BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Sunardi

NIM : 2019.C.11a.2019
Ruang Praktek : ICU
Tanggal Praktek : 10 Oktober 2022
Tanggal & Jam Pengkajian : 10 Oktober 2022 & 08.00 WIB

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. E
Umur : 71 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan :-
Pendidikan :-
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Takaras
Tgl MRS : 23 Oktober 2021
Diagnosa Medis : Sepsis

A. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama :
Napas spontan tidak adekuat, terpasang ventilator.

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluarga Pasien mengatakan pada tanggal 7 Oktober 2022 pukul 02:03 WIB.
Klien dibawa ke IGD RSUD dr Doris Sylvanus, dengan keluhan nyeri perut, perut
terasa kencang, tidak ada BAB sejak kemaren, dan BAK tidak lancar, dilakukan
tindakan pemeriksaan TTV di IGD : didapatkan hasil, TD: 110/60 mmHg, N:
66x/menit, RR: 24x/menit, S: 36,2 ̊C, SPO2: 96%, kesadaran CM. Tanggal
7/10/2022 pukul 7:35 WIB dilakukan operasi laparotomy eksplorasi. Pada tanggal
7/10/2022 pukul 13:00 pasien masuk ke ruang ICU untuk melakukan perawatan
lanjut. Pada saat pengkajian tanggal 10/10/2022 jam 08.00 WIB pasien demam
dengan kesadaran CM E:4,V:ETT,M:6 terpasang Ventilator mekanik mode SIMV
FiO2 60% PEEP 6, terpasang selang NGT, terpasang Infus RL dan SP Fentanyl 3
cc/jam, SP NE titrasi sesuai TD ditangan kanan dan kiri pasien. Pasien Nampak
tegang menurunkan alis, anggota gerak atas bagian tangan kanan dan kiri
menekuk , ada batuk namun masih toleransi terhadap penggunaan ventilator,
Skala nyeri BPS : 6 (sedang), . Pemeriksaan TTV : TD TD: 128/74 mmHg, N:
96x/menit, RR: 32/menit, S: 38,4, ̊C, SPO2: 85%
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Keluarga mengatakan pasien tidak punya riwayat penyakit; penyakit
keturunan ( HT, DM ) dan penyakit menular ( TBC, Hepatitis)
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga seperti
penyakit keturunan ( HT, DM ) dan penyakit menular ( TBC, Hepatitis)
GENOGRAM KELUARGA :

Laki-laki

Perempuan

Meninggal Dunia

----- Tinggal serumah

Pasien
 Primary Survey
a. Airway : Pernapasan dada, irama pernapasan tidak teratur, cepat
dangkal, terpasang OPA, nampak secret pada mulut,
konsistensi secret kental berwarna kuning , terdengar suara
gurgling, Pasien mengalami Dispnea
b. Breathing : Napas spontan tidak adekuat, pernapasan mengunakan alat
bantu napas (Ventilator/ETT) mode SIM V, FiO2 60%,
PEEP 6, RR : 32 x/menit, SpO2 : 85%, tipe pernapasan
dada Suara napas tambahan : Ronchi.
c. Circulation : warna kulit kuning langsat, pasien nampak berkeringat TD
: 128/74 mmHg, N : 96 x/menit, , CRT<2 detik , akral
terasa hangat, hasil EKG : Normal Sinus Ritme.
d. Disability : Keadaan umum pasien tampak terbaring dengan posisi
kepala head up 30° dengan GCS E: 4, V: ETT, M:6 dengan
tingkat kesadaran CM, pasien dapat merespon suara dari
perawat, pasien dapat merespon nyeri. pupil isokor, besar
pupil 2/2 reflek cahaya +/+,
e. Exposure : terpasang infus di tangan kanan dan kiri pasien, tidak ada
ruam merah pada kulit, ada bekas suntikan pengambilan
darah untuk AGD, post operasi lapartomi ekplorasi,
terpasang draine pada abdomen bagian kanan , S : 38,4◦C

Sekudery Survey
Kepala : bentuk kepala mesosefal, wajah tampak tegang sebagian
(menurunkan alis), rambut berwarna putih
Mata : mata simetris kanan dan kiri, gerakan bola mata bergerak
normal, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis,
pupil isokor, besar pupil 2/2 dan reflek pupil +/+.
Hidung : Bentuk hidung simetris, terpasang selang NGT pada
hidung sebelah kiri, residu berwarna hitam, jumlah produksi
400 ml/24 jam
Mulut : Terpasang selang ETT, terdengar bunyi gurgling , nampak
secret pada mulut. Keadaan mulut kotor, banyak plak pada
mulut dan menempel di gigi. Bibir kering mengelupas
berwarna merah pucat.
Telinga : pasien mampu mendengar perawat, keadaan telinga
Leher : Tidak terdapat masa pada leher klien, tidak ada jaringan
parut, tidak ada teraba jaringan limfe, tidak ada teraba
kelenjar tiroid, dan mobilisasi leher klien bebas.
Dada : Bentuk dada simetris, saat napas dada naik turun,
Paru (Pernapasan) : ada batuk tetapi masih toleransi terhadap penggunaan ETT
(ventilator) , pernafasan tidak teratur (frekuensi nafas diatas
normal), suara nafas tambahan Ronchi, , dan RR 32x/menit.
Masalah Keperawatan : Gangguan Ventilasi Spontan

Jantung : Klien nampak pucat, Capillary refill> 2 detik, tidak ada

edema, , ictus cordis tidak terlihat, tidak ada peningkatan
vena jugularis, suara jantung normal S1 S2 tunggal. Tidak
ada Masalah keperawatan

Abdomen : Bentuk simetris, bising usus 10x/menit, nampak Post Op

Laparatomy Explorasi 12 jahitan dan terpasang selang
drainase pada abdomen bagian kanan, terdapat
pembengkakan di sekitar jahitan, dan berwarna kemerahan di
sekitar jahitan, Skala nyeri BPS: 6

Genetalia : Tidak ada kelainan, terpasang kateter.

Kulit : keadaan kulit / turgor cukup elastis, dan akral teraba hangat

Ekstrimitas : anggota gerak atas bagian tangan kanan dan kiri menekuk,
ukuran otot simetris, uji kekuatan otot ekstremitas atas 5/5
 ekstremitas bawah 5/5, dan tulang belakang normal, Tangan
kanan dan tangan kiri terpasang infus.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
B. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATORIUM,
PENUNJANG LAINNYA)
1. Data Laboratorium
a. ( 7/10/2020, Pukul 14:03 WIB)
No Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Interpretasi
Rujukan
1 Natrium (Na) 131 135-148 mmol/l
2 Kalium (K) 4,8 3,5-5,3 mmol/l Normal
3 Calcium (Ca) 1,01 0,98 – 1,2 mmol/l Normal
4 Glukosa 95 <200 mg/dl Normal
sewaktu
5 Ureum 25 21-53 mg/dl Normal
6 Kreatinim 0,53 0,17 – 1,5 mg/dl Normal

b. ( 7/10/2020, Pukul 12:46 WIB)

No. Nama Hasil Nilai Normal Interprestasi
Pemeriksaan
1. Hemoglobin 12,6 L; 13,5-18,0 P; 11,5-16,0 g% Normal
2. Leukosit 24.110 4,500-11,000/mm3 ↑
3. Eritrosit 9,6 4-6 juta/mm3 ↑
4. Trombosit 267,000 150,000-400,000/mm3 Normal
5. Hematokrit 36,3 37-48 %

Analisis gas darah

c. (7/10/2022, Pukul 14:03 WIB)
No. Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
1. pH 6,95 7,38 – 7,42 Rendah
2. pCO2 81 38 – 42 Tinggi
3. pO2 188 80 – 100 Tinggi
4. HCO3 17,8 22 – 26 Rendah

C. PENATALAKSANAAN MEDIS
No Nama obat Dosis Rute Indikasi
Diberikan untuk berbagai macam infeksi yang
1 Meropenem 2x1 gr IV sudah terbukti atau dugaan kuat tentang bakteria
penyebab infeksi tersebut
3 Ranitidine 2x50g IV Obat penurun produksi asam lambung
Metronidazol, atau yang juga biasa dipasarkan
dengan nama Flagyl dan Metrogel, adalah obat
antibiotik yang digunakan untuk mengobati
4 Metrodinazole 3x500g IV
penyakit yang disebabkan oleh infeksi bakteri di
bagian vagina, perut, hati, kulit, sendi, saluran
pernapasan, dan lain-lain.
Omeprazol adalah obat yang digunakan dalam
pengobatan penyakit refluks gastroesofagus,
ulkus peptikum, dan sindrom Zollinger-Ellison.
5 Omeprazole 2x40g IV Obat ini juga digunakan untuk mencegah
perdarahan saluran cerna atas pada orang yang
berisiko tinggi. Obat dapat diminum atau
disuntikkan ke pembuluh darah
Mual dan muntah akibat kemoterapi dan
6 Ondansetron 2x4g IV radioterapi, pencegahan mual dan muntah pasca
operasi.
Metoklopramid adalah obat yang digunakan
untuk mengatasi beberapa masalah di perut dan
usus. Masalah itu berupa rasa panas di perut,
7 Mtetoclopramide 3x1 IV asam lambung, dan maag yang tak kunjung
sembuh. Obat ini juga digunakan oleh penderita
diabetes yang kesulitan dalam mengosongkan
perut
Sebagai agen anestesi untuk pasien yang akan
8 Sp fentanyl 5cc/jam IV
menjalani operasi, serta untuk manajemen nyeri.
9 SP Dopamin 1 A/ Nacl IV Dopamin adalah obat untuk membantu kerja
0,9% 50 jantung dalam memompa darah saat terjadi
ml syok, yaitu kondisi di mana pasokan darah,
oksigen, dan nutrisi ke jaringan serta organ
tubuh berkurang (hipoperfusi). Kondisi ini bisa
 dipicu oleh gagal jantung, sepsis, atau cedera
4g/ 50 ml Norepinephrine atau noradrenaline adalah obat
10 SP NE Nacl IV untuk mengatasi tekanan darah rendah
0,9% (hipotensi) akut yang mengancam nyawa.
Ringer laktat digunakan untuk mempertahankan
hidrasi pada pasien rawat inap yang tidak dapat
11 Inf. RL 500/24j IV menahan cairan. Mengembalikan cairan tubuh
setelah kehilangan darah yang signifikan atau
luka bakar yang parah sangat diperlukan.

Palangka Raya, 10 Oktober 2022

Mahasiswa

Sunardi

ANALISIS DATA
 DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN
MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB

DS: Ketidak mampuan sel

- Klien terpasang ETT untuk menggunakan O2
DO:

 Irama pernapasan tidak

Berkurangnya O2 di paru
teratur (cepat dangkal)

 Napas spontan tidak

adekuat Pernapasan cepat/
Respirasi Meningkat
 Pasien mengalami dispnea

 Terpasang OPA Gangguan Ventilasi

Dispnea Spontan
 RR : 32 x/menit

 SpO2 : 85 %
Gangguan Ventilasi
 Pemeriksaan AGD Tanggal Spontan
7/10/2022, Pukul 14:03
WIB :

 pH : 6,95
 PCO2 : 81
 PO2 : 188
 HCO3 : 17,8
DS : Penumpukan Secret di
- Klien terpasang ETT saluran pernapasan
DO :
- nampak secret di mulut
konsistensi secret kental Bersihan Jalan Nafas
PO2 Menurun
berwarna kuning Tidak efektif
- terdengar suara gurgling

SpO2 : 85 %
Bersihan Jalan Nafas
RR : 12 x/menit Tidak efektif
 DS : Operasi Lapartomi
Eksplorasi
- Klien terpasang ETT
DO : ↓
- Post Operasi Lapartomi Agen Pencedera Fisik
Eksplorasi abdomen bagian ↓
kanan Nyeri Akut
- Wajah nampak tegang
Nyeri Akut
menurunkan alis
- anggota gerak atas bagian
tangan kanan dan kiri
menekuk
- ada batuk tetapi masih toleransi
terhadap penggunaan ETT
- Skala Nyeri BPS : 6

DS : Operasi
- Klien terpasang ETT ↓
DO : Luka Insisi
- Post Op laparatomi
↓
eksplorasi abdomen
Pintu masuk kuman
bagian kanan terdapat 12
↓
jahitan pada tanggal
Risiko Infeksi Risiko Infeksi
7/10/2022 pukul 7:45 WIB
- Terpasang selang drain
pada abdomen bagian
kanan
- Pasien demam (S:38,4ºC)
- Nampak pembengkakan di
sekitar jahitan dan
berwarna kemerahan
- Nyeri terasa Skala BPS : 6
(sedang)
- Hasil lab tanggal
7/10/2022, pukul 12;46
WBC/leukosit : 24.110
 PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan Ventilasi Spontan berhubungan dengan kelelahan otot pernapasan

ditandai dengan Dispnea, Terpasang ETT, Terpasang orofaringeal tube, pH :
6,95, PCO2 : 81, PO2 : 188, HCO3 : 17,8, SpO2 : 85 %, RR : 12 x/menit

2. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan Hipersekresi jalan napas
ditandai dengan nampak secret di mulut, terdengar suara gurgling, SpO2 : 85 %,
RR : 12 x/menit

3. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen pencedera fisik ditandai dengan Post
Operasi Lapartomi Eksplorasi abdomen bagian kanan, Wajah tegang sebagian,
anggota gerak menekuk sebagian, ada batuk tetapi masih toleransi terhadap
penggunaan ETT, Skala Nyeri BPS : 6 ( sedang )

4. Risiko infeksi dibuktikan dengan Efek prosedur invasif.

 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. E

Ruang Rawat : Ruang ICU

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi

1. Gangguan Ventilasi Setelah dilakukan tindakan Observasi

Spontan berhubungan 1. Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas
keperawatan diharapkan selama 3 x 24 2. Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernapasan
dengan kelelahan otot
pernapasan ditandai jam ventilasi spontan meningkat 3. Monitor status respirasi dan oksigenasi (mis. Frekuensi dan
kedalaman nafas, penggunaan otot bantu nafas, bunyi nafas
dengan Dispnea,
Terpasang ETT,
dengan kriteria hasil: tambahan, saturasi oksigen)
Terapeutik
Terpasang orofaringeal
1. Irama napas kembali normal 1. Pertahankan kepatenan jalan napas
tube, pH : 6,95, PCO2 :
2. Berikan posisi semi fowler atau fowler
81, PO2 : 188, HCO3 : 2. Dispnea berkurang/hilang 3. Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
17,8, SpO2 : 85 %, RR :
4. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan (mis. Nasal kanul, masker
12 x/menit 3. Penggunaan alat bantu napas wajah, masker rebreathing atau nonrebreathing,)
menurun 5. Gunakan bag-valve mask, jika perlu
Edukasi
4. AGD : pH, PCO2, SPO2, PO2, Tidak dapat dilakukan karena pasien terpasang ventilator
Kolaborasi
HCO3, Takikardia membaik
Kolaborasi pemberian bronchodilator, jika perlu

2. Bersihan Jalan Nafas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi

tidak efektif selama 3x24 jam diharapkan kemampuan 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
berhubungan dengan 2. Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
Hipersekresi jalan napas membersihkan sekret meningkat. Kussmaaul, Cheyne-Stokes, Biot , ataksis)
ditandai dengan nampak 3. Monitor kemampuan batuk efektif
 secret di mulut, Kriteria hasil :
terdengar suara gurgling,
SpO2 : 85 %, RR : 12 1. Produksi sekret menurun,
x/menit
2. Suara napas gurgling
3. Nyeri Akut berhubungan
dengan Agen pencedera
fisik ditandai dengan Post
Operasi Lapartomi
Eksplorasi abdomen
bagian kanan, Wajah
tegang sebagian, anggota
gerak atas bagian tangan
kanan dan kiri menekuk,
ada batuk tetapi masih
toleransi terhadap
penggunaan ETT, Skala
Nyeri BPS : 6 (sedang)
hilang/tidak 8. Monitor saturasi oksigen
terdengar lagi
3. Suara napas menjadi normal atau Terapeutik
vesikuler.
4. Hambatan upaya napas membaik
5. Frekuensi dan pola nafas membaik
6. SPO2 dalam batas normal (95-100)
Tujuan : setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan tingkat nyeri menurun.
Kriteria hasil :
Tingkat nyeri
(L.08066)
1. Ekspresi wajah tenang
2. anggota gerak atas nampak rileks
3. skala nyeri pasien dari BPS : 6 (sedang)
menjadi BPS : 3 (ringan)
4. Monitor adanya produksi sputum
5. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
6. Palpitasi kesimetrisan ekspansi paru
7. Auskultasi bunyi nafas
9. Monitor nilai AGD
10. Monitor hasil X-ray thorax
1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
1. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
(Manajemen nyeri I.08238)
1. Identifikasi lokasi, karakteristik nyeri, durasi, frekuensi,
intensitas nyeri
2. Identifikasi respon nyeri nor verbal
3. Identifikasi skala nyeri
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri
5. Berikan terapi non farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
6. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis:
suhu ruangan, pencahayaan,kebisingan)
7. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
8. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri
9. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
4. Risiko infeksi dibuktikan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Penjegahan Infeksi
dengan port de entry Observasi
selama 3x24 jam diharapkan infeksi tidak
luka pasca operasi - Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
ditemukan Terapiutik
- Batasi jumlah pengunjung
Kriteria hasil :
- berikan perawatan kulit pada daerah luka
1. demam menurun - cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
- pertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko tinggi
2. warna kemerahan menghilang
Edukasi
3. pembengkakan berkurang atau Tidak dapat dilakukan karena pasien terpasang Ventilator
Kolaborasi
menghilang
- Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
4. nyeri berkurang (dari skala BPS:6 (nyeri
sedang) menjadi skala BPS:3 (nyeri
ringan) ).
5. leukosit dalam batas normal
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Tanda tangan dan

Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
Senin, 10/10/2022 1. Mengdentifikasi adanya kelelahan otot S :-
bantu napas
Jam 10:00 O:
2. Mengdentifikasi efek perubahan posisi - Napas spontan pasien membaik
- Dalam posisi semi fowler sesak
terhadap status pernapasan
napas/dyspnea berkurang
3. Memonitor status respirasi dan oksigenasi - Pasien sudah terpasang OPA
- Pasien diberikan oksigenasi ETT
(mis. Frekuensi dan kedalaman nafas,
- Irama napas normal, kecepatan sedang
Diagnosa 1
penggunaan otot bantu nafas, bunyi nafas dalam.
- bunyi nafas tambahan rochi
tambahan, saturasi oksigen)
- frekuensi nafas 24x/menit
4. Memberikan posisi semi fowler - SpO2 95%
5. Mempertahankan kepatenan jalan napas
A : Masalah teratasi sebagian
dengan memasangkan OPA P : lanjutkan intervensi
1. Memonitor status respirasi dan
6. Memberikan oksigenasi ETT
oksigenasi (mis. Frekuensi dan
kedalaman nafas, penggunaan otot
bantu nafas, bunyi nafas tambahan,
saturasi oksigen)
2. Memberikan posisi semi fowler dan
 fowler
3. Pantau kepatenan jalan napas saat
OPA dilepas selama 15 menit
4. Pantau saturasi oksigen klien saat
dilepas oksigenasi ETT selama 15
menit

S:

Senin, 10/10/2020 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman O:

- Setelah dilakukan suction pada pasien,
Jam 10:38 dan upaya nafas, suara napas
konsistensi secret/sputum kental
2. Memonitor pola nafas berwarna kuning,
3. Memonitor adanya produksi sputum - pasien nampak bernapas dengan irama
kecepatan sedang dalam,
Diagnosa 2 4. Memonitor adanya sumbatan jalan nafas - nampak hambatan upaya napas mulai
5. Memonitor saturasi oksigen mebaik
- masih terdengar suara gurgling
6. Melakukan Suction sputum pada pasien - pola pernapasan dada,
- fekuensi napas 24x/menit
- SpO2 : 95%
A : Masalah Teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Memonitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya nafas
 2. Memonitor pola nafas
3. Memonitor adanya produksi sputum
4. Memonitor adanya sumbatan jalan
nafas
5. Memonitor saturasi oksigen
6. Melakukan Suction

S:-
O:
Senin, 10/10/2020 1. Identifikasi respon nyeri nor verbal - Pasien nampak rileks, tidak ada pergerakan
2. Identifikasi skala nyeri (Skala BPS karena anggota gerak atas, adaptasi terhadap
Jam 11:24 pasien terpasang ETT) ventilasi mekanik : toleransi terhadap
3. Kolaborasi pemberian analgetik, Sp pergerakan
fentanyl 10 ml + Nacl 0,9% 40 ml, di
injeksikan 3cc/jam - Skala nyeri BPS : 6 ( sedang ) menjadi BPS
Diagnosa 3 : 3 (ringan)
A : Masalah Teratasi
P : Intervensi dihentikan

S:-
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
O:
Senin, 10/10/2020 sistemik
Jam 12:04 - Demam pasien menurun, suhu tubuh 37,2
2. membatasi jumlah pengunjung
3. memberikan perawatan kulit pada daerah luka - Pembengkakan pada jahitan mulai
 (mengganti perban) mengecil
4. mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak - Warna masih kemerahan namun sedikit
Diagnosa 4
dengan pasien berkurang dari pada sebelumnya
5. mempertahankan teknik aseptic pada pasien - Skala Nyeri BPS: 3 (ringan)
berisiko tinggi A : Masalah Teratasi Sebagian
6. berkolaborasi pemberian antibiotik, P : Pertahankan Intervensi
- Meropenem 2x1 gr, injeksi jalur IV
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal
- Metrodinazole 3x500mg, injeksi jalur IV
dan sistemik
2. memberikan perawatan kulit pada daerah
luka (mengganti perban).
3. mempertahankan teknik aseptic pada pasien
berisiko tinggi
4. berkolaborasi pemberian antibiotik,
- Meropenem 2x1 gr, injeksi jalur IV
- Metrodinazole 3x500mg, injeksi jalur
IV
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Tanda tangan dan

Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat

S:-
Selasa, 11/10/2022 1. Memonitor status respirasi dan oksigenasi
O:
(mis. Frekuensi dan kedalaman nafas,
Jam 7:32 - Napas spontan adekuat
penggunaan otot bantu nafas, bunyi nafas - Dalam posisi semi fowler dan fowler
tambahan, saturasi oksigen) sesak napas hilang
- Pasien sudah tidak terpasang OPA
2. Memberikan posisi semi fowler dan fowler - Pasien tidak terpasang dan tidak
3. Pantau kepatenan jalan napas saat OPA diberikan oksigenasi ETT lagi
Diagnosa 1 - Irama napas normal, kecepatan sedang
dilepas selama 15 menit dalam.
4. Pantau saturasi oksigen klien saat dilepas - bunyi nafas vesikuler
- frekuensi nafas 20x/menit
oksigenasi ETT selama 15 menit - SpO2 98%
A : Masalah Teratasi
P : Intervensi dihentikan

Selasa, 11/10/2022 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman S:-

dan upaya nafas
Jam 7:22 2. Memonitor pola nafas O:
3. Memonitor adanya produksi sputum - Setelah dilakukan suction pada pasien,
4. Memonitor adanya sumbatan jalan nafas konsistensi secret/sputum kental
Diagnosa 2 5. Memonitor saturasi oksigen berwarna kuning,
6. Melakukan Suction sputum pada pasien - pasien nampak bernapas dengan irama
 kecepatan sedang dalam,
- nampak hambatan upaya napas mulai
mebaik
- masih terdengar suara gurgling
- pola pernapasan dada perut
- fekuensi napas 20x/menit
- SpO2 : 98%
A : Masalah Teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman
dan upaya nafas
2. Memonitor pola nafas
3. Memonitor adanya produksi sputum
4. Memonitor adanya sumbatan jalan nafas
5. Memonitor saturasi oksigen
6. Edukasi batuk efektif karena pasien
sudah tidak terpasang ETT
7. Ajarkan teknik batuk efektif
Selasa, 11/10/2022 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan S:-

Jam 7:22 sistemik O:

2. memberikan perawatan kulit pada daerah luka
(mengganti perban).
Diagnosa 4
3. mempertahankan teknik aseptic pada pasien
berisiko tinggi
4. berkolaborasi pemberian antibiotik,
- suhu tubuh 36,8
- Pembengkakan tidak terlihat lagi
- Warna masih kemerahan pada sekitar
jahitan namun sedikit berkurang dari pada
sebelumnya
 - Skala Nyeri BPS: 3 (ringan)
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Pertahankan Intervensi
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal
dan sistemik
2. memberikan perawatan kulit pada daerah
- Meropenem 2x1 gr, injeksi jalur IV
luka (mengganti perban).
- Metrodinazole 3x500mg, injeksi jalur IV
3. mempertahankan teknik aseptic pada pasien
berisiko tinggi
4. berkolaborasi pemberian antibiotik,
- Meropenem 2x1 gr, injeksi jalur IV
- Metrodinazole 3x500mg, injeksi jalur
IV
1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan S:
- Pasien mengatakan masih merasa ada
Rabu, 12/10/2022 upaya nafas
sedikit dahak di tenggorokan
2. Memonitor pola nafas
Jam 14:48
O:
3. Memonitor adanya produksi sputum
- Pasien nampak memperagakan batuk
4. Memonitor adanya sumbatan jalan nafas efektif dengan benar
Diagnosa 2 - pasien nampak bernapas dengan irama
5. Memonitor saturasi oksigen
kecepatan sedang dalam
6. Mengedukasi batuk efektif apabila terasa ada - tidak ada sumbatan jalan napas pada
pasien
 - suara napas gurgling tidak terdengar lagi
- pola pernapasan dada perut
penumpukan sputum di tenggorokan karena
- fekuensi napas 20x/menit
pasien sudah tidak terpasang ETT. - SpO2 : 99%
A : Masalah Teratasi
7. Mengajarkan teknik batuk efektif pada pasien
P : Intervensi Dihentikan

S:

1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan O:

sistemik - suhu tubuh 36,8

2. memberikan perawatan kulit pada daerah luka
Rabu, 12/10/2022
(mengganti perban).
Jam 15:04
3. mempertahankan teknik aseptic pada pasien
berisiko tinggi
Diagnosa 4
4. berkolaborasi pemberian antibiotik,
- Meropenem 2x1 gr, injeksi jalur IV
- Metrodinazole 3x500mg, injeksi jalur IV
- Pembengkakan tidak terlihat lagi
- Warna masih kemerahan pada sekitar
jahitan sudah hilang
- Skala Nyeri BPS: 3 (ringan)
- Tanda Reisiko Infeksi tidak lagi muncul
A : Masalah Teratasi
P : Intervensi Dihentikan