LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

GERONTIK PADA TN. M DENGAN KASUS

“REUMATHOID ATRITIS”
DI DS.TULANGAN SIDOARJO

OLEH:
NANDA SHOLIKHA PRATIWI
201903086

PRODI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA SEHAT PPNI
KABUPATEN MOJOKERTO
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN
TEORI LANSIA

  1.1 Pengertian Lanjut Usia (Lansia)

Usia lanjut adalah suatu proses alami yang tidak dapat dihindari (Azwar,
2006).
Menua  atau  menjadi  tua  adalah  suatu  keadaaan  yang  terjadi
didalam  kehidupan  manusia.  Proses  menua  merupakan  proses sepanjang
hidup, tidak hanya dimulai dari suatu waktu tertentu, tetapi dimulai  sejak 
permulaan  kehidupan.  Menjadi  tua  merupakan  proses alamiah,  yang 
berarti  seseorang  telah  melalui  tiga  tahap kehidupannya,  yaitu  anak, 
dewasa  dan  tua.  Tiga  tahap  ini  berbeda, baik  secara  biologis  maupun 
psikologis.  Memasuki  usia  tua  berarti mengalami  kemunduran,  misalnya 
kemunduran  fisik  yang  ditandai dengan  kulit  yang  mengendur,  rambut 
memutih,  gigi  mulai  ompong, pendengaran  kurang  jelas,  pengelihatan 
semakin  memburuk,  gerakan lambat dan figur tubuh yang tidak proporsional
(Nugroho, 2006).
Usia lanjut adalah sesuatu yang harus diterima sebagai suatu
kenyataan dan fenomena biologis. Kehidupan itu akan diakhiri dengan proses
penuaan yang berakhir dengan kematian (Hutapea, 2005).
Menua (menjadi tua) adalah suatu proses menghilangnya secara
perlahan lahan kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri atau mengganti
dan mempertahankan fungsi normalnya sehingga tidak dapat bertahan
terhadap infeksi dan memperbaiki kerusakan yang diderita (Constantinides
1994). Proses menua merupakan proses yang terus menerus (berlanjut) secara
alamiah dimulai sejak lahir dan umumnya dialami pada semua makhluk hidup
(Nugroho Wahyudi, 2000)
1. 2.   Batasan Lansia
a.     WHO (1999) menggolongkan lanjut usia berdasarkan usia kronologis/
biologis menjadi 4 kelompok yaitu :
1)        usia pertengahan (middle age) antara usia 45 sampai 59
2)        lanjut usia (elderly) berusia antara 60 dan 74 tahun
3)        lanjut usia tua (old) 75 – 90 tahun
4)        usia sangat tua (Very old) di atas 90 tahun.
b.       Sedangkan Nugroho (2000) menyimpulkan pembagian umur
berdasarkan
pendapat beberapa ahli, bahwa yang disebut lanjut usia adalah orang
yang telah berumur 65 tahun ke atas.
c.      Menurut Prof. Dr. Koesmanto Setyonegoro, lanjut usia dikelompokkan
menjadi:
1)     usia dewasa muda (elderly adulthood), atau 29 – 25 tahun,
2)      usia dewasa penuh (middle years) atau maturitas, 25 – 60 tahun
atau
65 tahun,
3)     lanjut usia (geriatric age) lebih dari 65 tahun atau 70 tahun yang
dibagi lagi dengan:
a)    70 – 75 tahun (young old), 75 – 80 tahun (old),
b)    lebih dari 80 (very old).

1. 3. Tipe-Tipe Lansia
Pada umumnya lansia lebih dapat beradaptasi tinggal di rumah sendiri
daripada tinggal bersama anaknya. Menurut Nugroho W ( 2000) adalah:
1. Tipe Arif Bijaksana
Yaitu tipe kaya pengalaman, menyesuaikan diri dengan perubahan
zaman, ramah, rendah hati, menjadi panutan.
2. Tipe Mandiri
Yaitu tipe bersifat selektif terhadap pekerjaan, mempunyai kegiatan.
3. Tipe Tidak Puas
 Yaitu tipe konflik lahir batin, menentang proses penuaan yang
menyebabkan hilangnya kecantikan, daya tarik jasmani, kehilangan
kekuasaan, jabatan, teman.
4. Tipe Pasrah
Yaitu lansia yang menerima dan menunggu nasib baik.
5. Tipe Bingung
Yaitu lansia yang kehilangan kepribadian, mengasingkan diri, minder,
pasif, dan kaget

1.4.      Teori Proses Menua

a.  Teori – teori biologi
1)  Teori genetik dan mutasi (somatic mutatie theory)
Menurut teori ini menua telah terprogram secara genetik untuk
spesies – spesies tertentu. Menua terjadi sebagai akibat dari perubahan
biokimia yang diprogram oleh molekul – molekul / DNA dan setiap sel
pada saatnya akan mengalami mutasi. Sebagai contoh yang khas adalah
mutasi dari sel – sel kelamin (terjadi penurunan kemampuan fungsional
sel)
2)   Pemakaian dan rusak
Kelebihan usaha dan stres menyebabkan sel – sel tubuh lelah (rusak)
3)  Reaksi dari kekebalan sendiri (auto immune theory)
Di dalam proses metabolisme tubuh, suatu saat diproduksi suatu
zat khusus. Ada jaringan tubuh tertentu yang tidaktahan terhadap zat
tersebut sehingga jaringan tubuh menjadi lemah dan sakit.
4)  Teori “immunology slow virus” (immunology slow virus theory)
Sistem imune menjadi efektif dengan bertambahnya usia dan
masuknya virus kedalam tubuh dapat menyebabkab kerusakan organ
tubuh.

5)  Teori stres

 Menua terjadi akibat hilangnya sel-sel yang biasa digunakan
tubuh. Regenerasi jaringan tidak dapat mempertahankan kestabilan
lingkungan internal, kelebihan usaha dan stres menyebabkan sel-sel
tubuh lelah terpakai.
6)  Teori radikal bebas
Radikal bebas dapat terbentuk dialam bebas, tidak stabilnya
radikal bebas (kelompok atom) mengakibatkan osksidasi oksigen
bahan-bahan organik seperti karbohidrat dan protein. Radikal bebas ini
dapat menyebabkan sel-sel tidak dapat regenerasi.
7)  Teori rantai silang
Sel-sel yang tua atau usang , reaksi kimianya menyebabkan
ikatan yang kuat, khususnya jaringan kolagen. Ikatan ini menyebabkan
kurangnya elastis, kekacauan dan hilangnya fungsi.
8)  Teori program
Kemampuan organisme untuk menetapkan jumlah sel yang membelah
setelah sel-sel tersebut mati.
b.  Teori kejiwaan sosial
1)   Aktivitas atau kegiatan (activity theory)
   Ketentuan akan meningkatnya pada penurunan jumlah kegiatan
secara langsung. Teori ini menyatakan bahwa usia lanjut yang sukses
adalah mereka yang aktif dan ikut banyak dalam kegiatan sosial.
   Ukuran optimum (pola hidup) dilanjutkan pada cara hidup dari
lanjut usia.
   Mempertahankan hubungan antara sistem sosial dan individu agar
tetap stabil dari usia pertengahan ke lanjut usia.
2)   Kepribadian berlanjut (continuity theory)
Dasar kepribadian atau tingkah laku tidak berubah pada lanjut usia.
Teori ini merupakan gabungan dari teori diatas. Pada teori ini
menyatakan bahwa perubahan yang terjadi pada seseorang yang lanjut
usia sangat dipengaruhi oleh tipe personality yang dimiliki.
3)  Teori pembebasan (disengagement theory)
Teori ini menyatakan bahwa dengan bertambahnya usia, seseorang
secara berangsur-angsur mulai melepaskan diri dari kehidupan
sosialnya. Keadaan ini mengakibatkan interaksi sosial lanjut usia
menurun, baik secara kualitas maupun kuantitas sehingga sering
terjaadi kehilangan ganda (triple loss).
 LAPORAN PENDAHULUAN
TEORI MASALAH

A. Definisi
Reumathoid Atritis merupakan penyakit inflamasi non bakterial yang bersifat
sistemik, progresif, cenderung kronik dan mengenai sendi serta jaringan ikat
sendi secara sistematis. (Chairuddin, 2003)
Sendi yang terlibat Frekuensi Keterlibatan (%)
Metacarpophalangeal (MCP) 85
Pergelangan Tangan 80
Proximal interphalangeal (PIP) 75
Lutut 75
Metatarsshophalangeal (MTP) 75
Pergelangan Kaki (tibiotalar + subtalar) 75
Bahu 60
Midfoot (tarsus) 60
Panggul (Hip) 50
Siku 50
Acromioclavikular 50
Vertebra servikal 40
Temporomandibular 30
Sternoclavikular 30

B. Etiologi
Penyebab utama kelainan ini tidak diketahui. Ada beberapa teori yang
dikemukakan mengenal penyebab reumathoid atritis, yaitu :
1. Infeksi Streptokokus hemolitikus dan Streptokokus non-hemolitikus
2. Endokrin
3. Autoimun
4. Metabolic
5. Faktor genetik serta faktor pemicu lingkungan
Pada saat ini, reumathoid atritis diduga disebabkan oleh faktor autoimun dan
infeksi. Autoimunini bereaksi terhadap kolagen tipe II, faktor injeksi mungkin
disebabkan oleh virus dan organisme mikroplasma atau group difterioid yang
menghasilkan antigen kolagen tipe II dari tulang rawan sendi penderita.
 Kelainan yang dapat terjadi pada suatu atritis rheumatoid yaitu:
1. Kelainan pada daerah artikuler
- Stadium I (stadium sinovitis)
- Stadium II ( stadium destruksi)
- Stadium III (stadium deformitas)
2. Kelainan pada jaringan ekstra-artikuler
Perubahan patologis yang dapat terjadi pada jaringan ekstra-artikuler
adalah:
- Otot : terjadi miopati
- Nodul subkutan
- Pembuluh darah perifer : terjadi proliferasi tunika intima, lesi pada
pembuluh darah arteriol dan venosa
- Kelenjar limfe : terjadi pembesaran limfe yang berasal dari aliran limfe
sendi, hiperplasi folikuler, peningkatan aktivitas system
retikuloendotelial dan proliferasi yang mengakibatkan splenomegali
- Saraf : terjadi nekrosis fokal, reaksi epiteloid serta infiltrasi leukosit
- Visera
C. Manifestasi Klinis
Gejala awal terjadi pada beberapa sendi sehingga disebut poli atritis
reumathoid. Persendian yang paling saling terkena adalah sendi tangan,
pergelangan tangan, sendi lutut, sendi siku, pergelangan kaki, sendi bahu, serat
sendi panggul dan biasanya bersifat bilateral/simetris. Tetapi kadang-kadang
hanya terjadi pada satu sendi disebut atritis reumathoid mono-artikular
(Chairuddin, 2003)
1. Stadium awal
Malaise, penurunan BB, rasa capek, sedikit demam dan anemis. Gejala
lokal yang berupa pembekakan, nyeri dan gangguan gerak pada sendi
matakarpofalangeal
Pemeriksaan fisik: tenosnofitas pada daerah ekstensor pergelangan tangan
dan fleksor jari-jari. Pada sendi besar (misalnya sendi lutut) gejala
peradangan lokal berupa pembengkakan nyeri serta tanda-tanda efusi sendi.
2. Stadium lanjut
Kerusakan sendi dan deformitas yang bersifat permanen, selanjutnya
timbul ketidakstabilan sendi akibat rupture ligament yang menyebabkan
deformitas rheumatoid yang khas berupa deviasi ulnar jari-jari, deviasi
radial/volar prgelangan tangan serta valgus lutu dan kaki.
Untuk menegakkan diagnosis dipakai kriteria diagnosis dan ACR tahun 1987
dimana untuk mendiagnosis AR diperlukan 4 dari 7 kriteria tersebut
Kriteria 1-4 tersebut harus minimal diderita selama 6 minggu

Krtieria Definisi
Kaku pagi hari Kekakuan pada pagi hari pada
persendian dan sekitarnya sekurang-
kurangnya selama 1 jam sebelum
perbaikan maksimal
Arthritis pada 3 daerah persendian Pembengkakan jaringan lunak atau
atau lebih persendian atau lebih efusi (bukan
pertumbuhan tulang) pada sekurang-
kurangnya pada 3 sandi secara
bersamaan yang diobservasi oleh
dokter
Arthritis pada persendian tangan Sekurang-kurangnya terjadi
pembengkakan suatu persendian
tangan seperti yang tertera diatas
Arthritis simetris Keterlibatan sendi yang sama (seperti
kriteria yang tertera 2 pada kedua sisi )
keterlibatan PIP, MCP, atau MTP
bilateral
Nodul reumathoid Nodul subkutan pada penonjolan
tulang atau permukaan ekstensor atau
daerah juksta artikuler yang
diobservasi oleh dokter
Faktor rematoid serum positif Terdapatnya titer abnormal faktor
reumatoid serum yang diperiksa

Perubahan gambaran radiologis
dengan cara yang memberikan hasil
positif kurang dari 5% kelompok
kontrol yang diperiksa. Pemeriksaan
hasilnya negatif tidak menyingkirkan
adanya AR
Perubahan gambaran radiologis yang
khas bagi arthritis reumatoidpada
pemeriksaan sinar x tangan posterior
atau pergelangan tangan yang harus
menunjukkan adnaya erosi atauu
dekalsifikasi tulang yang berlokasi
pada sendi atau daerah yang
berdekatan dengan sendi.

D. Penatalaksaan
1. Olah raga teratur dan istirahat yang cukup
2. Ketahuilah penyebab dan tanda gejala penyakit
3. Kompres panas dapat mengatasi kekakuan kompres dingin dapat
membantu meredakan nyeri
4. Pertahankan BB yang normal
5. Mengkonsumsi makanan yang bergizi lengkap dan seimbang
6. Hindari makanan yang banyak mengandung purin seperti bir dan
minuman beralkohol, ikan anchovy, sarden, herring, ragi, jerohan,
lacang-kacangan, ekstrak daging, jamur, bayam, asparagus, dan
kembangkol karena dapat menyebabkan penimbunan asam urat
dipersendian.
7. Mengkonsumsi makanan seperti tahu untuk pengganti daging,
memakan buah beri untuk menurunkan kadar asam urat dan
mengurangi inflamasi. Juga asam lemak tertentu seperti minyak ikan
salmon, minyak zaitun.
8. Banyak minum air untuk membantu menencerkan asam urat yang
terdapat dalam darah sehingga tidak bertimbun disendi.
E. Patofisiologi

Reaksi faktor RA
dengan antibody / factor Reaksi peradangan
Nyeri
metabolic infeksi
dengan kecenderungan virus

Kekakuan sendi Synovial menebal Kurangnya informasi

Hambatan mobilitas Pannus Defisiensi

Fisik pengetahuan ansietas
 Nodul Infiltrasi dalam os subcondria

Deformitas sendi Hambatan nutrisi pada kartilago

artikularis
Gangguan
body image
Kartilago nekrosis Kerusakan kartilago
dan tulang

Erosi Kartilago Tendon dan ligamen melemah

Adhesi pada permukaan

Sendi Mudah luksas Hilangnya
Dan subluksasi kekuatan
Ankilosis fibrosa otot

Resiko cidera
Kekuatan sendi Ankilosis Tulang

Keterbatasan gerak sendi

Deficit perawatan
diri

ASUHAN KEPERAWATAN
LANSIA INDIVIDU

1. IDENTITAS
Nama : Tn. M
Alamat : Ds. Tulangan, Sidoarjo
Jenis Kelamin :
( ) Laki-laki ( ) Perempuan
Umur :
( ) Middle Age ( ) Elderly ( ) Old ( ) Very old
Status :
 ( ) Menikah ( ) Tidak menikah ( ) Janda ( ) Duda
Agama :
() Islam ( ) Protestan ( ) Hindu ( ) Katolik ( ) Budha
Suku :
() Jawa ( ) Madura ( ) Lain-lain, sebutkan ......
Tingkat Pendidikan :
( ) Tidak tamat SD () Tamat SD ( ) SMP
( ) SMU ( ) PT ( ) Buta huruf
Sumber Pendapatan :
( ) Ada, jelaskan Pasien mendapatkan pendapatan dari bertani
( ) Tidak, …………………

Keluarga yang Dapat Dihubungi :

( ) Ada, keluarga yang dihubungi anak
( ) Tidak, …………..
Riwayat Pekerjaan : -

2. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan yang dirasakan saat ini :
( ) Nyeri dada ( ) Pusing ( ) Batuk
( ) Panas ( ) Sesak ( ) Gatal
( ) Diare ( ) Jantung berdebar
() Nyeri sendi ( ) Penglihatan kabur
Apa keluhan yang anda rasakan tiga bulan terakhir :
( ) Nyeri dada ( ) Pusing ( ) Batuk
( ) Panas ( ) Sesak ( ) Gatal
( ) Diare ( ) Jantung berdebar
() Nyeri sendi ( ) Penglihatan kabur
 Penyakit saat ini :
() Sesak nafas/PPOM () Nyeri Sendi/Rematik
( ) Diare ( ) Penyakit kulit ( ) Jantung
() Mata ( ) DM ( ) Hipertensi
Kejadian penyakit 3 bulan terakhir :
( ) Sesak nafas/PPOM ( ) Nyeri Sendi/Rematik
( ) Diare ( ) Penyakit kulit ( ) Jantung
( ) Mata ( ) DM ( ) Hipertensi

3. STATUS FISIOLOGIS
Bagaimana postur tulang belakang lansia :
( ) Tegap ( ) Kifosis ( ) Skoliosis ( ) Lordosis
Tanda-tanda vital dan status gizi :
(1) Suhu : 36,7 oC
(2) Tekanan Darah : 120/70 mmHg
(3) Nadi : 84 x/menit
(4) Respirasi : 25 x/menit
(5) BB sebelum sakit : 70kg, BB saat sakit : 68kg
(6) Tinggi badan : 160 cm

PENGKAJIAN HEAD TO TOE

1. Kepala :
Kebersihan : Bersih
Kerontokan rambut : Tidak
Keluhan : Tidak
Jika ya, jelaskan :-
2. Mata
Konjungtiva : Tidak Anemis
Sklera : Tidak
Strabismus : Tidak
Penglihatan : Tidak
 Peradangan : Tidak
Riwayat katarak : Tidak
Keluhan : Ya
Jika ya, jelaskan :-
Penggunaan kacamata : Tidak

3. Hidung
Bentuk : Simetris
Peradangan : Tidak
Penciuman : Tidak
Jika ya, jelaskan :-

4. Mulut dan tenggorokan

Kebersihan : Tidak
Mukosa : Kering
Peradangan/stomatitis : Tidak
Gigi geligi : Tidak
Radang gusi : Tidak
Kesulitan mengunyah : Tidak
Kesulitan menelan : Tidak
5. Telinga
Kebersihan : Tidak
Peradangan : Tidak
Pendengaran : Tidak
Jika terganggu, jelaskan :-
Keluhan lain : Tidak
Jika ya, jelaskan :-
6. Leher
Pembesaran kelenjar thyroid : Tidak
JVD : Tidak
Kaku kuduk : Tidak
7. Dada
Bentuk dada : Normal chest
Retraksi : Ya
Wheezing : Ya
Ronchi : Tidak
Suara jantung tambahan : Tidak
Ictus cordis : ICS (tidak ada)
8. Abdomen
Bentuk : Distend
Nyeri tekan : Tidak
Kembung : Tidak
Supel : Tidak
Bising usus : Ada
Frekwensi : 12 kali/menit
Massa : Tidak
9. Genetalia
Kebersihan : Tidak
Haemoroid : Tidak
Hernia : Tidak
10. Ekstremitas
Kekuatan otot :3 (skala 1 – 5 )
Kekuatan otot
1 : Lumpuh
2 : Ada kontraksi
3 : Melawan grafitasi dengan sokongan
4 : Melawan grafitasi tapi tidak ada tahanan
5 : Melawan grafitasi dengan tahanan sedikit
6 : Melawan grafitasi dengan kekuatan penuh
Postur tubuh : Kifosis
Rentang gerak : Terbatas
Deformitas : Tidak
 Tremor : Tidak
Edema kaki : Tidak
Penggunaan alat bantu : Tidak, Jenis : -

Refleks
Kanan Kiri
Biceps - -
Triceps - -
Knee - -
Achiles - -
Keterangan:
Refleks + : Normal
Refleks - : Menurun/meningkat
11. Integumen
Kebersihan : Baik
Warna : Tidak
Kelembaban : Kering
Gangguan pada kulit : Tidak, jelaskan ……

4. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Motivasi penghuni Puskesmas
( ) Kemampuan sendiri
() Terpaksa
Frekwensi kunjungan keluarga
( ) 1 kali/bulan
( ) 2 kali/bulan
( ) Tidak pernah
() Setiap hari
Hubungan dengan orang lain dalam Ruangan:
( ) Tidak dikenal
 ( ) Sebatas kenal
() Mampu berinteraksi
( ) Mampu kejasama
Hubungan dengan orang lain diluar Ruangan didalam puskesmas
( ) Tidak dikenal
( ) Sebatas kenal
() Mampu berinteraksi
( ) Mampu kejasama
Kebiasaan lansia berinteraksi ke Ruangan lainnya dalam Puskesmas
( ) Selalu
( ) Sering
( ) Jarang
( ) Tidak pernah

APGAR KELUARGA
(Skrinning singkat mengkaji fungsi SOSIAL Lansia)

Tidak
No Fungsi URAIAN Selalu Kadang
Pernah
1. Adapta-tion Saya puas bahwa saya 2
dapat kembali pada
keluarga (teman2)
saya untuk membantu
pada waktu saya
susah.
2. Partner-ship Saya puas dengan cara 1
 keluarga (teman2)
saya membicarakan
sesuatu dengan saya
dan mengungkapkan
masalah dengan saya.
3. Growth Saya puas bahwa 2
keluarga (teman2)
menerima saya untuk
melakukan aktifitas
atau arah baru.
4. Affec-tion Saya puas dengan cara 1
kelaurga (teman2)
saya mengekspresikan
afek dan berespon
terhadap emosi saya
seperti marah, sedih
atau mencintai.
5. Resol-ve Saya puas dengan cara 2
teman2 saya dan saya
menyediakan waktu
bersama2.

INTERPRETASI HASIL : Skor 7

Fungsional : Skor 4 – 10
Disfungsional : Skor kurang dari 4.
Jelaskan : Skor 7 pasien dalam kondisi fungsional.

Stabilitas emosi
( ) Labil
() Stabil
( ) Iritabel
( ) Datar
 Jelaskan : Pasien tidak pernah terlihat marah saat bersama teman-
teman

1. Masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
() Apakah klien mengalami susah tidur
() Ada masalah atau banyak pikiran
( ) Apakah klien murung atau menangis sendiri
( ) Apakah klien sering was-was atau kuatir
Lanjutkan pertanyaan
tahap 2 jika jawaban
ya 1 atau lebih

Pertanyaan tahap 2
() Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu
bulan
( ) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
( ) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
( ) Cenderung mengurung diri

Lebih dari 1 atau

sama dengan 1
jawaban ya, maka
masalah emosional
ada atau ada
gangguan emosional
 Gangguan emosional

SKALA DEPRESI GERIATRIK

1. Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda ?

() Ya () Tidak
2. Apakah anda sudah menghentikan banyak kegiatan dan hal-hal yang menarik
minat anda
() Ya ( ) Tidak
3. Apakah anda merasa hidup anda hampa ?
( ) Ya ( ) Tidak
4. Apakah anda sering merasa bosan ?
( ) Ya ( ) Tidak
5. Apakah anda biasanya bersemangat / gembira ?
() Ya ( ) Tidak
6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ?
 () Ya ( ) Tidak
7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda ?
() Ya ( ) Tidak
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya ?
() Ya ( ) Tidak
9. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah dari pada keluar dan mengerjakan
sesuatu yang baru ?
( ) Ya () Tidak
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda
dibanding kebanyakan orang
( ) Ya () Tidak
11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan ?
( ) Ya ( ) Tidak
12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini ?
( ) Ya () Tidak
13. Apakah anda merasa anda penuh semangat ?
( ) Ya ( ) Tidak
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ?
() Ya ( ) Tidak
15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari pada anda ?
() Ya ( ) Tidak

Skor : Hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal

Setiap jawaban bercetak tebal mempunyai nilai 1.
- Skor antara 5 – 9 menunjukkan kemungkinan besar depresi.
- Skor 10 atau lebih merupakan depresi.
Jelaskan : Skor 4 pasien menunjukkan pasien tidak dalam keadaan depresi
 2. Tingkat kerusakan intelektual
Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :
Benar Salah Nomor Pertanyaan
 1 Tanggal berapa hari ini ?
 2 Hari apa sekarang ?
 3 Apa nama tempat ini ?
 4 Dimana alamat anda ?
 5 Berapa umur anda ?
 6 Kapan anda lahir ?
 7 Siapa presiden Indonesia ?
 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
 9 Siapa nama ibu anda ?
 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, secara menurun
JUMLAH

Interpretasi :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Jelaskan : Salah 2 pasien mengalami fungsi intelektual utuh

IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar :
Tahun :
Musim :
Tanggal :
Hari :
 Bulan :
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada
?
Negara
Propinsi
Kabupaten/kota
Panti
Wisma
3 Registrasi 3 5 Sebutkan 3 nama obyek
(misal : kursi, meja, kertas),
kemudia ditanyakan kepada
klien, menjawab :
kursi
meja
kertas
4 Perhatian 5 3 Meminta klien berhitung
dan mulai dari 100 kemudian
kalkulasi kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1. 93
2. 86
3. 79
4. 72
5. 65
5 Mengingat 3 2 Minta klien untuk
mengulangi ketiga obyek
pada poin ke- 2 (tiap poin
nilai 1)

6 Bahasa 9 6 Menanyakan pada klien

tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
 1.
2

Minta klien untuk

mengulangi kata berkut :
“ tidak ada, dan, jika, atau
tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri
3 langkah.
Ambil kertas ditangan anda,
lipat dua dan taruh dilantai.
1.
2.
3.
Perintahkan pada klien
untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai
satu poin.
“tutup mata anda”

Perintahkan kepada klien

untuk menulis kalimat dan
menyalin gambar.

Total nilai 30 24
Interpretasi hasil :
24 – 30 : Tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 - 17 : Gangguan kognitif berat
Jelaskan : Skor 24 pasien tidak ada gangguan kognitif

5. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok
( ) > 3 batang sehari
( ) < 3 batang sehari
() Tidak merokok

Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
Frekwensi makan
( ) 1 kali sehari
( ) 2 kali sehari
( ) 3 kali sehari
() Tidak teratur
Jumlah makanan yang dihabiskan
( ) 1 porsi dihabis
( ) ½ porsi yang dihabiskan
() < ½ porsi yang dihabiskan
( ) Lain-lain
Makanan tambahan
( ) Dihabiskan
( ) Tidak dihabiskan
( ) Kadang-kadang dihabiskan
Pola pemenuhan cairan
 Frekwensi minum
( ) < 3 gelas sehari
() > 3 gelas sehari
Jika jawaban < 3 gelas sehari, alasan :
(1) Takut kencing malang hari
(2) Tidak haus
(3) Persediaan air minum terbatas
(4) Kebiasaan minum sedikit
Jenis Minuman
() Air putih ( ) Teh ( ) Kopi
( ) susu ( ) air gula
Pola kebiasaan tidur
Jumlah waktu tidur
( ) < 4 jam () 4 – 6 jam ( ) > 6 jam
Gangguan tidur berupa
( ) Insomnia ( ) sering terbangun ( ) Sulit mengawali
( ) tidak ada gangguan
Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur
() santai ( ) diam saja
( ) ketrampilan ( ) Kegiatan keagamaan
Pola eliminasi BAB
Frekwensi BAB
() 1 kali sehari
( ) 2 kali sehari
( ) Lainnya, ………………….
Konsisitensi
( ) Encer ( ) Keras () Lembek
Gangguan BAB
( ) Inkontinensia alvi
( ) Konstipasi
 ( ) Diare
() Tidak ada
Pola BAK
Frekwensi BAK
( ) 1 – 3 kali sehari
( ) 4 – 6 kali sehari
( ) > 6 kali sehari

Warna urine
( ) Kuning jernih
( ) Putih jernih
( ) Kuning keruh
Gangguan BAK
( ) Inkontinensia urine
( ) Retensi urine
() Tidak ada
Pola aktifitas
Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan
( ) Membantu kegiatan dapur
() Berkebun
( ) Pekerjaan rumah tangga
( ) Ketrampilan tangan
Pola Pemenuhan Kebersihan Diri
Mandi
( ) 1 kali sehari
() 2 kali sehari
( ) 3 kali sehari
( ) < 1 kali sehari
Memakai sabun
() ya ( ) tidak
 Sikat gigi
( ) 1 kali sehari
( ) 2 kali sehari
( ) Tidak pernah
Menggunakan pasta gigi
( ) ya ( ) tidak

Kebiasaan berganti pakaian bersih

( ) 1 kali sehari
() > 1 kali sehari
( ) Tidak ganti

Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari:

Indeks Barthel
Pengkajian Fungsional berdasar Barthel Indeks :
N NILAI
AKTIVITAS
O BANTUAN MANDIRI
1. Makan - 10
2. Berpindah dari kursi roda ke tempat 7 -
tidur dan sebaliknya, termasuk
duduk di tempat tidur
3. Kebersian diri, mencuci muka, - 5
menyisir, mencukur dan mengosok
gigi
4. Aktivitas toilet - 10
5. Mandi - 5
6. Berjalan di jalan yang datar ( jika - 15
tidak mampu berjalan lakukan
dengan kursi roda )
7. Naik turun tangga 2
8. Berpakaian termasuk mengenakan - 10
sepatu
9. Mengontrol defekasi - 10
 10. Mengontrol berkemih - 10
JUMLAH 100

Penilaian :
0 – 20 : Ketergantungan sangat berat
21 – 61 : Ketergantungan berat / sangat tergantung
62 – 90 : Ketergantungan sedang
91 – 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri
Jelaskan : Nilai 94 pasien ketergantungan ringan pada orang lain tetapi
pasien bisa melakukan aktifitas mandiri.

Indeks KATZ :
Termasuk/katagori mana klien ?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah dan mandi.
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas. ()
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain.
F. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi
yang lain.
G. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas.
Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang
lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.
 PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA
(Tinneti, ME, dan Ginter, SF, 1998)

1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

Bangun dari kursi ( dimasukan dalam analisis )*
Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong tubuhnya
ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursiterlebih dahulu,
tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.

Duduk ke kursi ( dimasukan dalam analisis )*

Menjatuhkan diri di kursi, tidak duduk di tengah kursi

Keterangan ( )* : kursi yang keras dan tanpa lengan

Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum perlahan-

lahan sebanyak 3 kali)
Menggerakan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh
sisi-sisinya

Mata Tertutup
Sama seperti di atas (periksa kepercayaan pasien tentang input penglihatan
untuk keseimbangannya)

Perputaran leher
Menggerakan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing, atau keadaan tidak stabil.
 Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung-ujung jari kaki, tidak stabil, memegang sesuatu
untuk dukungan.
Membungkuk
Tidak mampu untuk membungkuk, untuk mengambil obyek-obyek kecil (misal
: pulpen) dari lantai, memegang suatu obyek untuk bisa berdiri lagi,
memerlukan usaha-usaha multiple untuk bangun.

2. Komponen gaya berjalan atau gerakan

Minta klien untuk berjalan pada tempat yang ditentukan  ragu-ragu,
tersandung, memegang obyek untuk dukungan.

Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki pada saat melangkah)

Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki),
mengangkat kaki terlalu tinggi ( > 2 inchi ).

Koninuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping pasien)

Setelah langkah-langkah awal, tidak konsisten memulai mengangkat satu kaki
sementara kaki yang lain menyentuh lantai.

Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping klien)

Panjangnya langkah yang tidak sama (sisi yang patologis biasanya memiliki
langkah yang lebih panjang : masalah dapat terdapat pada pinggul, lutut,
pergelangan kaki atau otot sekitarnya).

Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari belakang
klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dri sisi ke sisi.
 Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan memegang obyek untuk
dukungan.

6. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
PEMUKIMAN
Luas bangunan :
Bentuk bangunan :
() Rumah ( ) Petak () asrama ( ) paviliun
Jenis bangunan :
() Permanen ( ) Semi permanen ( ) non permanen
Atap rumah
() Genting ( ) seng ( ) ijuk
( ) kayu ( ) asbes
Dinding
() Tembok ( ) Kayu ( ) bambu ( ) lainya ....
Lantai
( ) semen ( ) tegel () keramik
( ) tanah ( ) lainnya, ……
Ventilasi
( ) < 15 % luas lantai () >15 % luas lantai
Pencahayaan
() Baik ( ) kurang
Jelaskan, karena terdapat genting kaca dan lampu yang memadai
Pengaturan penataan perabot
() baik ( ) kurang
Kelengkapan alat rumah tangga
() lengkap ( ) tidak lengkap
SANITASI
Kebersihan lingkungan
() baik ( ) kurang
Penyediaan air bersih (MCK) :
( ) PDAM () Sumur ( ) Mata air
( ) sungai ( ) lainnya, ………
Penyediaan air minum
( ) air rebus sendiri ( ) Beli (aqua) ( ) air biasa tanpa rebus
Pengelolaan jamban
( ) bersama ( ) kelompok () pribadi ( ) lainnya,...
Jenis jamban :
( ) Leher angsa () cemplung terbuka
( ) Cemplung tertutup ( ) Lainnya
Jarak dengan sumber air
() < 10 meter ( ) > 10 meter
Sarana pembuangan air limbah (SPAL) :
() Lancar ( ) Tidak lancar
Petugas sampah
( ) ditimbun ( ) dibakar ( ) daur ulang
( ) dibuang sembarang tempat ( ) dikelola dinas
Polusi udara
( ) Pabrik () Rumah tangga ( ) industri ( ) Lainnya, ......
Pengelolaan binatang pengerat
( ) tidak () ya,
(*) dengan racun () dengan alat (*) lainnya, ……………….

FASILITAS
Peternakan
() ada ( ) tidak Jenis, Unggas
Perikanan
 ( ) ada () tidak Jenis, Ikan hias
Sarana olahraga
( ) ada () Tidak Jenis, senam, terapi remautik
Taman
() ada ( ) tidak Luasnya, 20 m2
Ruang pertemuan
() ada ( ) tidak Luasnya, 30 m2
Sarana hiburan
() ada ( ) tidak Jenis radio, televisi
Sarana ibadah
() ada ( ) tidak Jenis, Musholla

KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

Keamanan
Sistem keamanan lingkungan:
Penanggulangan kebakaran () ada ( ) tidak
Penanggulangan bencana () ada ( ) tidak
Transportasi
Kondisi jalan masuk
() rata ( ) tidak rata ( ) licin ( ) tidak licin
Jenis transportasi yang dimiliki
( ) Mobil ( ) sepeda motor ( ) lainnya, ……………
Jumlah : 2
Komunikasi
Sarana komunikasi
() ada ( ) tidak ada
Jenis komunikasi yang digunakan :
() telphon ( ) kotak surat ( ) fax ( ) lainnya ....
Cara penyebaran informasi :
() Langsung ( ) tidak langsung ( ) Lainnya ....
7. INFORMASI PENUNJANG
(1) Diagnosa Medis : Reumathoid Atritis, PPOM
(2) Laboratorium :-
(3) Terapi Medis : Terapi reumatik

I. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko cedera b/d hilangnya kekuatan otot, rasa nyeri
II. Intervensi
Diagnosa 1 : Resiko cedera b/d hilangnya kekuatan otot, rasa nyeri
1) Tujuan dan Kriteria Hasil:
a. NOC:
Risk Kontrol
b. Kriteria Hasil:
- Klien terbebas dari cedera
- Klien mampu menjelaskan cara/metode untuk mencegah
injury/cedera
- Klien mampu menjelaskan faktor resiko dari lingkungan/perilaku
personal
- Mampu memodifikasi gaya hidup untuk mencegah injury
- Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
- Mampu mengenali perubahan status kesehatan
NIC:
2. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
3. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik
dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
4. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan
perabotan)
5. Memasang side trail tempat tidur
6. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
7. Menempatkan saklar lampu di tempat yang mudah dijangkau pasien
8. Membatasi pengunjung
9. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien
10. Mengontrol lingkungan dari kebisingan
11. Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
12. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit
 DAFTAR PUSTAKA

Nurarif, Amin Huda. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis dan Nanda Nic-Noc Jilid 1. Jogjakarta: MediaAction.

Wahyudi, Nugroho. 2012. Keperawatan Gerontik, Edisi 2. Jakarta: EGC.

Bulechek Gloria M dkk. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC), Edisi

ke 6. Indonesia: Mocomedia.