ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN DM GANGREN

Tgl/Jam MRS Ruang No. Register Dx. Medis Tgl/Jam Pengkajian A. IDENTITAS KLIEN Identitas orang tua Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku/Bangsa Bahasa Pendidikan Pekerjaan Status Alamat :: Ny S : 54 th :P : Islam

: 12-12-2012 : Adenium (RIW) : 35-07-16 : DM Ulcus Pedis : 26 Desember Jam 08.00 WIB

: Jawa/Indonesia : Jawa/Madura :-

: Menikah : Jln Hos Cokroaminoto-Kaliwates

B. KELUHAN UTAMA Nyeri pada kaki kiri

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pada saat pengkajian klien mengatakan menderita DM sejak 1 tahun yang lalu, namun beberapa hari yang lalu tiba-tiba pada kaki kiri timbul ruam merah, kemudian klien kesulitan untuk berjalan, kemudian klien dibawa ke puskesmas, namun oleh puskesmas dirujuk pasien ke RSD. Dr. Soebandi Jember dan akhirnya MRS tgl (Adenium) -12-2012 di RIW

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU Klien mengatakan menderita Dm sejak Agustus 2011

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki sakit seperti klien ( DM ) Genogram
X X

Keterangan : : Perempuan : Laki-laki X : Meninggal F. Keadaan Lingkungan yang mempengaruhi Timbulnya Penyakit Kondisi lingkungan tidak mendukung terjadinya sakit pada klien : Serumah : Klien dengan umur

G. POLA FUNGSI KESEHATAN 1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan Klien mengatakan jika sakit dibawa ke pukesmas, klien mempersepsikan sakitnya parah, karena dengan sakit saat ini klien tidak mampu beraktifitas sehari - hari

2. Pola nutrisi dan metabolism Keterangan Frekuensi Jenis Porsi Total Konsumsi Keluhan Sebelum sakit 3 x/hr Nasi, lauk pauk, sayur 1 porsi 1500-2000kkal _ Saat sakit 2 x/hr BK, lauk Sayur 3-5 sendok 1000kkal Mual, anoreksia pauk, Susu,

3. Pola eleminasi Uri Keterangan Frekuensi Pancaran Jumlah Bau Warna Jumlah Sebelum sakit 6-8x/hr kuat 200cc/BAK Amoniak Kuning Pucat 1500cc/hari Saat sakit 3-4x/hr Lemah 200cc/BAK Amoniak Kuning Pucat 800cc/hari

Alvi Keterangan Frekuensi Konsistensi Bau Sebelum sakit 1x/hr Lunak Khas Saat sakit 1x/hr Lunak Khas

Warna

Coklat kekuningan

Coklat kekuningan

4. Pola aktifitas dan kebersihan diri Keterangan Mobilitas Rutin Waktu Senggang Mandi Berpakaian Berhias Toileting Makan Minum Yingkat Ketergantungan Sebelum sakit Memasak, rumah dll Tidur Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri Saat sakit

Bersih-bersih Bed rest dan mobilisasi di tempat tidur Bed rest. Dibantu sebagian Dibantu sebagian Dibantu sebagian Dibantu sebagian Dibantu sebagian Dibantu sebagian

5. Pola istirahat-tidur Keterangan Jumlah jam tidur siang Jumlah jam tidur malam Pengantar tidur Gangguan tidur Sebelum sakit 2-3 jam 6-7 jam Tidak ada Tidak ada Saat sakit 1-2 jam 3-5 jam Tidak ada Sering terbangun karena bising pasien lain

6. Pola kognitif dan persepsi sensori Klien mampu mengidentifikasi bau Klien mampu mengidentifikasi tes raba Pandangan klien sedikit kabur Klien mampu berbicara dengan baik Klien mampu mengikuti perintah perawat

7. Pola konsep diri Klien ingin segera sembuh dan beraktifitas lagi 8. Pola hubungan-peran Klien sangat dekat dengan suaminya 9. Pola fungsi seksualitas Klien berjenis kelamin perempuan, klien telah menikah dan memiliki 3 orang anak serta 3 orang cucu 10. Pola mekanisme koping Bila klien memiliki masalah dibicarakan dengan suaminya 11. Pola nilai dan kepercayaan Klien beragama ISLAM H. STATUS MENTAL (PSIKOLOGIS) Klien tidak mengalami gangguan mental, kondisi psikologis klien baik I. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status kesehatan umum Keadaan / penampilan umum : Lemah Kesadaran BB Sebelum sakit BB saat ini BB ideal Perkembangan BB Keterangan Tanda-tanda vital Suhu : 37 C 2. Kepala
a. Kepala

: CM : 70 : 65 ::

GCS TB

: 4-5-6 :

N : 120 x/m

RR : 40 x/menit

TD : 130/80mmhg

: rambut klien berwarna putih, distribusi rata, bersih ada

ketombe

b. Wajah c. Mata d. Hidung e. Telinga f. Mulut

: wajah bersih, tidak ada lesi : konjungtiva anemis, sekresi (-), pandangan sedikit kabur : sekresi (-), hidung bersih : simetris, sekresi (-), bersih, pendengaran baik : mulut basah, bibir simetris

3. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tyroid, Kaku kuduk (-) Tidak ada distensi vena jugularis 4. Thorax (dada) Keterangan Inspeksi Palpasi Paru-paru Simetris, retraksi (-) Jantung Ictus kordis tidak tampak

Perkusi Auskultasi

Tidak ada benjolan dan tidak Ictus cordis teraba pada ICS 5 ada lesi, serta tidak ada nyeri pada dada, VF sama, pergerakan dinding dada simetris Sonor Pekak Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, S1 S2 Tunggal Whezing -/-

5. Abdomen Keterangan Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Hasil Cembung Bising Usus (+) Frekuensi 8x/menit Tidak ada nyeri tekan Tympani

6. Tulang belakang

Tidak ada kelainan tulang belakang baik lordosis, kifosis maupun scoliosis 7. Ekstremitas Akral hangat, CRT < 2 detik, Ekstremitas bawah terasa kesemutan Terdapat lesi pada tungkai kiri Kekuatan otot

8. Genetalia dan Anus Belum terkaji 9. Pemeriksaan neurologis GCS 4-5-6 Kaku kuduk (-)

J. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Tgl 26-12-2012 GDA ; 267 mg/dl 18-12-2012 Hemoglobin 10, 9 (L=13,4-17,7 :P =11,4-15,1 gr/dl) LED 105/132 (L=0-15, P= 0-25 mm/jam) Lekosit 21,7 ( L= 4,3- 10,3, P = 4,3 11,3 x 10/L) Hematokrit 31,8 (L= 38-42%, P = 40-47%) Trombosit 369 (150-450 x 10/L) SGOT 40 (L = 10-35, P 10-31 U/L (37 C) SGPT 27 ( L = 9-43, P = 9-36 U/L (37 C) Albumin 3,8 (3,4-4,9 gr/dl) Natrium 126,1 (135-155 mmol/L) Kalium 4,29 (3,5-5,0 mmol/L) Chlorida 92,4 (90-110 mmol/L) Calsium 1,99 (2,15-2,57 mmol/L)

Magnesium 0,75 (L 0,73 1,06, P 0,77 1,03 mmol/L) Fosfor 1,02 (0,85-1,60 mmol/L) Kreatinin 1,7 (L = 0,5-1,3 , P=0,5 -1,1 mg/dl) BUN 29 (6-20 mg/dl) Urea 61 ( 10-50 mg/dl) Asam Urat 6,3 (L 3,4 7 , P : 2,0 5,7 mg/dl)

K. TERAPI 1. Oral : 2. Parenteral Tanggal 26-10-2012 Nama obat Ranitidin Ondansentro n Neurobion Infus NS 3. Lain-lain Jember, 26 12 2012 Dosis 3 x 50mg 3x 3x mg mg Keterangan IV IV IV IV

1500 cc/24 jam

Mohammad Usman E. NIM : 0811011032

ANALISA DATA Tgl/Jam 26/12 Pengelompokan Data Masalah Kemungkinan Penyebab Iskemik Jaringan

DS : klien mengatakan nyeri Nyeri pada kaki , terutama kaki kiri, nyeri terlokalisir, dengan skala nyeri 4 saat diam dan 6 ketika dibuat mobilisasi, nyeri seperti kesemutan. DO : Terdapat ulkus pedis sinistra Td : 130. N: 80x/m, s : 37 C, RR : 20x/m

DS : klien mengatakan semua Keterbatasan mobilitas Adanya luka gangren aktifitasnya dibantu oleh suami fisik dan anaknya DO : Kekuatan 5555,5555,555,555 KU : Lemah Nyeri pada kaki sebelah kiri otot

Ulkus

pada

pedis Kurangnya informasi sumber

sinistra DS : klien mengatakan tidak Kurangnya pengetahuan mengerti tentang penyakitnya DO : klien dan keluarga terlihat bingung ketika ditanya tentang sakit klien DS : adanya jaringan nekrosis, bau khas gangrene. DS : klien mengatakan makan Nutrisi 3-5 sendok per porsi makan DO : BB klien 65 Mual (+) Muntah (-) kurang Gangguan

integritas Adanya

gangrene

DO : Ulcus Pedis sinistra, jaringan

pada ekstremitas

dari Mual

kebutuhan tubuh

DAFTAR No. 1.

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

MASALAH

KOLABORATIF Paraf

BERDASARKAN URUTAN PRIORITAS Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan & Masalah Kolaboratif 26-12-2012 Nyeri yang berhubungan dengan iskemik jaringan sekunder terhadap ulcus pedis sinistra 2. 26-12-2012 Gangguan integritas jaringan yang berhubungan dengan adanya gangrene pada ekstremitas 3. 26-12-2012 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan mual 4. 26-12-2012 Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki

5.

26-12-2012 Kurang

pengetahuan

klien

dan

keluarga

yang

berhubungan dengan kurangnya sumber informasi

INTERVENSI KEPERAWATAN Tgl/Jam 26-12-12 Diagnosa Keperawatan Nyeri berhubungan iskemik sekunder Tujuan & KH yang Tujuan : Klien skala setelah Intervensi 1. 2. Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi Jelaskan pada pasien tentang sebabRasional 1. 2. Untuk mengetahui berapa berat nyeri Pemahaman nyeri pasien yang terjadi pasien untuk tentang akan dan diajak

dengan menunjukan jaringan penurunan terhadap nyeri

nyeri yang dialami pasien sebab timbulnya nyeri

yang dialami pasien penyebab mengurangi memudahkan

ulkus pedis sinistra

diberikan intervensi selama 2x 24 jam KH : Klien secara

4.

ketegangan pasien

bekerjasama dalam melakukan tindakan 3. Ciptakan lingkungan yang tenang Ajarkan teknik distraksi dan 3. 4. Rangasangan yang berlebihan dari Teknik distraksi dan relaksasi dapat lingkungan akan memperberat rasa nyeri relaksasi (nafas dalam)
5.

verbal mengungkapkan nyeri berkurang Klien

mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien senyaman 5. Posisi yang nyaman akan membantu

Atur

posisi

pasien

mampu melakukan metode pengurangan nyeri Pergerakan

mungkin sesuai keinginan pasien. 6. Kolaborasi dengan dokter untuk

memberikan kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin 6. Obat obat analgesik dapat

pemberian analgesik

membantu mengurangi nyeri pasien

klien bertambah luas -

Tidak

ada

keringat dingin, Tanda vital batas dalam

normal.(S: 36 37,50 C, N: 60 80 x /menit, T : 100 130 mmHg, RR : 18 Gangguan jaringan berhubungan ekstremitas 20 x /menit). integritas Tujuan :Klien yang menunjukkan dengan integritas kulit setelah 2. Rawat luka dengan baik dan benar : membersihkan luka secara aseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati KH : Pus dan 3. Kolaborasi dengan dokter untuk 1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan 1. Pengkajian yang tepat terhadap luka

dan proses penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya 2. merawat luka dengan teknik aseptik, yang iritatif akan nekrosis merusak dapat dapat menjaga kontaminasi luka dan larutan balutan 3. jaringan granulasi tyang timbul, sisa jaringan menghambat proses granulasi Insulin akan menurunkan kadar gula

adanya gangrene pada membaik

diberikan intervensi selama di Rumah Sakit

Jaringan nekrosis berkurang Adanya granulasi jaringan Bau khas gangrene Perubahan tubuh berhubungan mual berkurang nutrisi Tujuan : klien yang intake nutrisi yang dengan adekuat setelah diberikan intervensi selama 2x24 jam

pemberian insulin, pemeriksaan kultur pus pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik

darah, pemeriksaan kultur pus untuk mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat untuk kadar gula pengobatan, darahuntuk pemeriksaan

mengetahui perkembangan penyakit

1. Observasi penyebab mual klien 2. Anjurkan klien untuk makan sedikit sedikit tapi sering 3. Berikan makanan tambahan berupa susu 4. Berikan obat anti emetic

1. Untuk mengetahui penyebab mual 2. Makan sedikit-sedikit akan mengurangi reflek mual 3. Makanan tambahan ditujukan untuk meningkatkan intake nutrisi klien 4. Obat anti emetic mengurangi reflek mual 5. Pengetahuan meningkatkan

kurang dari kebutuhan menunjukkan

KH Klien tidak mual Balance nutrisi excess 5. Berikan klien pengetahuan tentang pentingnya nutrisi bagi kesembuhan

efektifitas intervensi

Keterbatasan mobilitas Tujuan fisik berhubungan mampu

BU (+) : Klien mampu sesuai 6. Kaji dan identifikasi tingkat 6. Untuk mengetahui derajat kekuatan otot-otot kaki pasien 7. Pasien mengerti pentingnya aktivitas sehingga dapat kooperatif dalam tindakan keperawatan 8. Untuk melatih otot otot kaki sehingg berfungsi dengan baik 9. Keterbatasan cenderung mobilitas fisik kesulitan menjaga untuk ekstrimitas memenuhi

kekuatan otot pada kaki pasien 7. Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan 8. Anjurkan aktivitas untuk kadar gula darah dalam keadaan normal pasien

dengan rasa nyeri pada beraktivitas secara luka di kaki optimal dengan kemampuannya setelah intervensi 3x24 jam KH : Gerak klien bertambah luas Klien mampu melaksanakan aktivitas sesuai dengan kemampuan (duduk, berdiri, diberikan selama

menggerakkan/mengangkat bawah sesui kemampuan 9. Bantu pasien dalam kebutuhannya

membuat klien

dalam memnuhi kebutuhannya sehingga harus diberikan bantuan 10. Kerja sama dengan tim kesehatan lain: dokter ( pemberian analgesik ) dan tenaga fisioterapi 10. Analgesik melatih pasien dapat melakukan membantu aktivitas mengurangi rasa nyeri, fisioterapi untuk secara bertahap dan benar

berjalan) -

Nyeri klien Klien

berkurang mampu memenuhi kebutuhan sendiri dengan Kurangnya pengetahuan keluarga berhubungan kurangnya informasi kemampuan Tujuan : klien dan dan keluarga yang tentang sumber Setelah intervensi 2x 24 jam mengerti penyakit 2. Berikan pengetahuan / informasi mengenai penyakit, prognosis, dan pengobatan pada klien 3. Beri kesempatan pada klien dan keluarga untuk bertanya 4. Kaji ulang pemahaman klien dan keluarga tentang penyakit yang diderita diberikan selama
1. Kaji

secara

bertahap sesuai

tingkat

pengetahuan

yang

1. Untuk mengetahui pemahaman klien tentang sakit klien, serta untuk pemberian intervensi 2. Untuk menambah wawasan klien dan keluarga tentang apa yang diderita klien 3. Agar keluarga dank lien benar-benar memiliki pemahaman mengenai sakit klien 4. Untuk mengetahui sejauh mana klien dan keluarga memahami yang

dimiliki klien dan keluarga

dengan yang diderita klien.

diberikan

DOKUMENTASI KEPERAWATAN Tgl No DX 1 1 1 Tindakan TTD Cuci tangan Memakai hanscon Mengatur posisi klien Melakukan TTV ( TD : 130/80 mmhg, N : 80 x/m , RR : 20 x/m, s : 37 C) Kaji nyeri yang dialami klien ( nyeri pada kaki kiri, nyeri terasa seperti kesemutan , 4 2 1 4 3 3,4,5 skala nyeri 4 meningkat saat mobilisasi ) Kaji aktivitas yang mampu dilakukan klien Observasi ulkus pedis ( Hari perawatan ke 2 menggunakan modern dressing) Mengajarkan klien teknik distraksi nafas dalam Injeksi klien Menganjurkan klien untuk menggerakkan kakinya Menganjurkan klien untuk makan sedikitsedikit Memberikan HE kepada klien (mengenai penyakit, prognosis dan pengobatan, serta memberikan HE tentang pentingnya nutrisi dan aktivitas ) 1 1 2 4 Cuci tangan Memakai hanscoon Mengatur posisi klien Melakukan TTV ( TD : 120/80 mmhg, N : 84 x/m , RR : 20 x/m, s : 36,8 C) Observasi ulkus pedis ( hari perawatan ke 3, menggunakan modern dressing) Kaji nyeri yang dialami klien ( nyeri pada kaki kiri, nyeri terasa seperti kesemutan , 2 1 4 skala nyeri 5 meningkat saat mobilisasi ) Kaji aktivitas yang mampu dilakukan klien Mengajarkan klien teknik distraksi nafas dalam Injeksi klien Menganjurkan klien untuk menggerakkan kakinya

3 3,4,5

Menganjurkan klien untuk makan sedikitsedikit Memberikan HE kepada klien (mengenai penyakit, prognosis dan pengobatan, serta memberikan HE tentang pentingnya nutrisi dan aktivitas )

EVALUASI Masalah Kep/Kolaboratif TGL/ Jam Catatan Perkembangan Paraf

DX 1

26/12

S : klien mengatakan nyeri masih terasa dengan skala 4, nyeri terlokalisir, meningkat saat beraktivitas. O : TD : 130/80 mmhg, N : 80x/m, klien mampu mendemonstrasikan A : teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan distraksi nafas dalam, pergerakan kaki masih terbatas

DX 2

S :O : Ulcus pedis sinistra hari perawatan ke 2 A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi

DX 3

S : klien mengatakan masih mual O : klien makan 3-5 sendok, minum susu habis, kalori yang masuk 1000kkal/24 jam, kebutuhan kal 2400 kkal.klien mengerti tentang pentingnya nutrisi bagi kesembuhan klien. A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi

DX 4

S :O : aktivitas klien dibantu oleh keluarga, klien mengerti tentang pentingnya aktivitas, klien belum mampu beraktivitas secara optimal A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi

DX 5

S: klien dan keluarga mengatakan sedikit mengerti tentang penyakit yang diderita klien O: klien dan keluarga tidak bingung ketika ditanya penyakit klien, klien dan keluarga belum faham mengenai prognosis dan pengobatan

A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan

DX 1

S : klien mengatakan nyeri masih terasa dengan skala 5, nyeri terlokalisir, meningkat saat beraktivitas. O : TD : 120/80 mmhg, N : 80x/m, klien mampu mendemonstrasikan A : teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan distraksi nafas dalam, pergerakan kaki masih terbatas

DX 2

S :O : Ulcus pedis sinistra hari perawatan ke 3 A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi

DX 3

S : klien mengatakan masih mual O : klien makan 4-6 sendok, minum susu habis, kalori yang masuk 1100kkal/24 jam, kebutuhan kal 2400 kkal.klien mengerti tentang pentingnya nutrisi bagi kesembuhan klien, mual (+), BU (+) A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi

DX 4

S :O : aktivitas klien dibantu oleh keluarga, klien mengerti tentang pentingnya aktivitas, klien belum mampu beraktivitas secara optimal A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi

DX 5

S: klien dan keluarga mengatakan sedikit mengerti

tentang penyakit yang diderita klien O: klien dan keluarga tidak bingung ketika ditanya penyakit klien, klien dan keluarga faham mengenai prognosis dan pengobatan A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan