Kasus 2 CHF

Seorang wanita usia 60 tahun dirawat dengan Diagnosa medis: CHF, old MCI. Pasien diantar
oleh anaknya ke UGD. mengeluh sesak nafas dan kaki bengkak. Klien mengatakan memliki
riwayat penyakit jantung sudah sekitar 4-5 tahun. Klien memiliki riwayat asthma.klien
mengatakan lemas biarpun tidak melakukan aktivitas apapun

1. Pengkajian fisik dan pengkajian umum

 Pernapasan : dinding dada simetris, SpO2 98%, RR 25x/menit, klien terpasang
nasal kanul
 Kardiovaskuler : TD: 132/72mmHg, N: 82x/menit, S: 36,50 C, CRT <3 detik,
akral teraba hangat, skala nyeri dada 7
Pengkajian nyeri:
P: menanyakan kepada klien penyebab nyeri nya
Q: menanyakan kepada klien bagaimana kualitas nyeri nya? Apakah seperti
tertusuk-tusuk, seperti tertekan benda berat, atau seperti diremas
R: menanyakan kepada klien nyeri dirasakna dibagian mana?
S: menanyakan kepada klien berapa skala nyeri yang dirasakan?
T: menanyakan kepada klien berapa lama nyeri driasakan?
 Gastrointestinal : klien tidak terpasang NGT, bising usus 14x/m
 Neurologi : kesadaran: composmentis, pupil 2/2, reflek cahaya +/+, GCS : E4 M6
V5,
 Genitourinary : klien terpasang DC, urine berwarna kuning keruh, berbau khas,
urine keluar 450cc (13.00)
 Endokrin : klien memiliki riwayat DM ± 10 tahun yang lalu, terdapat ulkus
ditelapak kaki dan jari-jari kaki, luas luka ± 5cm, kedalaman luka ± 3cm
 Muskuloskletal : tidak ada fraktur dan dislokasi. Terdapat edema di kaki kanan
dan kaki kiri
 Integumen : kulit klien lembab, kulit putih, turgor kulit elastis, ekstremitas teraba
hangat
 Nutrisi : klien mendapat bubur DM
 Cairan : cairan masuk : infus RL 500 cc, klisma 1x300ml
 Psikososial : klien mengatakan khawatir dan cemas dengan penyakitnya, klien
dapat bersosialisasi dengan baik dengan keluarga dan juga perawat, klien juga
merespon dengan baik, klien beragama islam
 Spiritual : sejak dirawat klien mengatakan tidak pernah sholat, namun, klien
mengatakan berdoa dalam hati meminta kesembuhan untuk penyakitnya.
 Hasil lab diagnostic : (13 april 2019)

Hematologi

Darah rutin
 Hb : 8,7 g/dL (12,5 – 16,0)

Leukosit : 10,53 10^3/ul (4,00 – 10,50)

Hematocrit : 27 % (37,0 – 47,0)

Trombosit : 685 10^3/ul (182 - 369)

Elektrolit

Na : 146 mEq/l (135 - 147)

K : 4,0 mEq/l (3,5 – 5,0)

Cl : 109 mEq/l (96 - 108)

Glukosa sewaktu : 103 mg/dl (70 - 200)

 Hasil RO: Cardiomegali dan lung odem

 Program terapi

RL 500cc, Lasix 2x2amp

Ranitidine 2x50mg, Ondancentron 3x4mg

Spironolactone 1x25 mg, Nitrokaf 2x2.5 mg

CPG 1x1, Simar C 1x1, Sucralfat 3x4, Alprazolam 1x0,1, Digoxin 1x1

2. PENGKAJIAN
a. Biodata
Nama: Ny. N
Usia : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama: Islam
Status: Menikah
Pekerjaan: Ibu rumah tangga
Alamat: Jakarta Pusat
Diagnose medis: CHF, old MCI
b. Riwayat Keperawatan:
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengeluh nyeri. Klien mengatakan lemas biarpun tidak beraktivitas.
Klien mengeluh sesak napas dan kaki bengkak.
 2) Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengakatan memiliki riwayat penyakit jantung sudah sekitar 4-5 tahun
dan memiliki riwayat asthma. Klien juga memiliki riwayat DM kurang lebih
10 tahun lalu, terdapat ulkus ditelapak kaki dan jari-jari kaki, luas luka kurang
lebih 5cm dan kedalamannya kurang lebih 3cm.

c. Pola Fungsional
1) Kebutuhan Oksigenasi
Dinding dada simetris, SpO2 98%, RR 25x/menit, klien terpasang nasal kanul
2) Kebutuhan Nutrisi
Klien mendapat bubur DM, cairan masuk : infus RL 500 cc, klisma 1x300ml
3) Kebutuhan Aktivitas
Klien mengatakn sulit untuk beraktivitas karena nyeri yang dirasakan sangat
menganggu
4) Psikososial
Klien mengatakan khawatir dan cemas dengan penyakitnya, klien dapat
bersosialisasi dengan baik dengan keluarga dan juga perawat, klien juga
merespon dengan baik, klien beragama islam
5) Spiritual
Sejak dirawat klien mengatakan tidak pernah sholat, namun, klien mengatakan
berdoa dalam hati meminta kesembuhan untuk penyakitnya
d. Pemeriksaan Fisik
1) Kesan umum
Klien tampak meringis menahan sakit
2) Tingkat Kesadaran
Kesadaran: composmentis, pupil 2/2, reflek cahaya +/+, GCS : E4 M6 V5
3) TTV
TD: 132/72mmHg
RR: 24x/menit
N: 82x/menit
S: 36,50
4) Jantung
CRT <3 detik, akral teraba hangat, skala nyeri dada 7
5) Dada
 Dinding dada simetris
6) Abdomen
Klien tidak terpasang NGT, bising usus 14x/menit
7) Genitalia
Klien terpasang DC, urine berwarna kuning keruh, berbau khas, urine keluar
450cc (13.00)
8) Ekstermitas
Kulit klien lembab, kulit putih, turgor kulit elastis, ekstremitas teraba hangat.
Tidak ada fraktur dan dislokasi. Terdapat edema di kaki kanan dan kaki kiri.

e. Pemeriksaan Penunjang

Hematologi

Darah rutin

Hb : 8,7 g/dL (12,5 – 16,0)

Leukosit : 10,53 10^3/ul (4,00 – 10,50)

Hematocrit : 27 % (37,0 – 47,0)

Trombosit : 685 10^3/ul (182 - 369)

Elektrolit

Na : 146 mEq/l (135 - 147)

K : 4,0 mEq/l (3,5 – 5,0)

Cl : 109 mEq/l (96 - 108)

Glukosa sewaktu : 103 mg/dl (70 - 200)

f. Program Terapi
 RL 500cc, Lasix 2x2amp
 Ranitidine 2x50mg, Ondancentron 3x4mg
 Spironolactone 1x25 mg, Nitrokaf 2x2.5 mg
 CPG 1x1, Simar C 1x1, Sucralfat 3x4, Alprazolam 1x0,1, Digoxin 1x1
Analisa Data

No Data Fokus Etiologi Masalah

Keperawatan
1. DS: penurunan suplai Nyeri akut
klien mengatakan mengeluh nyeri oksigen ke miokard
DO:
 skala nyeri 7
 TD: 132/72mmHg
RR: 24x/menit
N: 82x/menit
S: 36,50
 CRT <3 detik
2. DS: Perubahan afterload Penurunan curah
 klien mengeluh nyeri jantung
 Klien mengatakan memliki
riwayat penyakit jantung
sudah sekitar 4-5 tahun.
 klien mengatakan kaki
bengkak
 klien mengatakan lemah
walaupun tidak beraktivitas
DO:
 TD: 132/72mmHg
RR: 24x/menit
N: 82x/menit
S: 36,50
 CRT <3 detik
 Terdapat edema di kaki
3. DS: Gangguan mekanisme Hipervolemia
klien mengatakan kaki regulasi
bengkak
 DO:
 Terdapat edema di
kaki kanan dan kaki
kiri.
 Hasil RO: lung odem
 Hb : 8,7 g/dL (12,5 –
16,0)
 Hematocrit : 27%
(37,0 – 47,0)
 urine keluar 450cc
(13.00)
4. DS: Ketidakseimbangan Intoleransi aktivitas
 klien mengatakan lemah antara suplai dan
walaupun tidak beraktivitas kebutuhan oksigen
 klien mengatakan sesak

DO:
 TD: 132/72mmHg
RR: 24x/menit
N: 82x/menit
S: 36,50
 Hb : 8,7 g/dL (12,5 – 16,0)
 Hematocrit : 27% (37,0 – 47,0)

5. DS: - Perfusi jaringan perifer Gangguan integritas

DO: kulit
 terdapat ulkus ditelapak kaki dan
jari-jari kaki,
 luas luka ± 5cm dan kedalaman
luka ± 3cm
 TD: 132/72mmHg
RR: 24x/menit
N: 82x/menit
 S: 36,50
CRT <3detik
 Hb : 8,7 g/dL (12,5 – 16,0)
6. DS: Kondisi penyakit kronis Distress spiritual
 sejak dirawat klien
mengatakan tidak
pernah sholat, namun,
klien mengatakan
berdoa dalam hati
meminta kesembuhan
untuk penyakitnya.
DO:
 klien tampak tidak
mampu beribadah
7. DS: penyakit yang diderita Ansietas
Klien mengatakan
khawatir dan cemas
dengan penyakitnya
DO:
 TD: 132/72mmHg
RR: 24x/menit
N: 82x/menit
S: 36,50

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dngan penurunan suplai oksigen ke miokard
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload
3. Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
5. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perfusi jaringan perifer
6. Distress spiritual berhubungan dengan Kondisi penyakit kronis
7. Ansietas berhubungan dengan penyakit yang diderita
RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KRITERIA HASIL INTERVENSI

1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Observasi
dngan penurunan suplai keperawatan selama 2x24 1. identifikasi lokasi,
oksigen ke miokard jam klien tidsk merasa nyeri karakteristik,
dengan kriteria hasil : durasi, frekuensi,
1. skala nyeri kualitas, intensitas
berkurang nyeri
2. mampu mengontrol 2. identifikasi skala
nyeri nyeri
3. identifikasi faktor
yang memperberat
dan memperingan
nyeri
edukasi
4. jelaskan
penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
5. jelaskan strategi
meredakan nyeri
6. ajarkan teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
nyeri
kolaboras
7. kolaborasi
pemberian
analgetik
2. Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 3x24 1. Monitor tekanan
berhubungan dengan
jam resiko terhadap darah
perubahan afterload penurunan curah jantung 2. Monitor intake dan
dapat diatasi dengan kriteria output jaringan
hasil :
 1. TTV dalam batas 3. Monitor saurasi
normal oksigen
2. Melakukan aktivitas 4. Monitor keluhan
tanpa dispnea dan nyeri dada
nyeri (intensitas, lpkasi,
3. Tidak ada sianosis radiasi, durasi,
Tidak ada edema presivitasi yang
mengurangi nyeri )
5. Periksa tekanan
darah dan
frekuensi nadi
sebelum dan
sesudah aktifitas
6. Periksa tekanan
darah dan
frekuensi nadi
sebelum pemberian
obat
Teraupetik
7. Berikan oksigen
untuk
mempertahankan
saturasi oksigen
>94%

3. Hipervolemia Setelah dilakukan tindakan Observasi

keperawatan selama 3x24 1. Periksa tanda dan
berhubungan dengan
jam diharapkan gejala
gangguan mekanisme hipervolemia dapat teratasi Hipervolemia (mis.
dengan kriteria hasil : Ortopnea, dyspnea,
regulasi
1. Terbebas dari edema, Edema, JVP/CVP
efusi meningkat, refleks
2. Bunyi nafas bersih, hepatojugular
tidak ada dypsneu / positif, suara napas
ortopneu tambahan).
3. Terbebas dari 2. Identifikasi
distensi vena penyebab
jugularis Hipervolemia
Tanda-tanda vital dalam 3. Monitor status
batas normal hemodinamik (mis,
Frekuensi jantung,
tekanan darah,
MAP, CVP, PAP,
PCWP, CO, CI),
jika tersedia.
4. Monitor Intake dan
Output cairan
5. Monitor tanda
hemokonsentrasi
(mis. Kadar
natrium, BUN,
hematocrit, berat
jenis urine).
6. Monitor tanda
peningkatan
tekanan onkotik
plasma (mis. Kadar
protein dan
albumin
meningkat)
7. Monitor kecepatan
infus secara ketat.
8. Monitor efek
samping Diuretik
(mis. Hipotensi
ortotastik,
hipovolemia
hipokalemia,
Hiponatremia).
Terapeutik :
9. Timbang berat
badan setiap hari
pada waktu yang
sama.
10. Batasi asupan
cairan dan garam
11. Tinggikan kepala
tempat tidur 30-
40°
Edukasi :
12. Anjurkan melapor
jika haluaran urine
<0,5 mL/kg/jam
dalam 6 jam 2.
13. Anjurkan melapor
jika BB bertambah
> 1 kg dalam
sehari.
14. Ajarkan cara
mengukur dan
mencatat asupan
dan haluaran
cairan.
15. Ajarkan cara
 membatasi cairan
Kolaborasi :
16. Kolaborasi
pemberian diuretic
17. Kolaborasi
penggantian
kehilangan kalium
akibat diuretik
Kolaborasi
18. pemberian
continuous renal
replacement
therapy (CRRT),
jika perlu.
4. Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
Ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan
oksigen

5. Gangguan integritas kulit

berhubungan dengan
perfusi jaringan perifer

6. Distress spiritual Setelah dilakukan tindakan 3. identifikasi

berhubungan dengan keperawtan selama 1x24 pandangan tentang
kondisi penyakit kronis jam klien dapat memenuhi hubungan antara
kebutuhan spiritualnya spiritual dan
dengan kritesia hasil : kesehatan
1. Klien mulai 4. identifikasi
menerima harapan dan kekuatan
kondisinya pasien
2. Klien mulai 5. berikan
menjalankan kesempatan
ibadahnya mengekspresikan
kembali perasaan tentang
 penyakit dan
kematian
6. sediakan privasi
dan waktu tenang
untuk aktivitas
spiritual
7. Ansietas berhubungan
dengan penyakit yang
diderita