FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK

Nama Mahasiswa : Rosalia Salma Salfadila

NIM : 21112113
Ruangan / RS : IGD/ RSUD Dr.Soedarso Pontianak
Tanggal /Hari Pengkajian : Kamis, 07-04-2022
Jam : 14.00 WIB
1. IDENTITAS KLIEN
Inisial Klien : An. M No. Reg/MR : 00160314
Umur : 16 th 9 bln Tgl. MRS : 07-04-2022
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa : Brust fraktur
Suku/Bangsa : Melayu
Agama : Islam Patient‘s Label:
Pekerjaan : Pelajar Kuning
Pendidikan : SMA
Alamat : Dusun Timur Sungai Nilam Kab Sambas
Penanggung : BPJS

2. PRIMARY ASSESSMENT
Klien datang ke IGD dengan keluhan nyeri pada punggung belakang dengan
rasa seperti di tusuk tusuk , nyeri yang di rasakan saat bergerak dan skala nyeri 7.
Klien mengeluh lemah pada ekstremitas sebelah kiri sehinga kegiatan sehari- hari
klien masih di bantu oleh keluarga

a. Circulation
1) TD : 125/80 mmHg
2) N : 80 x/menit
3) CRT : < 3 detik
4) Warna dan Temperatur kulit : Kulit klien berwarna kuning langsat tampak
ananemis. Temperatur klien 36,40 C. Akral teraba dingin.

b. Airway
1) Kepatenan jalan nafas : Nafas klien tampak baik, tidak ada sumbatan jalan
nafas.
2) Suara nafas : Suara nafas klien normal vesikuler, tidak terdengar
wheezing, ronki ataupun cracles.
 c. Breathing
1) RR : 23 x/menit
2) Pola Nafas spontan/tidak : Pola napas klien spontan
3) Penggunaan alat bantu nafas : Klien tidak menggunakan alat bantu
nafas
4) Suara Nafas (Bilateral breath Sound) : Suara nafas klien normal, tidak
terdengar suara snoring, gurgling
ataupun stridor.
5) Penggunaan Otot bantu nafas : Klien tidak menggunakan otot bantu
nafas
6) Integritas dinding dada : Tidak ada integritas dinding dada
7) Warna Kulit : kulit klien berwarna kuning langsat,
tidak tampak sianosis.
d. Disability
1) Kesadaran : ketika datang kesadaran pasien compos mentis
2) GCS : GCS = 15 : E=4, V=5, M=6
3) Respon Pupil : respon pupil pasien normal, isokor terhadap cahaya
4) Reflek syaraf : semua reflek syaraf pasien berfungsi dengan baik
5) Kekuatan otot : kekuatan otot klien baik dengan skor 5 pada bagian
tubuh sebelah kanan namun pada bagian tubuh terutama pada ekstremitas
kiri kekuatan otot 2

e. Exposure
Terdapat patah tulang pada bagian belakang pungggung klien

3. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

a. A : Allergic : klien mengatakan tidak ada alergi makanan, minuman,
maupun obat-obatan
b. M : Medications : klien mengatakan sedang menjalani pengobatan puskesas
terdekat
c. P : Past Health History : klien mengatakan mengalami patah tulang belakang
d. L : Last Meal : klien terhakhir sarapan nasi dan lauk pauk
e. E : Even/history : Klien datang ke IGD dengan keluhan nyeri pada punggung
belakang dengan rasa seperti di tusuk tusuk , nyeri yang di rasakan saat bergerak
dan skala nyeri 7. Klien mengeluh lemah pada ekstremitas sebelah kiri sehinga
kegiatan sehari- hari klien masih di bantu oleh keluarga
4. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM:

TD : 125/85 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 23x/menit
T : 36,40 C
SpO2 : 98%

Tingkat Ketergantungan : ( ) ringan (√ ) sebagian ( ) total

TB: 153 Cm. BB: 43 kg.

5555 5555
Kekuatan Otot: ( ki ) ( ka )
2222 3333

SISTEM TUBUH:
Pernapasan ( B1 : Breathing )
RR = 23 x/menit., SpO2 = 98%. Mukosa bibir tampak kering. Getaran vocal
premitus dinding paru kiri dan kanan simetris. Tidak ada nyeri tekan, retraksi dada,
krepitasi dan nyeri tekan. Suara nafas normal vesikuler. Tidak ada hambatan jalan
nafas.

Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

Suara jantung klien terdengar normal, S1 S2 tunggal. Irama jantung regular.
TD: 125/85 mmHg, HR: 80 x/menit, CRT <3 detik. Tidak terdapat kelainan pada
sistem kardiovaskuler. Dada klien simetris, tidak ada nyeri tekan.

Persyrafan ( B3 : Brain )
Klien tampak lemah dan gelisah. Kesadaran klien compos mentis dengan
GCS 15. Reflex syaraf pasien normal. Reflex pupil isokor terhadap cahaya.

Perkemihan-Eliminasi Urinari ( B4 : Bladder )

Klien tidak terpasang selang kateter. Klien mengatakan BAK normal.

Pencernaan- Eliminasi Alvi (B5 : Bowel )

Bising usus 16x/menit. Tidak ada nyeri tekan, tidak ada distensi abdomen,
tidak ada jejas, tidak ada massa atau lesi, tidak ada nyeri tekan dan perkusi terdengar
suara tympani.
Tulang-Otot-Integumen ( B6 : Bone )
Klien mengatakan sulit untuk bergerak dan lemah pada esktremitas kirinya
klien hanya terbaring di tempat tidur dan kegiatan sehari hari klien dibantu oleh
keluarga
Skala tonus otot

5555 5555
Kekuatan Otot: ( ki ) ( ka )
2222 3333

Sistem Endokrin
Tidak ada pembesara kelenjar getah bening dan tiroid. Klien tidak menderita
penyakit system endokrin.
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
Tanggal Permintaan: 08/04/2022

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Leukosit 5,49 10^3/uL 4.5 – 11
Eritrosit 4,62 10^6/uL M: 4.6 – 6.0 F: 4.6 - 6.0
Hemoglobin 11,1 g/dL M: 14 – 18 F: 12 – 16
Hematokrit 36,0 % M: 36 – 54 F: 36 – 54
MCV 77,9 fL 82 – 92
MCH 24,9 pg 27.0 – 31.0
MCHC 30,8 g/dL 32.0 – 37.0
Trombosit 571+ 10^3/uL 150 – 440

Kimia Klinik
Item Name Result Units Range
GDS 122 mmol/L 70-150
UREUM 22,5 mmol/L 13,0-43,0
KREAT 1,05 mmol/L 0,60-1,20
ASAM URAT 3,5 U/L 2,6 – 6,0
SGOT 20,7 U/L 1,0 – 40,0
SGPT 11,9 g/dL 1,0 – 34, 0
ALB 4,0 g/dL 3,8- 5,5

b. Radiologi
Dilakukan pemeriksaan rontgen torax pada klien.

6. TERAPI MEDIS
- Memasang infus Rl 20 tpm
- Injeksi Omeperazole 1 x 40 mg
- Inj ketorolac 3x30 mg
- Inj ranitidin 2x50 mg
- Inj paracetamol 1x 500 mg

Tanda tangan mahasiswa,

Rosalia Salma Salfadila

NIM. 2111211
ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1 Data Subjektif: Trauma Nyeri Akut b.d
Klien mengatakan: ↓ agen pencedera
- Nyeri pada tubuh bagian belakang Kerusakan jaringan fisik. (D.0077)
P : Nyeri dikarenakan fraktur tertutup ↓
Q : Nyeri seperti ditusuk tusuk Intrupsi sel saraf
R : Nyeri pada area punggung bagian ↓
belakang Respon peradangan
S : Skala nyeri 7 : sedang ↓
T : terus-menerus >30 menit Nyeri Akut
- Badannya terasa lemah

Data Objektif:
- Klien tampak meringis nyeri (skala 7)
- Klien tampak lemah dan gelisah
- Tampak memar pada dada dan perut
- . TTV :
TD : 125/85 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 23x/menit
T : 36,40 C
SpO2 : 98%

2 Data subjektif : Kelemahan pada otot Gangguan

- Keluarga mengatakan klien mengalami ↓ mobilitas fisik b.d
kelemahan pada bagian tubuh sebelah kiri Tidk mampu beraktivtas kelemahan pada
terutama pada kaki kiri ↓ otot (D.0129)
Tirah baring yang lama
Data objektif : ↓
- Klien tampak lemah dan hanya Penurunan kekuatan otot
terbaring di tempat tidur ↓
- ADL klien masih di bantu oleh Perubahan sistem
keluarga muskuloskeletal
↓
- Kekuatan pada otot menurun
Ganggguan mobilitas fisik
- ROM menurun
5555 5555
Kekuatan Otot: ( ki )
( ka )
2222 3333
-
7. INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Tanggal Diagnosa Tujuan & Waktu Paraf Evaluasi Paraf
Intervensi (SIKI) Implementasi (SIKI)
keperawatan Kriteria Hasil
1 Kamis , Nyeri Akut b.d agen Setelah Observasi 1. Memonitor tanda- Jam 14.30 wib
07-04- pencedera fisik. dilakukan 1. Monitor tanda- 14.30 tanda vital Subjektif :
2022 (D.0077) tindakan asuhan tanda vital R : TTV : Klien mengatakan:
Data Subjektif: keperawatan 2. Identifikasi TD : 122/86 mmHg - Nyeri pada
Klien mengatakan: selama 1x6 jam, lokasi, HR : 93 x/menit punggung
- Nyeri pada diharapkan karakteristik, RR : 16 x/menit belakang mulai
tubuh bagian nyeri klien durasi, frekuensi, T : 36,50 C berkurang
belakang berkurang kualitas, SpO2 : 99% P : Nyeri
P : Nyeri sampai hilang intensitas nyeri CRT : <3 detik dikarenakan
dikarenakan dengan kriteria 3. Identifikasi skala 14.35 2. Mengidentifikasi adanya fraktur
fraktur tertutup hasil: nyeri non verbal lokasi, karakteristik, tertutup
Q : Nyeri seperti 1. Skala nyeri durasi, frekuensi, Q : Nyeri seperti
ditusuk tusuk klien Terapeutik kualitas, intensitas ditusuk tusuk
R : Nyeri pada berkurang 4. Berikan Teknik nyeri R : Nyeri pada
area punggung menjadi 3 nonfarmakologis R : P : Nyeri ounggung
bagian belakang 2. Meringis untuk dikarenakan trauma S : Skala nyeri 4 :
S : Skala nyeri 7 klien mengurangi rasa Q : Nyeri seperti sedang
: sedang berkurang nyeri diremas-remas T : Nyeri saat
T : terus- 3. Frekuensi 5. Fasilitasi istirahat R : Nyeri pada area bergerak
menerus >30 nadi dan tidur dada dan perut - Badannya terasa
menit membaik S : Skala nyeri 4 : lemah
- Badannya terasa Kolaborasi sedang Data objektif :
lemah 6. Kolaborasi T : Nyeri terus- - Klien tampak
pemberian menerus meringis nyeri (skala
Data Objektif: analgetik, jika 14.40 3. Mengidentifikasi 4)
perlu skala nyeri non
- Klien tampak - Klien tampak lemah
meringis nyeri verbal
R : meringis klien - Klien tampak tenang
(skala 7) - TTV :
tampak berkurang,
- Klien tampak klien tampak lemah. TD : 122/86
lemah dan Skala nyeri : 4 mmHg
gelisah
 - Tampak memar sedang HR : 93 x/menit
pada dada dan 14.45 4. Memberikan teknik RR : 16 x/menit
perut nonfarmakologis T : 36,50 C
- . TTV : untuk mengurangi SpO2 : 99%
TD : 125/85 rasa nyeri CRT : <3 detik
(Memberikan teknik
mmHg
relaksasi nafas Analisa :
HR : 80 x/menit dalam)
RR : 23x/menit Masalah nyeri akut
R : klien
T : 36,40 C teratasi sebagian.
mendengarkan
SpO2 : 98% arahan dengan baik.
Klien mengatakan Planning :
nyeri sedikit Lanjutkan intervensi
berkurang setelah - Monitor tanda-
relaksasi napas tanda vita.
dalam. - Identifikasi lokasi,
14.50 5. Memfasilitasi karakteristik,
istirahat dan tidur durasi, frekuensi,
R : Klien kualitas, intensitas
mengatakan masih nyeri
merasa lemah. - Identifikasi skala
nyeri
- Kolaborasi
pemberian
analgetik

2 Kamis Gangguan mobilitas Setelah Observasi 15.00 1. Mengidentifikasi Jam 15.00 wib
07-04- fisik b.d kelemahan dilakukan 1. Identifikasi adanya nyeri atau Data subjektif :
2022 pada otot (D.0129) tindakan asuhan adanya nyeri keluha fisik lainya - Keluarga
Data subjektif : keperawatan atau keluhan R : -Keluarga mengatakan
- Keluarga selama 1x6 jam, mengatakan tdak klien
fisik lainnya
mengatakan diharapkan bisa lemah pada mengalami
klien mengalami mobiltas fisik
2. Identifikasi
bagian tubuh kelemahan
kelemahan pada meningkat toleransi fisik pada bagian
melakukan sebelah kiri
bagian tubuh dengan kriteria tubuh
2. Mengidentifikasi
 sebelah kiri hasil: pergerakan 15.05 toleransi fisik sebelah kiri
terutama pada 3. Monitor melakukan terutama
kaki kiri 1. Pergerakan frekuensi pergerakan pada kaki
ekstremitas jantung dan R: Keluarga kiri
Data objektif :
meningkat tekanan darah mengatakan Data objektif :
- Klien tampak
2. Kekuatan sebelum avtivty of daily
lemah dan - Klien tampak
otot memulai klien masih
hanya bisa
meningkat mobilisasi dibantu oleh
terbaring di bergerak
3. Kelemaha 4. Monitor keluarga
tempat tidur dengan
n fisik kondisi umum 3. Monitor
- ADL klien dibantu
menurun selama 15.10 frekuensi jantung
masih di bantu pagar pada
4. ROM melakukan dan tekanan
oleh keluarga tempat
meningkat mobilisasi darah sebelum
- Kekuatan pada tidur
memulai
otot menurun - ADL klien
Terapeutik mobilisasi
- ROM menurun masih di
1. Fasilitasi R:
bantu oleh
aktivitas TD : 122/86 mmHg
Kekuatan Otot HR : 93 x/menit keluarga
mobilitas
: ( ki ) (ka) RR : 16 x/menit - Kekuatan
dengan alat
5555 5555 bantu T : 36,50 C pada otot
2. Fasilitasi SpO2 : 99% mulai
2222 3333 CRT : <3 detik meningkat
melakukan
pergerakan - ROM
4. Monitor kondisi membaik
3. Libatkan
15.15 umum selama Analisa :
kelurga untuk
melakukan
membantu Masalah gangguan
mobilisasi
pasien dalam mobilitas fisik
R: pasien
meningkatkan teratasi sebagian
kooperatif
pergerakan
dengan bantuan
Edukasi
keluarga untuk
1. Jelaskan
mobilisasi
tujuan dan
 prosedur
mobilisasi Terapeutik Planning :
1. Fasilitasi aktivitas
15.20 Lanjutkan intervensi
2. Anjurkan mobilitas dengan 1. Libatkan
melakukan alat bantu kelurga untuk
mobilisasi R: Dibantu pagar membantu
dini di tempat tidur pasien dalam
3. Anjurkan 2. Fasilitasi
meningkatkan
mobilisasi 15.25 melakukan pergerakan
sederhana pergerakan 2. Fasilitasi
yang harus R : menggunakan aktivitas
dilakukan pagar di tempat mobilitas
(mis. duduk tidur dengan alat
ditempat 3. Libatkan kelurga
bantu
tidur). 15.30 untuk membantu 3. Anjurkan
pasien dalam melakukan
meningkatkan mobilisasi dini
pergerakan 4. Anjurkan
R: kelurga mobilisasi
kooperatif sederhana yang
Edukasi harus dilakukan
1. Jelaskan tujuan (mis. duduk
15.35 dan prosedur ditempat tidur).
mobilisasi a.
R: keluarga
kooperatif
2. Anjurkan
melakukan
15.40
mobilisasi dini
R: klien diajarkan
untuk mika-miki
3. Anjurkan
15.45 mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
(mis. duduk
ditempat tidur).
R: klien dan
keluarga kooperatif