60

Lampiran 1
 61

Lampiran 2
Lampiran 3 62

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini, mahasiswa Program Studi S1

Keperawatan STIKES Bina Sehat PPNI Kabupaten Mojokerto:

Nama : Nur Afifah Iffat

NIM : 201501169

Akan mengadakan penelitian dengan judul “Hubungan perilaku teman

sebaya dengan bullying pada anak usia sekolah di SDN Jabon 2 Mojoanyar

Kabupaten Mojokerto”.

Untuk kepentingan di atas, maka saya mohon kesediaan saudara untuk

menjadi responden dalam penelitian ini. Selanjutnya saya mohon saudara untuk

memberikan jawaban secara jujur. Jawaban yang saudara berikan dijamin

kerahasiaannya dan tidak perlu mencantumkan nama pada lembar kuesioner.

Demikian permohonan saya, atas kesediaan dan kerjasamanya, saya

sampaikan terima kasih

Mojokerto, Januari 2019

Hormat saya

Peneliti
Lampiran 4 63

LEMBAR PENJELASAN KEPADA ORANG TUA ATAU WALI CALON

RESPONDEN

Assalamu’alaikum Wr. Wb / Salam Sejahtera

Dengan Hormat,

Nama saya Nur Afifah Iffat, sedang menjalani pendidikan di program S-1

Ilmu Keperawatan STIKes Bina Sehat PPNI Mojokerto. Saya sedang melakukan

penelitian yang berjudul “Hubungan Perilaku Teman Sebaya dengan Bullying

pada Anak”.

Kekerasan terhadap anak telah dianggap sebagai pelanggaran hak-hak

dasar mereka; terutama hak keselamatan fisik dan keamanan psikologis serta

kesejahteraannya (Cowie & Jennifer, 2009). Bentuk kekerasan yang sering terjadi

di sekolah adalah bullying. Bullying merupakan salah satu permasalahan yang

menjadi perhatian global. Fenomena seputar bullying Bullying adalah salah satu

dari masalah-masalah yang dijumpai oleh atau disebut dengan mobbing (Putri,

2015).Kelompok sebaya (teman sekelas, teman sesekolahan, dan teman bermain)

yang dapat mempengaruhi perasaan, perilaku dan tingkah laku seseorang dalam

kehidupan sehari-hari baik positif atau negatif. Saat melakukan pergaulan dengan

teman sebaya, akan terdapat banyak tekanan yang dialami seseorang (Sari, 2017).

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui Hubungan perilaku teman

sebaya dengan bullying pada anak usia sekolah di SDN Jabon 2 Mojoanyar

Kabupaten Mojokerto.
 64

Penelitian akan berlangsung selama 1 hari dan dilakukan selama 30 menit.

Tidak ada risiko secara fisik dan psikologis yang akan diterima oleh putra/putri

Bapak/Ibu karena tidak ada perlakuan fisik kepada responden, dan seluruh

jawaban responden akan dirahasiakan sehingga tidak akan memberikan dampak

psikologis pada responden.

Partisipasi Bapak/Ibu bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data

yang ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan

peneliti. Untuk penelitian ini Bapak/Ibu tidak akan dikenakan biaya apapun. Bila

Bapak/Ibu membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya :

Nama :

Alamat :

No.HP :

Terimakasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut berpartisipasi pada

penelitian ini. Keikutsertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini akan

menyumbangkan sesuatu ilmu yang berguna bagi ilmu pengetahuan. Setelah

memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan Bapak/Ibu

bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami persiapkan.

Lampiran 5 65

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONCENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini

Kode responden :

Alamat :

Setelah mendapat penjelasan tentang tujuan dan manfaat penelitian yang

diselenggarakan oleh mahasiswa STIKES Bina Sehat PPNI Kabupaten

Mojokerto, maka saya

( Bersedia / Tidak Bersedia* )

Untuk berperan serta sebagai responden.

Apabila sesuatu hal yang merugikan diri saya akibat penelitian ini, maka

saya akan bertanggung jawab atas pilihan saya sendiri dan tidak akan menuntut di

kemudian hari.

*) Coret yang tidak dipilih

Mojokerto, Januari 2019

Yang bersangkutan
Lampiran 6 66

Kode Responden :

INSTRUMEN

Hubungan Perilaku Teman Sebaya Dengan Bullying Pada Anak Usia

Sekolah Di SDN Jabon 2 Mojoanyar Kabupaten Mojokerto

DATA UMUM RESPONDEN

1. Umur : .................. tahun

2. Jenis Kelamin : ...................

DATA KHUSUS

1) KUESIONER PERILAKU TEMAN SEBAYA

Petunjuk Pengisian
Berilah tanda centang (√) pada jawaban yang anda pilih
TP : Tidak Pernah (Tidak pernah)
Kd : Kadang-kadang (1-3 kali dalam seminggu)
Sr : Sering (4-6 kali seminggu)
SS : Sangat Sering (7 kali dalam seminggu)
No Pernyataan TP Kd Sr SS
1. Teman-teman mengajak saya melakukan
bullying.
2. Saya mem-bully teman saya, karena teman
saya juga yang melakukan hal itu.
3. Saya mem-bully teman saat jam istirahat,
karena diajak teman yang lain.
4. Saya mencontoh teman, dengan mem-bully
teman yang tidak saya sukai.
5. Saya mengolok-olok teman saya, karena
mendengar teman saya megolok-olok
teman lain.
6. Saya melakukan bullying berdasarkan rasa
setia kawan.
7. Saya tidak mem-bully teman yang tidak
saya sukai, karena dilarang teman yang
lain.
8. Saya melakukan bullying bersama teman-
teman.
9. Teman saya menganjurkan melakukan
bullying untuk mengisi waktu luang.
10. Saya memukul teman yang mengejek saya,
karena dianjurkan teman yang lain.
 67

11. Saya mengejek teman saya karena sering

mendengar teman saya mengejek teman
lain

2) KUESIONER BULLYING
(OLWEUS BULLY/VICTIM QUESTIONNAIRE)

Bully Scale
Petunjuk Pengisian
1) Berilah tanda centang (√) pada jawaban yang anda pilih
TP : Tidak Pernah (Tidak pernah mengalami)
Jr : Jarang (1 kali sebulan)
Kd : Kadang-kadang (2 atau 3 kali dalam sebulan)
Sr : Sering (seminggu sekali)
SS : Sangat Sering (beberapa kali dalam seminggu)
No Pernyataan TP Jr Kd Sr SS
1. Saya memukul, menendang, atau
mendorong seseorang
2. Saya menarik rambut seseorang
atau mencakarnya
3. Saya mengancam seseorang
4. Saya memaksa seseorang untuk
memberi saya uang atau barang-
barang mereka
5. Saya mengumpulkan uang atau
barang dari orang lain
6. Saya merusak barang milik orang
lain
7. Saya berteriak pada seseorang
8. Saya menghina seseorang karena
warna kulit atau ras mereka
9. Saya menghina seseorang karena
karakteristik fisik
10. Saya mempermalukan seseorang
karena kecenderungan atau
perilaku seksual mereka
11. Saya mengolok-olok seseorang
karena logat bicara mereka
12. Saya tertawa atau menunjuk
seseorang
 68

13. Saya membuat nama panggilan

untuk orang lain yang tidak
mereka sukai
14. Saya memojokkan atau mendorong
seseorang ke dinding
15. Saya membuntuti seseorang di
dalam atau di luar sekolah
16. Saya melecehkan seseorang secara
seksual
17. Saya tidak membiarkan seseorang
bergabung dengan sekelompok
teman sekelas
18. Saya benar-benar mengabaikan
seseorang
19. Saya salah menuduh seseorang
mengambil barang milik teman
sekelas
20. Saya mengatakan hal-hal buruk
tentang seseorang atau keluarga
mereka
21. Saya mencoba membuat orang
tidak menyukai seseorang
22. Saya memaksa seseorang untuk
memukul/menyinggung teman
sekelas lain
23. Saya menggunakan Internet atau
ponsel untuk
menyakiti/menyinggung teman
sekelas
(Sumber: Olweus, 1996)
 69

Victim Scale
Petunjuk Pengisian
1) Berilah tanda centang (√) pada jawaban yang anda pilih
TP : Tidak Pernah (Tidak pernah mengalami)
Jr : Jarang (1 kali sebulan)
Kd : Kadang-kadang (2 atau 3 kali dalam sebulan)
Sr : Sering (seminggu sekali)
SS : Sangat Sering (beberapa kali dalam seminggu)
No Pernyataan TP Jr Kd Sr SS
1. Seseorang meninju, menendang,
atau mendorong saya
2. Seseorangmenarik rambut saya
atau mencakarnya
3. Seseorangmengancam saya
4. Seseorangmemaksa seseorang
untuk memberinya uang atau
barang-barang saya
5. Seseorang mengumpulkan uang
atau barang dari saya
6. Seseorang merusak barang milik
saya
7. Seseorang berteriak pada saya
8. Seseorang menghina seseorang
karena warna kulit atau ras saya
9. Seseorang menghina saya karena
karakteristik fisik
10. Seseorang mempermalukan saya
karena kecenderungan atau
perilaku seksual saya
11. Seseorangmengolok-olok
seseorang karena logat bicara saya
12. Seseorang tertawa atau menunjuk
saya
13. Seseorang membuat nama
panggilan untuk sayayang tidak
saya sukai
14. Seseorang memojokkan atau saya
seseorang ke dinding
15. Seseorangmembuntutisayadi
dalam atau di luar sekolah
16. Seseorang melecehkan saya secara
seksual
 70

17. Seseorang tidak membiarkan saya

bergabung dengan sekelompok
teman sekelas
18. Seseorang benar-benar
mengabaikan saya
19. Seseorang salah menuduh
seseorang mengambil barang milik
teman sekelas
20. Seseorang mengatakan hal-hal
buruk tentang saya atau keluarga
mereka
21. Seseorang mencoba membuat
orang tidak menyukai saya
22. Seseorang memaksa saya untuk
memukul/menyinggung teman
sekelas lain
23. Seseorang menggunakan Internet
atau ponsel untuk
menyakiti/menyinggung saya
(Sumber: Olweus, 1996)
Lampiran 7 71
72
Lampiran 8 73
74