksi dan palpasi aksila: nyeri,
perbesaran nodus limfe, konsistensi).

Tidak dilakukan pemeriksaan

12)Abdomen
(inspeksi: kuadran dan simetris, contour, warna kulit, lesi, scar, ostomy, distensi,
tonjolan, pelebaran vena, kelainan umbilicus, dan gerakan dinding perut; auskultasi:
bising usus, suara pembuluh darah; perkusi semua kuadran; palpasi semua kuadran
(hepar, limfa, ginjal kiri dan kanan): massa, karakteristik organ, adanya asistes, nyeri
irregular, lokasi, dan nyeri).

Inspeksi: bentuk simetris, tidak ada lesi dan kelainan.

Auskultasi: terdengar bising usus
Perkusi: terdengar suara timpani
Palpasi: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada asites

13) Genetalia
a. Perempuan:
(inspeksi genitalia eksternal: mukosa kulit, integritas kulit, contour
simetris,edema, pengeluaran; inspeksi vagina dan servik: integritas kulit, massa,
pengeluaran; palpasi vagina, uterus dan ovarium: letak ukuran, konsistensi dan,
massa; pemeriksaan anus dan rectum: feses, nyeri, massa edema, haemoroid,
fistula ani, pengeluaran dan perdarahan).

Tidak dilakukan pemeriksaan

b. Laki-laki:
 (inspeksi dan palpasi penis: integritas kulit, massa dan pengeluaran; inspeksi
dan palpassi skrotum: integritas kulit, ukuran dan bentuk, turunantestes dan
mobilitas, massa, nyeri dan tonjolan; pemeriksaan anus dan rectum: feses, nyeri,
massa, edema, hemoroid, fistula ani, pengeluaran dan perdarahan).

Integritas kulit baik,, bentuk simetris, tidak ada massa atau tonjoloan.

14) Anus dan Rectum

(inspeksi perineal dan sekitarnya: kaji adanya lesi; palpasi: nodul dan ataupelebaran vena
pada rectum).

Tidak adanya lesi dan tidak ada pelebaran vena rectum.

15) Musculosekletal
a. Pemeriksaan ekstermitas atas (bahu, siku, tangan)
(inspeksi struktur muskuloskletal : simetris dan pergerakan, integritas ROM,
kekuatan dan tonus otot; palapasi: denyutan a.brachialis dan a. radialis; tes reflex:
tendon trisep, bisep, dan brachioradialis)

Inspeksi: bentuk simetris, pergerakan ekstremitas kanan dan kiri tidak sama,bagian
kanan tertinggal karena mengalami kelemahan.

Kekuatan Otot:
Ki Ka
5555 │2222
5555 │2222

b. Pemeriksaan ekstermitas bawah (panggul, lutut, pergelangan kaki dan

telapak kaki)
(inspeksi struktur muskuloskletal: kesimetrisannya dan pergerakan, integritas
kulit, posisi dan letak, ROM, kekuatan dan tonus otot; palpasi: a. femoralis, a.
poplitea, a. dorsalis pedis: denyutan; tes reflex: tendon patella danarchilles).

Inspeksi: bentuk simetris, pergerakan ekstremitas kanan dan kiri tidak sama,bagian
kanan tertinggal karena mengalami kelemahan.

Kekuatan Otot:
Ki Ka
5555 │2222
5555 │2222
16) Neurologi
a. Pemeriksaan 12 saraf kranial (O.O.O.T.T.A.F.A.G.V.A.H)
I. Olfaktorius/penciuman Meminta pasien membau aroma kopi dan vanilla atau
aroma lain yang tidak menyengat. Apakah pasien dapat mengenali aroma.
Kemampuan penciuman pasien normal

II. Opticus/pengelihatan: Meminta kilen untuk membaca bahan bacaan dan

mengenali benda-benda disekitar, jelas atau tidak.
Klien dapat mengenali benda-benda disekitar namun sulit untuk berbicaradan
mengucapkannya.

III. Okulomotorius/kontriksi dan dilatasi pupil: Kaji arah pandangan, ukur reaksi
pupil terhadap pantulan cahaya dan akomodasinya.

Reaksi pupil terhadap cahaya positif pupil isokor, daya akomodasi positif.

IV. Trokhlear/gerakkan bola mata ke atas dan bawah: Kaji arah tatapan, minta
pasien melihat k etas dan bawah
Bola mata dapat bergerak ke atas dan ke bawah.

V. Trigeminal/sensori kulit wajah, pengerak otot rahang. Sentuh ringan kornea

dengan usapan kapas untuk menguji reflek kornea (reflek nagatif
(diam)/positif (ada gerkkan)). Ukur sensasi dari sentuhan ringan sampai kuat
pada wajah kaji nyeri menyilang pada kuit wajah. Kaji kemampuan klien
untuk mengatupkan gigi saat mempalpasi otot-otot rahang

Pasien tidak dapat menggerakkan rahang, tidak bisa untuk mengatupkangigi.

VI. Abdusen/gerakkan bola mata menyamping: Kaji arah tatapan, minta pasien
melihat kesamping ki.ka
Pasien dapat menggerakkan bola mata.
VII. Facial/ekspresi wajah dan pengecapan. Meminta klien tersenyum,
mengencangkan wajah, menggembungkan pipi, menaikan dan menurunkan
alis mata, perhatikkan kesimetrisanya.

Saat tersenyum bagiian kiri tertinggal atau tidak simetris. Pasien tidak
bisa mengembungkan pipi. Saat menaikkan alis kan dan kiri tidak
simetris.

VIII. Auditorius/pendengaran. kaji klien terhadap kata-kata yang di bicarakkan,suruh

klien mengulangi kata/kalimat.

Tidak ada gangguan pada saraf auditorius.

IX. Glosofaringeal/pengecapan, kemampuan menelan, gerakan lidah: Meminta

pasien mengidentifikasi rasa asam, asin, pada bagian pangkal lidah. Gunakkan
penekan lidah untuk menimbulkan “reflek gag” Meminta klien untuk
mengerakkan lidahnya

Pasien sulit untuk menggerakkan lidahnya sehingga sulit untuk berbicara.

 X. Vagus/sensasi faring, gerakan pita suara: Suruh pasien mengucapkan
“ah” kaji gerakkan palatum dan faringeal. Periksa kerasnya suara pasien

Pasien tidak dapat mengucapkan dan sulit untuk menelan.

XI. Asesorius/gerakan kepala dan bahu: Meminta pasien mengangkat bahu dan
memalingkan kepala kearah yang ditahan oleh pemeriksa, kaji dapatkah klien
melawan tahanan yang ringan

Pasien tidak bisa menggerakkan bahu dan kekuatan otot, tidak bisamenahan
tahanan ringan.

XII. Hipoglosal/posisi lidah: Meminta klien untuk menjulurkan lidah kearah garis
tengah dan menggerakkan ke berbagai sisi.

Pasien tidak dapat mengerakkan lidah, tidak bisa menjulurkan lidah.

Hasil: Terdapat gangguan pada N. V, VII, IX, X, X1, dan XII

b. Pengkajian Reflek
1. Refleks Bisep
 Fleksikan lengan klien pada bagian siku sampai 45 derajat, dengan
posisi tangan pronasi (menghadap ke bawah)
 Letakkan ibu jari pemeriksa pada fossa antekkubital di dasar tendon
bisep dan jari-jari lain diatas tendon bisep
 Pukul ibu jari anda dengan reflek harmmer, kaji refleks

Hasil: tangan kanan: tidak terdapat fleksi lengan di sendi siku (reflek -).Tangan
kiri: terdapat fleksi lengan di sendi siku (reflek +)
2. Refleks Trisep
 Letakkan lengan tangan bawah pasien diatas tangan pemeriksa
 Tempatkan lengan bawah diantara fleksi dan ekstensi
 Meminta pasien untuk merilekkan lengan
 Raba terisep untuk memastikan otot tidak teggang
 Pukul tendon pada fossa olekrani, kaji reflek

Hasil: tangan kanan (reflek -), tangan kiri (reflek +)

3. Refleks Patella
 Minta pasien duduk dan tungkai menggantung di tempat tidur/kursi
 Rilexkan pasien dan alihkan perhatian untuk menarik kedua tangan didepan
dada
 Pukul tendo patella, kaji reflex

Hasil: kaki kanan: tidak ada gerakan ekstensi pada tungkai bawah (reflek
-). Kaki kiri: terdapat ekstensi tungkai bawah (reflek +)
 4. Refleks Brakhioradialis
 Letakkan lengan tangan bawah pasien diatas tangan pemeriksa
 Tempatkan lengan bawah diantara fleksi dan ekstensi serta sedikitpronasi
 Pukul tendo brakhialis pada radius bagian distal dengan bagian datar
harmmer, catat reflex.

Hasil: brakhialis kanan: tidak ada reflek (-), brakhialis kiri: terdapat reflek(+)

5. Reflex Achilles
 Minta pasien duduk dan tungkai menggantung di tempat tidur/kursiseperti
pada pemeriksaan patella
 Dorsofleksikan telapak kaki dengan tangan pemeriksa
 Pukul tendo Achilles, kaji reflek

Hasil: tendo achilles kanan: reflek (-), tendo achilles kiri: reflek (+)

6. Refleks Plantar (babinsky)

 Gunakkan benda dengan ketajaman yang sedang (pensil/ballpoint) atau ujung
stick harmmer
 Goreskan pada telapak kaki pasien bagian lateral, dimulai dari ujung telapak
kaki sampai dengan sudut telapak jari kelingking lalu belok ke ibujari. Reflek
positif telapak kaki akan tertarik ke dalam.

Hasil: telapak kaki kanan reflek (-), telapak kaki kiri reflek (+)

7. Refleks Kutaneus
a) Gluteal
 Meminta pasien melakukan posisi berbaring miring dan buka
celana seperlunya
 Ransang ringan bagian perineal dengan benda berujung kapas
 Reflek positif spingter ani berkontraksi

Tidak terkaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran

b) Abdominal
 Minta klien berdiri/berbaring
 Tekan kulit abdomen dengan benda berujung kapas dari lateal ke
medial, kaji gerakkan reflek otot abdominal
 Ulangi pada ke-4 kuadran (atas ki.ka dan bawah

ki.ka) Hasil: reflek otot abdominal (+)

c) Kremasterik/pada pria
 Tekan bagian paha atas dalam menggunakkan benda berujung kapas
 Normalnya skrotum akan naik/meningkat pada daerah yangdiransang

c. Kekuatan otot:
 Kekuatan Otot:

Ki Ka
5555 │2222
5555 │2222

D. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Interpretasi

Hemoglobin 14,3 g/dl 14,0-16,0 g/dl Normal
Hematokrit 43,8 % 40-48 % Normal
Leukosit 8,98 10^3/µl 5,00-10,00 10^3/µl Normal
Trombosit 264 10^3/µl 150-400 10^3/µl Normal
Eritrosit 4,93 10^6/µl 4,60-6,20 10^6/µl Normal
MCV 88,8 fL 82,0-92,0 fL Normal
MCH 27,3 pg 27,0-31,0 pg Normal
SGOT 23 U/L < 45 U/L Normal
SGPT 18 U/L < 41 U/L Normal
Ureum 32 mg/dL 19-44 mg-dL Normal
Kreatinin 0,9 mg/dL 0,6-1,3 mg/dL Normal
Natrium 141 mEq/L 135-150 mEq/L Normal
Kalium 3,7 mEq/L 3,6-5,5 mEq/L Normal
Klorida 107 mEq/L 94-111 mEq/L Normal
Hasil CT Scan: infark serebral

E. Penatalaksanaan/Terapi

1. CPG 1X75 mg
2. Aspilet 1x80 mg
3. Amlodipine 1x10 mg
4. Atorvastatin
5. Citicolin 2x500 mg
F. Analisa Data

Data (S/O) Masalah Keperawatan Etiologi

DS: Perfusi jaringan serebral Infark pada jaringan serebral
tidak efektif
1. Keluarga klien
mengatakan di rumah
jatuh saat di kamar
mandi karena tiba- tiba
kaki pasien mengalami
kelemahan.
2. Keluarga mengatakan
pasien bicara cadel dan
tidak jelas, mulut
pasien tampak miring.
3. Klien mengatakan
kepala terasa sakit
dan pusing.

DO:
1. Klien tampak
kesadaran
composmentis
E4M6V5
2. Klien tampak bicara
pelo, tubuh bagian
kanan mengalami
kelemahan.
3. TD: 150/78 mmHg
N: 66 x/mnt
4. Klien mengalami
gangguan pada
nervus
N. V, VII, IX, X, X1,
danXII.
5. Klien mengalami
gangguan reflek:
Reflek bisep (-) pada
tangan kiri, reflek
trisep (-) pada tangan
kiri, reflek patella (-)
pada tungkai bawah,
reflek babinsky (-)
plantar kiri.
6. Hasil CT Scan:
Infark serebral
 DS: Gangguan mobilitas fisik Hemiparise
1. Keluarga mengatakan
mengalami kelemahan
pada kedua ekstremitas
bagian kanan
DO:

1. Klien Klien tampak

beedrest, beraktivitas
di tempat tidur
dibantu keluarga
2. Klien tampak tubuh
bagian kanan
mengalami
kelemahan, kaki dan
tangan bagian kanan
tidak bisa
digerakkan
3. Kekuatan otot:
Ki Ka
5555 │2222
5555 │2222
DS: Gangguan komunikasi Penurunan sirkulasi seerebral
verbal
1. Keluarga mengatakan
klien bicara tidak
jelas dan cadel

DO:

1. Klien tampak bicara

tidak jelas
2. Klien mengalami
gangguan pada
saraf
N. V, VII
3. CT Scan
infrak serebral

Diagnosa Keperawatan:
A. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d Infark pada jaringan serebral
B. Gangguan mobilitas fisik b.d hemiparise
C. Gangguan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi serebral
D. Perencanaan

Perencanaan Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan/KH Intervensi Rasional (singkat, jelas)
1 Perfusi jaringan serebral Setelah dilakukan Observasi :
tidak efekti b.d Infark tindakan keperawatan 1) Monitor frekuensi dan irama
pada jaringan serebral selama 3x24 jam jantung
diharapkan masalah dapat 2) Monitor peningkatan tekanan
teratasi dengan kriteria darah
hasil : 3) Monitor penurunan
frekuensi jantung
1. GCS dalam nilai normal Terapeutik :
2. Tekanan intrakranial 1) Berikan posisi semi fowler
normal 2) Minimalkan stimulus dengan
3. TTV normal menyediakan lingkungan yang
tenang
Edukasi :
1) Anjurkan mempertahankan
posisi semi fowler
2) Anjurkan beraktifitas fisik
sesuai toleransi
2 Gangguan mobilitas fisik
b.d hemiparise
Setelah dilakukan Observasi
perawatan 3x24 jam, 1) Identifikasi toleransi fisik
diharapkan klien melakukan ambulasi
menunjukkan 2) Monitir kondisi umum melakukan
peningkatan dalam ambulasi
mobilitas dengan kriteria
hasil : Terapeutik
1) Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan
1. Menunjukkan alat bantu
penggunaan alat 2) Fasilitasi mobilisasi fisik
bantu secara benar 3) Libatkan keluarga untuk
dengan membantu klien
pengawasan.
2. Meminta bantuan Edukasi
untuk beraktivitas 1) Ajarkan melakukan ambulasi dini
mobilisasi jika 2) Anjurkan ambulasi sederhana
diperlukan.
3. Menyangga BAB
4. Menggunakan
kursi roda secara
efektif

3 Gangguan komunikasi Setelah dilakukan asuhan 1. Lakukan komunikasi dengan

verbal b.d penurunan keperawatan selama wajar, bahasa jelas,
3x24 jam diharapkan sederhana dan bila perlu
sirkulasi serebral klien dapat diulang
berkomunikasi dengan 2. Dengarkan dengan tekun jika
baik, dengan kriteria pasien mulai berbicara
hasil: 3. Berdiri di dalam lapang pandang
1. Klien dapat pasien pada saat bicara
mengekspresikan 4. Latih otot bicara secara optimal
perasaan 5. Libatkan keluarga dalam melatih
komunikasi verbal pada pasien
2. Memahami maksud 6. Kolaborasi dengan ahli
dan pembicaraan terapi wicara
orang lain
3. Pembicaraan pasien
dapat dipahami
E. Catatan Keperawatan

Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan (Responnya) Paraf

24/3/2022 Perfusi jaringan serebral tidak Observasi :

efekti b.d Infark pada jaringan 1) Memonitor frekuensi dan irama jantung
serebral 2) Memonitor peningkatan tekanan darah
3) Memonitor penurunan frekuensi jantung
Terapeutik :
1) Memberikan posisi semi fowler
2) Meminimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang
tenang
Edukasi :
1) Menganjurkan mempertahankan posisi semi fowler
2) Menganjurkan beraktifitas fisik sesuai toleransi

24/3/2022 Gangguan mobilitas fisik b.d Observasi

hemiparise 1) Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
2) Memonitor kondisi umum melakukan ambulasi

Terapeutik
1) Memfasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
2) Memfasilitasi mobilisasi fisik
3) Libatkan keluarga untuk membantu klien

Edukasi
1) Mengajarkan melakukan ambulasi dini
2) Menganjurkan ambulasi sederhana

24/3/2022 Gangguan komunikasi verbal 1. Melaakukan komunikasi dengan wajar, bahasa jelas,
b.d penurunan sirkulasi sederhanadan bila perlu diulang
serebral 2. Mendengarkan dengan tekun jika pasien mulai berbicara
3. Berdiri di dalam lapang pandang pasien pada saat bicara
4. Melatih otot bicara secara optimal
5. Melibatkan keluarga dalam melatih komunikasi verbal pada
pasien
6. Kolaborasi dengan ahli terapi wicara
F. Evaluasi = SOAP

Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
DS:
24/3/2022 Perfusi jaringan Observasi :
1) Memonitor frekuensi dan irama jantung 1. Keluarga klien mengatakan di rumah
serebral tidak
jatuh saat di kamar mandi karena tiba-
efekti b.d Infark 2) Memonitor peningkatan tekanan darah
tiba kaki pasien mengalami
pada jaringan 3) Memonitor penurunan frekuensi jantung kelemahan.
serebral Terapeutik : 2. Keluarga mengatakan pasien bicara
1) Memberikan posisi semi fowler cadel dan tidak jelas, mulut pasien
2) Meminimalkan stimulus dengan tampak miring.
menyediakan lingkungan yang tenang 3. Klien mengatakan kepala terasa sakit
Edukasi : dan pusing.
1) Menganjurkan mempertahankan posisi
semi fowler DO:
2) Menganjurkan beraktifitas fisik
1. Klien tampak kesadaran
sesuai toleransi
composmentis E4M6V5
2. Klien tampak bicara pelo, tubuh bagian
kanan mengalami kelemahan.
3. TD: 150/78 mmHg
N: 66 x/mnt
4. Klien mengalami gangguan pada
nervus N. V, VII, IX, X, X1, dan
XII.
5. Klien mengalami gangguan reflek:
Reflek bisep (-) pada tangan kiri, reflek
trisep (-) pada tangan kiri, reflek patella
(-) pada tungkai bawah,reflek babinsky
(-) plantar kiri.
6. Hasil CT Scan: Infark serebral

A: masalah belum teratasi

 P: intervensi dilanjutkan, mempertahankan
posisi semifowler, pemberian kolaborasi terapi

24/3/2022 Gangguan Observasi S:

mobilitas fisik b.d 1) Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan
1. Keluarga mengatakan mengalami
hemiparise ambulasi
kelemahan pada kedua
2) Memonitor kondisi umum melakukan ambulasi ekstremitas bagian kanan
Terapeutik
1) Memfasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat O:
bantu
2) Memfasilitasi mobilisasi fisik 1. Klien Klien tampak beedrest,
3) Libatkan keluarga untuk membantu klien beraktivitas di tempat tidur
dibantu keluarga
Edukasi 2. Klien tampak tubuh bagian kanan
1) Mengajarkan melakukan ambulasi dini mengalami kelemahan, kaki dan
2) Menganjurkan ambulasi sederhana tangan bagian kanan tidak bisa
digerakkan
3. Kekuatan otot:
Ki Ka
5555 │2222
5555 │2222

A: Masalah teratasi sebagianP:

intervensi dilanjutkan,

24/3/2022 Gangguan 1. Melaakukan komunikasi dengan wajar, S:

komunikasi verbal bahasa jelas, sederhana dan bila perlu
b.d penurunan 1. Keluarga mengatakan klien bicaratidak
diulang
sirkulasi serebral 2. Mendengarkan dengan tekun jika pasien jelas dan cadel
mulai berbicara
3. Berdiri di dalam lapang pandang pasien pada
saat bicara
O:
4. Melatih otot bicara secara optimal
5. Melibatkan keluarga dalam melatih 1. Klien tampak bicara tidak jelas
komunikasi verbal pada pasien 2. Klien mengalami gangguan pada
6. Kolaborasi dengan ahli terapi wicara
saraf N. V, VII
3. CT Scan infrak serebral

A: masalah teratsi sebagian

P: intervensi dilanjutkan