BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Rischo Rasmara

NIM : 2019.C.11a.1025
Ruang Praktek : Ruang ICU
Tanggal Praktek : 03 Oktober 2022 – 09 Oktober 2022
Tanggal & Jam Pengkajian : Senin, 03 Oktober 2022 / Jam 07.00 WIB
Jam Pengkajian : 07.00 WIB

3.1 PENGKAJIAN
3.1.1 IDENTITAS PASIEN
Klien bernama Tn. H, berumur 64 tahun, jenis kelamin laki-laki, suku
bangsa Dayak Indonesia, klien beragama Kristen, pekerjaan seorang Petani,
pendidikan terakhir SMA, klien sudah kawin, klien beralamat di Jalan Desa
Tumbang Lawang, Katingan, tanggal MRS 01 Oktober 2022, dan didiagnosa
mengalami Peritonitis.
3.1.2 RIWAYAT KESEHATAN/PERAWATAN
3.1.2.1 Keluhan Utama
Klien tampak mengalami penurunan kesadaran setelah post operasi.
3.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 01 Oktober 2022 pukul 10.00 WIB klien dibawa ke IGD
RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya dikarenakan klien mengeluh
perutnya terasa nyeri dan kencang, pada saat berada di IGD klien di
diagnosa mengalami peritonitis, saat di IGD klien mendapatkan terapi
Infus NS 3%, Injeksi Ceftriaxone 1 gr, Injeksi Ketorolac 30 mg, dan
Injeksi Ranitidine 150 mg, pada pukul 16.00 WIB klien menjalani
operasi Laparatomi, dan setelah menjalankan operasi, klien lalu
dipindahkan ke ruang ICU dan dirawat diruang ICU.
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 03 Oktober 2022 Pukul
08.00 WIB klien tampak tidur terlentang dengan posisi head up 30 o,
kesadaran somnolen, klien tampak terpasang infus RL 30 TPM
 ditangan sebelah kanan, tampak terpasang SP NE 8mg titrasi target
MAP 76 mmHg ditangan sebelah kanan, SP Fentanyl 5ml/jam
ditangan sebelah kanan, klien tampak bernafas menggunakan bantuan
Ventilator (PSV), TTV : TD : 100/65 mmHg, N : 110x/m, S :37,1 oC,
RR : 11x/m, dan SPO2 97 %. Saat masih dilakukan pengkajian
tampak ada luka post operasi laparatomi dibagian tengah kuadran 3
dan 4 abdomen klien, klien tampak sesak, klien tampak nyeri, skala
nyeri diukur menggunakan teknik BSP (Behavioral Pain Scale)
didapatkan hasil yaitu, wajah klien tampak meringis dengan skor 4,
anggota badan sebelah atas tampak sebagian ditekuk dengan skor 2,
ventilasi klien pergerakan masih dapat ditoleransi dengan skor 1, jadi
untuk total skornya adalah 7 yang artinya skala nyeri yang dirasakan
klien ada skala 7 (skala berat).
3.1.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya (Riwayat Penyakit dan Riwayat
Operasi)
Keluarga klien mengatakan klien ada riwayat penyakit asma, batuk,
dan seorang perokok berat sehari menghisap 24 batang rokok. dan
tidak ada riwayat operasi sebelumnya.
3.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan dikeluarga klien tidak ada penyakit
keturunan.
Genogram 3 generasi :

KETERANGAN:
= Laki-laki
= Perempuan
 = Meninggal
= Hubungan keluarga
= Tinggal serumah
= Pasien
3.1.3 PRIMARY SURVEY
3.1.3.1 Airway
Klien tampak sesak dan bernafas dibantu menggunakan ventilator
(PSV), suara nafas tambahan ronchi, terdengar adanya sputum pada
jalan nafas klien dan klien terpasang OPA.
3.1.3.2 Breathing
Klien tampak sesak, RR : 11 x/m, SPO2 97%, klien bernafas tampak
dibantu menggunakan ventilator (PSV), pernafasan klien dalam dan
lambat, terdengar adanya sputum pada jalan nafas klien dan tampak
otot bantu pernafasan.
3.1.3.3 Cirkulation
Klien tampak tidak mengalami perdarahan, CRT < 2 detik, akral
terasa dingin, tidak ada sianosis, suhu tubuh masih dalam batas
normal, tidak tampak ada kelebihan maupun kekurangan cairan, TD :
100/65 mmHg, N : 110x/m, S :37,1 oC, RR : 11x/m, dan SPO2 97 %
3.1.3.4 Disability
Keadaan umum klien tampak terbaring terlentang dengan posisi head
up 30o, nilai GSC E : 2, V : Terpasang Endotracheal Tube (ETT), M :
5, kesadaran somnolent, pupil isokor, besar pupil 2/2 dan reflek
cahaya pupil +/+.
3.1.3.5 Exsposure
Tidak terdapat cedera maupun fraktur pada tubuh klien.
3.1.4 SECONDARY SURVEY
3.1.4.1 Kepala
Rambut tampak beruban, rambut tampak panjang, tidak ada lesi, tidak
ada benjolan dan tidak ada kelainan,
3.1.4.2 Mata
 Mata kanan kiri tampak simetris, pupil isokor, besar pupil 2/2 reflek
cahaya +/+, skelera tampak putih dan konjungtiva tampak kemerahan.
3.1.4.3 Hidung
Hidung tampak simetris, tampak terpasang NGT dan tampak
terpasang Ventilator (PSV).
3.1.4.4 Mulut
Mulut klien tampak terpasang OPA, ETT dan Ventilator (PSV).
3.1.4.5 Telinga
Telinga tampak simetris, tidak ada kelainan dan tidak ada serumen.
3.1.4.6 Leher
Tidak terdapat jaringan parut, tidak ada masa, tidak terlihat kelenjar
limfe, tidak terlihat kelenjar tiroid dan leher klien dapat bergerak
secara bebas.
3.1.4.7 Dada
Bentuk dada tampak simetris, tidak ada cedera pada dada, tampak otot
bantu pernafasan,
3.1.4.8 Paru
Bentuk paru tampak simetris, Klien tampak sesak, RR : 11 x/m, SPO2
97%, klien bernafas tampak dibantu menggunakan ventilator (PSV),
pernafasan klien tampak dalam dan lambat, terdengar adanya sputum
pada jalan nafas klien dan tampak otot bantu pernafasan.
3.1.4.9 Jantung
Tidak ada clubbing Finger, tidak ada sianosis, tidak ada edema, tidak
ada asites, ictus cordis tidak terlihat, tidak ada vena jugularis, suara
jantung normal S1 dan S2 tunggal, dan N : 110 x/m.
3.1.4.10 Abdomen
Bentuk perut simetris, tampak ada luka post operasi laparatomi
dibagian tengah kuadran 3 dan 4 abdomen klien dengan panjang
kurang lebih 10cm, luka tampak bersih, tidak ada pus, Dolor : nyeri
skala 7 (skala berat), kalor : tidak terjadi peningkatan suhu tubuh pada
area post op maupun seluruh tubuh, Tumor : tidak terjadi
 pembengkakan pada area post op, Rubor : tidak ada kemerahan pada
area post op dan Fungsi Laesa : klien masih dapat bergerak bebas.
3.1.4.11 Genetalia
Klien tampak terpasang DC, tidak ada hernia dan tidak ada kelainan
pada genetalia klien.
3.1.4.12 Kulit
Turgor kulit menurun, tidak elastis dan teraba dingin
3.1.4.13 Ekstremitas
Kekuatan otot ekstremitas atas 5/5, kekuatan otot bawah 5/5, tulang
belakang normal, tidak ada fraktur dan mobilitas bebas.
3.1.5 DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATORIUM, PENUNJANG
LAINNYAA)
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Sabtu, 01 Oktober 2022 pukul 19.00 WIB
No Pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi
4.50 – 11.00 High
1 WBC 32.47
[10^3/uL]
4.00 – 6.00 Normal
2 RBC 4.81
[10^6/uL]
3 HGB 14.7 10.5 – 18.0 [g/dL] Normal
4 HCT 40 37.0 – 48.0 % Normal
5 MCV 83.2 86.6 – 102.0 [fL] Low
6 MCH 30.6 25.6 – 30.7 [pg] Normal
7 MCHC 36.8 28.2 – 31.5 [g/dL] Normal
8 PLT 175 150 – 400 [10^3/uL] Normal
9 RDW-SD 42.1 38.0 – 50.0 [fL] Normal
10 RDW-CV 13.8 11.2 – 13.7 % High
11 PDW 9.4 9.5 - 15.2 [fL] Low
12 MPV 10.0 9.5 – 12.1 [fL] Normal
13 P-LCR 23.7 %
14 PCT 0.17 %

Sabtu, 01 Oktober 2022 pukul 18.50 WIB

No Pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi
1 pH 7.00 7,38-7,42 Low
2 pCO2 98 38-42 High
3 pO2 93 80-100 Normal
4 Hct 49 %
5 HCO3 24,2 22-26 Nornal
 6 HCO3std 17,2
7 TCO2 27,2
8 Beecf -7,1
9 BE (B) -9.0 -2 s/d +2
10 SO2 92 % 95-97 Low

Sabtu, 01 Oktober 2022 pukul 19.00 WIB

No Pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi
1 Glukosa Sewaktu 134 < 200 Low
2 Ureum 132 21-53 High
3 Kreatinin 1,26 0,17 - 1,5 Normal

3.1.6 PENATALAKSANAAN MEDIS

No Jenis Dosis Indikasi
Tindakan/Nama
Obat
1 SP Fentanyl 5 ml/jam Fentanyl merupakan obat antinyeri
golongan opioid yang bekerja dengan cara
memblokir sinyal rasa sakit pada sel saraf
yang menuju otak
2 SP NE 8 mg Norepinephrine atau noradrenaline adalah
Titrasi obat untuk mengatasi tekanan darah rendah
( Target (hipotensi) akut yang mengancam nyawa.
MAP > 65
mmHg)
3 Injeksi 2 x 1 gr Meropenem merupakan antibiotik atau
Meropenem antibakteri carbapenem golongan beta
laktam. Antibiotik ini merupakan
antibiotik spektrum luas yang digunakan
melawan infeksi bakteri berat seperti
meningitis, sepsis, appendicitis ataupun
infeksi kulit yang luas.
4 Injeksi OMZ 2 x 40 mg Omeprazole termasuk dalam golongan
obat Proton Pump Inhibitor (PPI) yang
menghambat produksi asam lambung.
5 Injeksi Peinlos 2 x 400 Menyamarkan inflamasi & demam.
mg
6 Injeksi CA 1 Ampul Suplemen kalsium untuk mencegah atau
Gluconas mengatasi rendahnya kadar kalsium dalam
darah (hipokalsemia).
7 Infus 3 x 500 Metronidazole adalah antibiotik untuk
Metronidazole mg menangani penyakit infeksi bakteri, seperti
bakterial vaginosis, penyakit menular
seksual, atau infeksi organ dan jaringan
perut, termasuk peritonitis
8 Infus D5 ¼ NS 1500 ml / Digunakan untuk infus vena perifer
24 jam sebagai sumber kalori dimana penggantian
cairan dan kalori dibutuhkan
9 Diet Air Gula 4 x 100 ml Air gula bisa membantu menstabilkan
tubuh sehingga tidak mengarah pada
keadaan yang parah.
10 Oral Hygiene 3 x / hari Oral hygiene merupakan tindakan yang
mutlak dilakukan oleh perawat untuk
menjaga mulut agar terhindar dari infeksi,
membersihkan, dan menyegarkan mulut
11 GV Pukul Mengganti balutan atau perban adalah
08.00 suatu tindakan keperawatan untuk
WIB mengganti balutan dalam perawatan luka
untuk mencegah infeksi silang dengan cara
menjaga luka tetap dalam keadaan steril.

Palangka Raya, Senin 03 Oktober 2022

Mahasiswa,

Rischo Rasmara
NIM : 2019.C.11a.1025

ANALISA DATA
 DATA SUBYEKTIF DAN DATA KEMUNGKINAN MASALAH
OBYEKTIF PENYEBAB
DS : Post OP Laparatomi Gangguan Ventilasi
- Spontan
DO : Penurunan Kesadaran
 Klien tampak sesak
 Klien tampak bernafas dibantu Terputusnya
menggunakan ventilator (PSV) Kontinuitas Jaringan
 Tampak otot bantu pernafasan
Nyeri Pada Abdomen
 Pernafasan klien tampak dalam dan
lambat Penurunan
 Mulut klien tampak terpasang OPA dan Kemampuan Otot
ETT Pernafasan
 TTV :
TD : 100/65 mmHg Ketidakmampuan
N : 110x/m Bernafas Secara
S :37,1 oC Spontan
RR : 11x/m
SPO2 97 %

DS : Peradangan Nyeri Akut

- Peritoneum
DO :
 Klien tampak nyeri Nyeri Abdomen
 Skala nyeri diukur menggunakan teknik
BSP (Behavioral Pain Scale) didapatkan Pembedahan
hasil yaitu :
Terputusnya
 Wajah klien tampak meringis dengan
Kontinuitas Jaringan
skor 4
 Anggota badan sebelah atas tampak Pengeluaran Mediator
sebagian ditekuk dengan skor 2 Nyeri
 Ventilasi klien pergerakan masih dapat
ditoleransi dengan skor 1
 Total skornya adalah 7 yang artinya
skala nyeri yang dirasakan klien ada
skala 7 (skala berat)
 Tampak ada luka post operasi laparatomi
dibagian tengah kuadran 3 dan 4
abdomen klien dengan panjang kurang
lebih 10cm
 TTV :
TD : 100/65 mmHg
N : 110x/m
S :37,1 oC
RR : 11x/m
SPO2 97 %
DS : Perdarahan Pada Luka Risiko Infeksi
- Post OP
DO :
 Tampak ada luka post operasi laparatomi Penurunan
dibagian tengah kuadran 3 dan 4 Kelembapan Luka
abdomen klien dengan panjang kurang
lebih 10cm Risiko Infeksi Bakteri
 Luka tampak bersih
 Tidak ada pus
 Dolor : nyeri skala 7 (skala berat)
 Kalor : tidak terjadi peningkatan suhu
tubuh pada area post op maupun seluruh
tubuh
 Tumor : tidak terjadi pembengkakan
pada area post op
 Rubor : tidak ada kemerahan pada area
post op
 Fungsi Laesa : klien masih dapat
bergerak bebas
 WBC : 32.47 [10^3/uL]
 TTV :
TD : 100/65 mmHg
N : 110x/m
S :37,1 oC
RR : 11x/m
SPO2 97 %

DS : Sel Mukus Berlebihan Bersihan Jalan Nafas

- Tidak Efektif
DO : Peningkatan Produksi
 Klien tampak sesak Mukus
 Terdengar suara nafas tambahan ronchi
 Terdengar adanya sputum pada jalan Akumulasi Secret
nafas klien Pada Saluran
 Pernafasan klien tampak dalam dan Pernafasan
lambat
Menghambat Jalan
 Klien dan tampak otot bantu pernafasan Nafas
 TTV :
TD : 100/65 mmHg
N : 110x/m
S :37,1 oC
RR : 11x/m
SPO2 97 %

PRIORITAS MASALAH
1. Gangguan Ventilasi Spontan berhubungan dengan kelahan otot pernafasan
ditandai dengan klien tampak sesak, klien tampak bernafas dibantu
menggunakan ventilator (PSV), tampak otot bantu pernafasan, pernafasan klien
tampak dalam dan lambat, mulut klien tampak terpasang OPA dan ETT, TTV :
TD : 100/65 mmHg, N : 110x/m, S :37,1 oC, RR : 11x/m dan SPO2 97 %.
2. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisik (Prosedur Operasi)
ditandai dengan klien tampak nyeri, skala nyeri diukur menggunakan teknik
BSP (Behavioral Pain Scale) didapatkan hasil yaitu : wajah klien tampak
meringis dengan skor 4, anggota badan sebelah atas tampak sebagian ditekuk
dengan skor 2, ventilasi klien pergerakan masih dapat ditoleransi dengan skor 1,
total skornya adalah 7 yang artinya skala nyeri yang dirasakan klien ada skala 7
(skala berat), tampak ada luka post operasi laparatomi dibagian tengah kuadran
3 dan 4 abdomen klien dengan panjang kurang lebih 10cm, TTV : TD : 100/65
mmHg, N : 110x/m, S :37,1 oC, RR : 11x/m dan SPO2 97 %.
3. Risiko Infeksi berhubungan dengan Kerusakan Integritas Kulit ditandai
dengan tampak ada luka post operasi laparatomi dibagian tengah kuadran 3 dan
4 abdomen klien dengan panjang kurang lebih 10cm, luka tampak bersih, tidak
ada pus, dolor : nyeri skala 7 (skala berat), kalor : tidak terjadi peningkatan
suhu tubuh pada area post op maupun seluruh tubuh, tumor : tidak terjadi
pembengkakan pada area post op, rubor : tidak ada kemerahan pada area post
op, fungsi laesa : klien masih dapat bergerak bebas, WBC : 32.47 [10^3/uL],
TTV :
TD : 100/65 mmHg, N : 110x/m, S :37,1 oC, RR : 11x/m dan SPO2 97 %.
4. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan sekresi yang
tertahan ditandai dengan klien tampak sesak, terdengar suara nafas tambahan
ronchi, terdengar adanya sputum pada jalan nafas klien, pernafasan klien
tampak dalam dan lambat, klien dan tampak otot bantu pernafasan, TTV : TD :
100/65 mmHg, N : 110x/m, S :37,1 oC, RR : 11x/m dan SPO2 97 %.
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. H
Ruang Rawat : ICU
DIAGNOSA TUJUAN/KRITERIA HASIL INTERVENSI
KEPERAWATAN
1. Gangguan Ventilasi Ventilasi Spontan (SLKI L.01007 Dukungan Ventilasi (SIKI 1.01002 Hal 49)
Spontan berhubungan Hal 150) Setelah dilakukan Observasi :
dengan kelahan otot tindakan keperawatan selama 3 x 1. Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas
pernafasan (D.004 Hal 24) 24 jam diharapkan ventilasi 2. Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernapasan
sponta membaik dengan kriteria 3. Monitor status respirasi dan oksigenasi (mis. frekuensi dan
hasil : kedalaman napas, penggunaan otot bantu napas, bunyi napas
1. Dispnea menurun tambahan, saturasi oksigen)
2. Penggunaan otot bantu nafas Terapeutik :
menurun 4. Pertahankan kepatenan jalan napas
5. Berikan posisi semi Fowler atau Fowler
6. Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
6. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan (mis. nasal kanul, masker
wajah, masker rebreathing atau non rabreathing)
7. Gunakan bag-valve mask, jika perlu
Edukasi :
8. Ajarkan melakukan teknik relaksasi napas dalam
9. Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
10. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :
11. Kolaborasi pemberian bronkhodilator, jika perlu

2. Nyeri Akut berhubungan Tingkat Nyeri (SLKI L.08066 Hal Manajemen Nyeri (SIKI 1.08238 Hal 201)
dengan Agen Pencedera 145) Observasi :
Fisik (Prosedur Operasi) Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik nyeri, durasi, frekuensi, intensitas
(D.0077 Hal 172) keperawatan selama 3 x 24 jam nyeri
diharapkan tingkat nyeri menurun 2. Identifikasi skala nyeri
dengan kriteria hasil : Terapeutik :
1. Keluhan nyeri menurun 3. Berikan terapi non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
2. Meringis menurun 4. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis: suhu
3. Gelisah menurun ruangan, pencahayaan, kebisingan)
4. Kesulitan tidur menurun Edukasi :
5. Frekuensi nadi menurun 5. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
6. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi :
7. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
3. Risiko Infeksi Kontrol risiko SLKI (L.14128 Hal Pencegahan Infeksi SDKI (1.14539 Hal.278)
berhubungan dengan 60) Setelah dilakukan tindakan Observasi :
Kerusakan Integritas keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sitemik
(D.0142 Hal 304) diharapkan resiko infeksi pada Terapeutik :
pasien menurun dengan kriteria 1. Batasi jumlah pengunjung
hasil : 2. Berikan perawatan kulit pada area edema
1. Pasien mampu mengidentifikasi 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
resiko meningkat lingkungan pasien
2. Kemampuan melakukan 4. Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
strategi kontrol resiko meningkat Edukasi :
3. Kemampuan pasien mengubah 5. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
prilaku meningkat 6. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
4. Kemampuan pasien 7. Ajarkan etika batuk
menghindari faktor resiko 8. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
meningkat 9. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
5. Kemampuan mengenali 10. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
perubahan status kesehatan Kolaborasi :
meningkat 11. Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
4. Bersihan Jalan Nafas Bersihan Jalan Nafas (SLKI Manajemen Jalan Nafas ( SIKI 1.01011 Hal 186)
Tidak Efektif berhubungan Observasi :
L.09067 Hal 19)
dengan sekresi yang 1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
tertahan (D.001 Hal 18) Setelah dilakukan tindakan 2. Monitor bunyi nafas tambahan (mis: gagling, mengi, Wheezing,
ronkhi)
keperawatan selama 3 x 7 jam
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
diharapkan bersihan jalan nafas Terapeutik :
4. Posisikan semi fowler atau fowler
membaik dengan kriteria hasil :
Edukasi :
1. Produksi sputum menurun 5. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :
2. mengi menurun
6. Kolaborasi pemberian bronkodilato, ekspetoran, mukolitik, jika
3. Wheezing menurun perlu.
4. Dispnea menurun

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
 HARI/ IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) TANDA
TAGGAL/ TANGAN
JAM DAN NAMA
PERAWAT
1. Senin, 03 1. Mengidentifikasi adanya S:
Oktober kelelahan otot bantu napas -
2022 2. Memonitor status respirasi dan O:
Pukul 14.00 oksigenasi yaitu frekuensi dan  Klien tampak masih sesak Rischo Rasmara
WIB kedalaman napas, penggunaan otot  Otot bantu pernafasan tampak menurun
bantu napas, bunyi napas tambahan,  Irama dan kedalaman nafas klien masih dalam dan panjang
Gangguan saturasi oksigen  Klien sudah mampu bernafas secara spontan
Ventilasi 3. Memertahankan kepatenan jalan  Klien sudah tidak menggunaka ventilator untuk bernafas
Spontan napas  Terdapat bunyi nafas tambahan ronchi
berhubungan 4. Memberikan oksigenasi masker
 OPA dan ETT pada mulut klien sudah di lepas
dengan wajah pada klien
kelahan otot  Klien diberikan oksigenasi masker wajah dengan dosis
pernafasan 10L/menit
(D.004 Hal  Kesadaran klien masih somnolen
24)  TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 100x/m
S :36,3 oC
RR : 10x/m
SPO2 96 %
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
2. Senin, 03 1. Mengidentifikasi skala nyeri S:
Oktober 2. Berkolaborasi pemberian -
2022 analgetik O:
Pukul 14.00  Klien masih tampak merasa nyeri Rischo Rasmara
WIB
  Skala nyeri diukur menggunakan teknik BSP (Behavioral
Nyeri Akut Pain Scale) didapatkan hasil yaitu :
berhubungan  Wajah klien tampak kelopak mata tertutup dengan skor 3
dengan  Anggota badan sebelah atas tampak sebagian ditekuk
Agen dengan skor 2
Pencedera  Ventilasi klien pergerakan masih dapat ditoleransi dengan
Fisik skor 1
(Prosedur  Total skornya adalah 6 yang artinya skala nyeri yang
Operasi) dirasakan klien ada skala 6 (skala sedang)
(D.0077 Hal
 Wajah meringis tampak menurun
172)
 Klien diberikan obat Fentanyl melalui SP dengan dosis
5ml/jam
 Kesadaran klien masih somnolen
 TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 100x/m
S :36,3 oC
RR : 10x/m
SPO2 96 %
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan nomor :
1. Mengidentifikasi skala nyeri
2. Berkolaborasi pemberian analgetik

3. Senin, 03 1. Memonitor tanda dan gejala S:

Oktober infeksi lokal dan sitemik -
2022 2. Membatasi jumlah pengunjung O:
Pukul 14.00 3. Mencuci tangan sebelum dan  Luka tampak bersih Rischo Rasmara
WIB sesudah kontak dengan pasien dan  Tidak ada pus
lingkungan pasien  Dolor : nyeri skala 6 (skala sedang)
 Risiko 4. Mempertahankan teknik aseptik  Kalor : tidak terjadi peningkatan suhu tubuh pada area post
Infeksi pada pasien berisiko tinggi op maupun seluruh tubuh
berhubungan 5. Berkolaborasi pemberian  Tumor : tidak terjadi pembengkakan pada area post op
dengan antibiotik  Rubor : tidak ada kemerahan pada area post op
Kerusakan  Fungsi Laesa : klien masih dapat bergerak bebas
Integritas  Jumlah pengunjung sudah dibatasi masuk kedalam ruangan
(D.0142 Hal  Selalu mencuci tangan baik sebelum maupun sesudah
304) kontak dengan klien
 Selalu mempertahankan teknik aseptik pada klien
 Klien diberikan injeksi meropenem 1 x 1 gr
 Klien diberikan infus metronidazole 1 x 500 mg
 TTV :
 Kesadaran klien masih somnolen
TD : 110/70 mmHg
N : 100x/m
S :36,3 oC
RR : 10x/m
SPO2 96 %
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan nomor :
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sitemik
2. Membatasi jumlah pengunjung
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
4. Mempertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
5. Berkolaborasi pemberian antibiotik
4. Selasa, 04 1. Mengidentifikasi skala nyeri S:
Oktober 2. Berkolaborasi pemberian -
2022 analgetik O:
Rischo Rasmara
Pukul 21.00  Klien masih tampak merasa nyeri
WIB  Skala nyeri diukur menggunakan teknik BSP (Behavioral
Pain Scale) didapatkan hasil yaitu :
Nyeri Akut  Wajah klien mengerutkan alis tertutup dengan skor 2
berhubungan  Anggota badan sebelah atas tampak sebagian ditekuk
dengan dengan skor 2
Agen  Ventilasi klien pergerakan masih dapat ditoleransi dengan
Pencedera skor 1
Fisik
 Total skornya adalah 5 yang artinya skala nyeri yang
(Prosedur
dirasakan klien ada skala 5 (skala sedang)
Operasi)
 Wajah meringis tampak menurun
(D.0077 Hal
172)  Klien diberikan obat Fentanyl melalui SP dengan dosis
5ml/jam
 Klien diberikan Infus PCT 1 x 1 gr
 Kesadaran klien masih somnolen
 TTV :
TD : 140/90 mmHg
N : 90x/m
S :36,6 oC
RR : 26x/m
SPO2 97 %
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan nomor :
1. Mengidentifikasi skala nyeri
2. Berkolaborasi pemberian analgetik

5. Selasa, 04 1. Memonitor tanda dan gejala S:

Oktober infeksi lokal dan sitemik -
2022 2. Membatasi jumlah pengunjung O:
Pukul 21.00 3. Mencuci tangan sebelum dan  Luka tampak bersih Rischo Rasmara
 WIB sesudah kontak dengan pasien dan  Tidak ada pus
lingkungan pasien  Dolor : nyeri skala 6 (skala sedang)
Risiko 4. Mempertahankan teknik aseptik  Kalor : tidak terjadi peningkatan suhu tubuh pada area post
Infeksi pada pasien berisiko tinggi op maupun seluruh tubuh
berhubungan 5. Berkolaborasi pemberian  Tumor : tidak terjadi pembengkakan pada area post op
dengan antibiotik  Rubor : tidak ada kemerahan pada area post op
Kerusakan
 Fungsi Laesa : klien masih dapat bergerak bebas
Integritas
 Jumlah pengunjung sudah dibatasi masuk kedalam ruangan
(D.0142 Hal
304)  Selalu mencuci tangan baik sebelum maupun sesudah
kontak dengan klien
 Selalu mempertahankan teknik aseptik pada klien
 Klien diberikan injeksi meropenem 1 x 1 gr
 Klien diberikan infus metronidazole 1 x 500 mg
 Kesadaran klien masih somnolen
 TTV :
TD : 140/90 mmHg
N : 90x/m
S :36,6 oC
RR : 26x/m
SPO2 97 %
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan nomor :
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sitemik
2. Membatasi jumlah pengunjung
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
4. Mempertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
5. Berkolaborasi pemberian antibiotik
6. Selasa, 04 1. Memonitor pola nafas (frekuensi, S :
 Oktober kedalaman, usaha nafas) -
2022 2. Monitor bunyi nafas tambahan O: Rischo Rasmara
Pukul 21.00 (seperti gagling, mengi, Wheezing,  Klien tampak masih sesak
WIB ronkhi)  Irama dan kedalaman nafas klien cepat dan dangkal
3. Memonitor sputum (jumlah,  Klien diberikan oksigenasi masker wajah dengan dosis
Bersihan warna, aroma) 10L/menit
Jalan Nafas  Terdapat bunyi nafas tambahan ronchi
Tidak  Terdapat sputum dengan warna kekuningan
Efektif
 Kesadaran klien masih somnolen
berhubungan
 TTV :
dengan
TD : 140/90 mmHg
sekresi yang
N : 90x/m
tertahan
S :36,6 oC
(D.001 Hal
RR : 26x/m
18)
SPO2 97 %
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan nomor
1. Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
2. Monitor bunyi nafas tambahan (seperti gagling, mengi,
Wheezing, ronkhi)
3. Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma)
7. Rabu, 05 1. Mengidentifikasi skala nyeri S:
Oktober 2. Berkolaborasi pemberian -
2022 analgetik O:
Pukul 21.00  Klien masih tampak merasa nyeri Rischo Rasmara
WIB  Skala nyeri diukur menggunakan teknik BSP (Behavioral
Pain Scale) didapatkan hasil yaitu :
Nyeri Akut  Wajah klien mengerutkan alis tertutup dengan skor 2
berhubungan  Anggota badan sebelah atas tampak sebagian ditekuk
dengan
 Agen dengan skor 2
Pencedera  Ventilasi klien pergerakan masih dapat ditoleransi dengan
Fisik skor 1
(Prosedur  Total skornya adalah 5 yang artinya skala nyeri yang
Operasi) dirasakan klien ada skala 5 (skala sedang)
(D.0077 Hal  Wajah meringis tampak menurun
172)  Klien diberikan obat Fentanyl melalui SP dengan dosis
5ml/jam
 Klien diberikan Infus PCT 1 x 1 gr
 Kesadaran klien masih somnolen
 TTV :
TD : 135/90 mmHg
N : 70x/m
S :36,1 oC
RR : 25x/m
SPO2 96 %
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dihentikan

8. Rabu, 05 1. Memonitor tanda dan gejala S:

Oktober infeksi lokal dan sitemik
2022 2. Membatasi jumlah pengunjung
Pukul 21.00 3. Mencuci tangan sebelum dan
WIB sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
Risiko 4. Mempertahankan teknik aseptik
pada pasien berisiko tinggi
Infeksi 5. Berkolaborasi pemberian
berhubungan antibiotik
-
O:
 Luka tampak bersih
 Tidak ada pus Rischo Rasmara
 Dolor : nyeri skala 6 (skala sedang)
 Kalor : tidak terjadi peningkatan suhu tubuh pada area post
op maupun seluruh tubuh
 Tumor : tidak terjadi pembengkakan pada area post op
 Rubor : tidak ada kemerahan pada area post op
 dengan  Fungsi Laesa : klien masih dapat bergerak bebas
Kerusakan  Jumlah pengunjung sudah dibatasi masuk kedalam ruangan
 Selalu mencuci tangan baik sebelum maupun sesudah
Integritas kontak dengan klien
(D.0142 Hal  Selalu mempertahankan teknik aseptik pada klien
 Klien diberikan injeksi meropenem 1 x 1 gr
304)  Klien diberikan infus metronidazole 1 x 500 mg
 Kesadaran klien masih somnolen
 TTV :
TD : 135/90 mmHg
N : 70x/m
S :36,1 oC
RR : 25x/m
SPO2 96 %
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dihentikan

9. Rabu, 05 1. Memonitor pola nafas (frekuensi, S:

Oktober kedalaman, usaha nafas) -
2022 2. Monitor bunyi nafas tambahan O:
Pukul 21.00 (seperti gagling, mengi, Wheezing,  Klien tampak masih sesak
WIB ronkhi)  Irama dan kedalaman nafas klien cepat dan dangkal Rischo Rasmara
3. Memonitor sputum (jumlah,  Klien diberikan oksigenasi masker wajah dengan dosis
Bersihan warna, aroma) 10L/menit
 Terdapat bunyi nafas tambahan ronchi
Jalan Nafas
 Terdapat sputum dengan warna kekuningan
Tidak  Kesadaran klien masih somnolen
Efektif  TTV :
TD : 135/90 mmHg
berhubungan N : 70x/m
S :36,1 oC
dengan
RR : 25x/m
sekresi yang SPO2 96 %
A : Masalah belum teratasi
tertahan
P : Intervensi dihentikan
(D.001 Hal
18)