PENGKAJIAN PADA PASIEN DENGAN TB PARU

PRODI SARJANA KEPERAWATAN

T.A. 2023-2024 SEMESTER I

KELOMPOK 1

1. I WAYAN RUDANA NIM 230119085

2. LEONY AGISTA .M NIM 230119164
3. LUSIANA NIM 230119089
4. NURWIDIANI NIM 230119097
5. DESY HERLINA NIM 230119162

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA
(2023)
PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. Identitas Pasien
Pada saat dilakukan pengkajian pada hari senin, 25 September 2023 pukul 14.30 WIB
pada Tn. A jenis kelamin Laki-laki, berusia 52 tahun, suku sunda/Indonesia, agama Islam,
pekerjaan swasta, Pendidikan SMP, status perkawinan menikah, alamat Kp. Dayeuh
Jonggol, Bogor.
B. Riwayat Kesehatan/ Perawatan
1) Keluhan Utama Klien mengatakan sesak saat melakukan aktivitas, dan batuk
berdahak.
2) Riwayat Penyakit Sekarang Klien mengatakan bahwa beliau merasa sesak, batuk,
tidak nafsu makan selama 3 minggu sebelum masuk rumah sakit. Saat kemarin
klien merasakan demam dan semakin sesak serta batuk yang tidak berhenti, klien
mengaku harus dalam posisi setengah duduk baru sesak nafasnya sedikit
membaik. Lalu klien dilarikan ke RSUD Cileungsi dan dilakukan memeriksaan
lebih lanjut. Dilakukan tindakan TTV TD: 140/80mmHg, N:102x/menit,
R:28x/menit, S:380C saturasi 95% dan terpasang infus NaCl 0,9 20 Tpm ditangan
sebelah kiri, dan memakai Oksigen Nasal Kanul 3lpm.
3) Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi) Klien
mengatakan pada tahun 2016, klien pernah dibawa ke RS untuk melakukan
operasi Hernia.
4) Riwayat Penyakit Keluarga Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit seperti
Hipertensi,Diabetes dan TB
C. Pemeriksaan Fisik Kesadaran klien compos mentis, klien tampak sesak , berbaring
semifowler, terpasang infus NaCl 20tpm pada tangan kiri, penampilaan cukup rapi dan
terpasang Oksigen Nasal kanul 3lpm.
1) Status Mental
Tingkat kesadaran compos mentis , ekpresi wajah baik, bentuk badan kurus,
berbicara jelas, suasana hati tenang, penampilan cukup rapi. Fungsi kognitif :
 Klien mengetahui waktu (pagi, sore, malam), Klien mampu mengenal keluarga
dan perawat ruangan, Klien mengetahui dirinya berada di Rumah Sakit
2) Tanda -Tanda Vital
Tekanan darah 140/80mmHg S: 380C Axilla, N: 102x/menit, RR: 30x/menit,
saturasi oksigen 96%
3) Sitem Pernafasan
Respirasi30x/menit, suara nafas vesikuler, ada nafas tambahan rhonci+/+, Klien
merasa sesak ,pasien tidak perokok (Berhenti merokok sudah lama) pola nafas
pasien tidak teratur, irama cepat, ada batuk berdahak, bentuk dada dan pergerakan
dada simetris, tipe pernafasan dada dan perut, Terdapat sputum berwarna kuning
kehijauan dam terpasang Oksigen Nasal Kanul 3lpm.
4) Cardiovaskular (Bleeding)
Tekanan darah : 140/80 mmHg, Nadi 102 x/menit dan teraba kuat, suara jantung
normal S1 S2 tunggal, suhu 38 º C, CRT < 2 detik, tidak sianosis, akral teraba
hangat.
5) Persyarafan (Brain)
Nilai GCS : 15, E:4 (membuka mata spontan), V:5 (orientasi baik), M:6
(mengikuti perintah), Kesadaran Compos menthis, pupil normal ,Refleks Cahaya
normal, Nyeri tidak ada, Vertigo tidak ada ,klien tampak gelisah, tidak ada aphasia
,tidak ada kesemutan, klien tampak bingung, tidak ada disarthia, tidak ada
kejang, tidak ada tremor, dan tidak ada pelo. Uji Syaraf Kranial: Nervus Kranial
I : (Olfaktrius) klien dapat membedakan bau parfum dengan minyak kayu putih.
Nervus Kranial II : (Optikus) Klien dapat melihat dengan jelas. Nervus Kranial III
: (Okulomotorius) pasien dapat menggerakan bola mata ke atas dan ke bawah.
Nervus Kranial IV : (Troklear) klien dapat memutar bola mata. Nervus Kranial V
(Trigeminal) klien dapat memejamkan mata. Nervus Kranial VI :
(Abdusen) :klien dapat memejamkan mata kerateral. Nervus Kranial VII : (Facial)
klien dapat mengerutkan wajah. Nervus Kranial VIII : (Albitorius)klien dapat
mendengar suara dengan jelas. Nervus Kranial IX : (Glosofaringeal) tidak diuji.
Nervus Kranial X : (Vagus) klien mampu menelan. Nervus Kranial XI : (Asesoris)
 klien mampu menggerakan bahu kiri. Nervus Kranial XII (Hipoglosal) klien dapat
menggerakan lidahnya.
Uji Koordinasi: Ekstemitas Atas : jari ke jari positif, jari ke hidung positif,
Estemitas bawah : tumit ke jempul kaki positif, Uji Kestabilan Tubuh Positif
Keluhan Lainnya : Klien mengatakan meriang
6) Eliminasi Uri (Bladder)
Kandung kemih tidak tegang, produksi urine ± 1.500 ml 8x/hari jam, warna
kuning, bau khas amoniak.
7) Eliminasi Alvi (Bowel)
Bibir tampak lembab, gigi tidak lengkap, gusi tidak ada lesi, lidah lembab,
mukosa lembab, tonsil tidak ada peradangan, rectum tidak ada, haemoroid tidak
ada BAB 1x sehari warna coklat padat.
8) Tulang-Otot-Intergumen (Bone)
Kemampuan pergerakan sendi bebas, tidak ada patah tulang, tulang belakang
normal, ukuran otot simetris, uji kekuatan otot ekstremitas atas normal,
ekstremitas bawah normal.
9) Kulit-Kulit Rambut
Tidak ada riwayat alergi obat, tidak ada riwayat alergi makanan, tidak ada riwayat
alergi kosmesik, suhu kulit hangat, warna kulit normal, turgor normal, tekstur
kulit halus, bentuk kuku simetris.
10) Sistem Pendengaran
Tidak ada gangguan pendengaran.
11) Sistem penglihatan
Fungsi penglihatan Baik, bola mata bergerak normal, skerela normal/putih,
kunjungtiva anemis, kornea bening dan tidak menggunakan alat bantu
penglihatan.
12) Sistem penciuman
Bentuk hidung simetris, tidak ada lesi dan nyeri tekan sinus.
13) Leher dan Kelenjar Limfe
Massa tidak teraba, jaringan parut tidak teraba kelenjar limfe tidak teraba,
kelenjar tiroid tidak teraba, mobilitas leher bebas.
14) Presepsi terhadap kesehatan dan penyakit
Menurut Tn.A kesehatan sangalah penting dan berharga .Klien mengatakan sangat
cemas dengan penyakit yang dideritanya, ia sangat ingin sembuh dari penyakit
yang dideritanya.

15) Status nutrisi

TB: 158Cm BB: 43kg Sebelum sakit : 55Kg Keluhan saat ini mual, tidak nafsu
makan, makan hanya habis ¼ porsi. Pola makan sehari-hari sebelum sakit
Frekuensi 3x sehari habis 1 porsi.
16) Pola istirahat dan Tidur
Klien mengatakan pola tidur saat sakit dan sebelumnya sakit sama saja. Tidur
Siang pukul 11.30-12.30 WIB sedangkan Tidur Malam pukul 21.00-05.00 WIB.
17) Kongnitif
Klien mengatakan sudah mengetahui tentang penyakit yang dideritanya sekarang.
18) Konsep diri
Gambaran diri Klien seorang yang sakit yang perlu perawatan Ideal diri : Ingin
cepat sembuh Identitas Diri : Seorang Laki-Laki, ayah dan suami Peran diri :
Sebagai Ayah dan suami, selama di rumah sakit Klien mengatakan tidak bisa
melakukan apa-apa karena masih sakit. Harga diri : Klien tidak merasa malu
dengan keadaanya sekarang.
19) Aktivitas Sehari-hari
Kegiatan sehari-hari klien jalan-jalan dan melakukan aktivitas lainnya , namun
saat dirawat klien hanya bisa terbaring di tempat tidur.
20) Koping-Tolerasi terhadap stress
Klien mengatakan bila ada masalah biasanya ia ceritakan kepada keluarganya.
21) Nilai-Pola Keyakinan
Menganut agama Islam, nilai keyakinan dengan tindakan medis tidak ada
pengaruhnya, Klien menerima tindakan medis dan klien mengatakan meyakini
agamanya sendiri
22) Sosial Spiritual
 Kemampuan Berkomunikasi Klien berkomunikasi dengan baik dan jelas.
Keperawatan Bahasa Sehari-hari Klien menggunakan bahasa sunda dan
Indonesia Hubungan Dengan Keluarga Baik dan Harmonis. Hubungan dengan
teman/petugas kesehatan/orang lain Baik, klien dapat bekerja sama dengan tim
kesehatan dalam pemberian tindakan keperawatan. Orang Penting / terdekat
Orang yang berarti bagi klien adalah keluarganya. Kebiasaan Menggunakan
Waktu Luang Klien mengatakan waktu luang berkumpul dengan keluarganya.
Kegiatan beribadah klien baik dan aktif.
D. Data Penunjang (Radiologis,Laboratorium,penunjang lainya)
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tn.A Tanggal : 25 September 2023 Hasil Pemeriksaan
Rontgen Tn.A Tanggal : 25 September 2023 Hasil Rontgen didapatkan gambaran TB
Paru
Hasil dahak klien Primer Kultur BTA (+)

Pemeriksaan Laboratorium Tn.A Tanggal 25 September 2023

No Parameter Hasil Satuan Nilai

Normal
1 Glukosa-Sewaktu 125 Mg/dl <200
2 Ureum 27 Mg/dl 21-53
3 Creatinin 0,69 Mg/dl 0,7-1,5
4 LED 60 mm -
5 Hemoglobin 10 Gr/dl 12-14
6 Eritrosit 4,08 Gr/dl 4-5
7 Leukosit 11.000 Ul 10.000
8 Albumin 3,6 g/dl 3,8-5,1
9 Hematokrit 37,5 Vol% 40-50

E. Penatalaksanaan Medis

NO Nama Obat Dosis Rute Indikasi

1 NACL 0,9 % 16 Tpm IV Memenuhi Kebutuhan
cairan dan elektrolit
2 Injeksi Omeprazole 40 mg IV OMZ Injeksi hanya
boleh diberikan jika
pasien tidak dapat
menerima obat secara
 per oral
3 Inj Vancomycin 500 mg IV Antibiotik untuk
mengobati infeksi
bakteri berat yang
tidak dapat diatasi
oleh antibiotik lain.
4 Inj Ranitidin 150mg IV obat yang digunakan
untuk menangani
gejala atau penyakit
yang berkaitan dengan
produksi asam
berlebih di dalam
lambung.
5 Paracetamol Tab 500 mg PO Meredakan demam
dan nyeri

6 Nebu 4 cc Asma akut

Combibvent+Polmicort dan bronkospasme
reversibel

F. Analisa Data

No DATA SUBYEKTIF KEMUNGKINAN MASALAH

DAN DATA PENYEBAB
OBYEKTIF
1 DS : Bakteri masuk ke Bersihan Jalan
Klien mengatakan pernafasan atas Nafas Tidak
sesak nafas saat dan mencapai Efektif Efektif
beraktivitas. Alveolus Muncul
DO : reaksi radang
 Hasil Rontgen Produksi secret
didapatkan meningkat
gambaran TB
Paru Primer
Kultur BTA (+)
 Terpasang
 cairan infus
NaCl 0,9% 16
Tpm
 Terpasang
oksigen nasal
kanul 3 lpm
 Terdapat
Sputum
berwarna
kuning
kehijauan
 TTV:
 TD:
110/70mmHg,
S : 38˚C, N :
102x/menit, R :
30x/menit
2 DS: Depresi pusat Pola Nafas
Klien mengatakan pernapasan Tidak Efektif
sesak nafas
DO: Hambatan jalan
 Klien tampak nafas
gelisah
 Ada napas Gangguan
tambahan seperti Neuromuskular
wheezing dan
rhonci. Penurunan Energi
 Pola napas klien
tidak teratur. Pola Nafas Tidak

 Ada batuk kering Efektif

 Klien tampak
 tersenggal
senggal dan
pernapasan
dangkal.
 Klien tampak
bernapas melalui
mulut.
 Terpasang
Oksigen Nasal
Kanul 3lpm.
 TTV: TD:
110/70mmHg,
S : 380C, N:
102x/menit, R :
30x/menit
3 DS : Konsentrasi Plasma Hipertermia
Klien mengatakan
meringang. Darah Merangsang
DO : hipotalamus,
 Klien tampak meningkatkan
gelisah Patokan suhu
 Kulit teraba
hangat Menggigil,
 Suhu Tubuh meningkatnya suhu
380C basal

 Klien batuk dan

filek Hipertermia

 TTV: TD:
110/70mmHg,
S : 380C, N:
102x/menit, R :
 30x/menit

4 DS: Kurang nafsu makan Defisit Nutrisi

Klien mengatakan
tidak nafsu makan Anoreksia
DO :
 TB : 157cm Defisit Nutrisi
 BB awal 55kg
 BB sekarang
43kg
 IMT 17,4
(Normal 18-25)
 Penurunan berat
badan sekitar
21%
 Hemoglobin 10
gr/dl (Normal
12,-14)
 Albumin 3,6
gr/dl (Normal
3,8- 5,1)
 Hematokrit 37,5
Vol%(Normal
40-50)
 Porsi makan
sedikit
 Klien tampak
kurus
 G. Diagnosa

No Standar Diagnosa Keperawatan Standar Luaran Keperawatan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Indonesia (SDKI) Indonesia (SLKI) (SIKI)
1. Bersihan jalan napas tidak efektif SLKI SIKI Label
Setelah dilakukan asuhan 1. Manajemen Jalan Napas
keperawatan selama 3 x 24 jam a. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
diharapkan kepatenan jalan nafas usaha napas)
membaik dengan kriteria hasil : b. Monitor bunyi napas tambahan (mis.
gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
a. Frekuensi pernafasan (5)
c. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
tidak ada deviasi dari
d. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
kisaran normal.
head tilt dan chin lift (jaw thrust) jika curiga
b. Irama pernafasan (5) tidak
trauma servikal
ada deviasi dari kisaran
e. Posisikan semi fowler atau fowler
normal.
f. Berikan minum hangat
c. Kedalaman inspirasi(5)
g. Lakukan fisioterapi dada
tidak ada deviasi dari
h. Lakukan penghisapan lender kurang dari 15
kisaran normal.
detik
d. Kemampuan untuk
i. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
mengeluarkan secret (5)
penghisapan endotrakeal
tidak ada deviasi dari
j. Keluarkan sumbatan benda padat dengan
kisaran normal.
forsep Mcgill
e. Suara nafas tambahan (5)
 tidak ada. k. Berikan oksigen
f. Pernafasan cuping hidung l. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari jika
(5) tidak ada. tidak kontraindikasi
g. Penggunaan otot bantu m. Ajarkan teknik batuk efektif
nafas (5) tidak ada. n. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
h. Batuk (5) tidak ada. ekspektoran, mukolitik
2. Latihan Batuk Efektif
a. Identifikasi kemampuan batuk
b. Monitor adanya retensi sputum
c. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran
napas
d. Monitor input dan output cairan (mis.
jumlah dan karakteristik)
e. Atur posisi semi fowler atau fowler
f. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan
pasien
g. Buang secret pada tempat sputum
h. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
i. Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung
selama 4 detik ditahan selama 2 detik
kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir
mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
j. Anjurkan mengulangi tarik napas dalam
hingga 3 kali
k. Anjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah tarik napas dalam yang ke-3
l. Kolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu
3. Terapi Oksigen
a. Monitor kecepatan aliran oksigen
b. Monitor posisi alat terapi oksigen
c. Monitor aliran oksigen secara periodic dan
pastikan fraksi yang diberikan cukup
d. Monitor efektifitas terapi oksigen (mis
oksimetri, analisa gas darah)
e. Monitor kemampuan melepaskan oksigen
saat makan
f. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
g. Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen
dan atelektasis
h. Monitor tingkat kecemasan akibat terapi
oksigen
i. Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
 j. Bersihkan secret pada mulut, hidung dan
trakea, jika perlu
k. Pertahankan kepatenan jalan napas
l. Siapkan danatur peralatan pemberian
oksigen
m. Berikan oksigen tambahan, jika perlu
n. Tetap berikan oksigen saat pasien
ditransportasi
o. Gunakan perangkat oksigen yang sesuai
dengan tingkat mobilitas pasien
p. Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen di rumah
q. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas
dan atau tidur
2 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan asuhan Manajemen Jalan Nafas
keperawatan selama 3 x 24 jam a. Monitor pola napas (frekuensi,
diharapkan pola napas membaik kedalaman, usaha napas)
dengan kriteria hasil : b. Moniotor bunyi napas tambahan (mis.
gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
Pola napas tidak efektif kering)
a. Ventilasi semenit meningkat c. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
b. Kapasitas vital meningkat d. Pertahankan kepatenan jalan napas
c. Diamater thoraks anterior- dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust
posterior meningkat jika curiga trauma servical)
d. Tekanan ekspirasi e. Posisikan semi-fowler atau fowler
meningkat f. Berikan minuman hangat
e. Tekanna inspirasi meningkat g. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
f. Dispnea menurun h. Lakukan penghisapan lendir kurang dari
g. Penggunaan otot bantu nafas 15 detik
menurun i. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
h. Pemanjangan fase ekspirasi penghisapan endotrakeal
menurun j. Keluarkan sumbatan benda padat dengan
i. Ortopnea menurun forsep McGill
j. Pernapasan purse-lip k. Berikan oksigen, jika perlu
menurun l. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
k. Pernapasan cuping hidung jika tidak kontraindikasi
menurun m. Ajarkan teknik batuk efektif
l. Frekuensi nafas membaik n. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
m. Kedalaman nafas membaik ekspektoran, mukolitik, jika perlu
n. Ekskursi dada membaik
Pemantauan Respirasi
a. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
upaya nafas
 b. Monitor pola nafas (seperti bradypnea,
takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
Cheyne-stokes, biot, ataksis)
c. Monitor kemampuan batuk efektif
d. Monitor adanya produksi sputum
e. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
f. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
g. Auskultasi bunyi nafas
h. Monitor saturasi oksigen
i. Monitor nilai AGD
j. Monitor hasil x-ray toraks
Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
3 Hipertermi Setelah dilakukan asuhan Manajemen hipertermia
keperawatan selama 1x 6 jam, a. Identifikasi penyebab hipertermia (mis.
diharapkan tidak terjadi dehidrasi, terpapar lingkungan panasm
hipertermia dengan kriteria hasil : penggunaan incubator)
Termoregulasi b. Monitor suhu tubuh
a. Tidak menggigil c. Monitor komplikasi akibat hipertermia
b. Warna kulit normal d. Longgarkan atau lepaskan pakaian
c. Tidak kejang e. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
d. Tidak pucat f. Berikan cairan oral
e. Frekuensi pernapasan normal g. Lakukan pendinginan eksternal (mis. selimut
f. Denyut nadi dalam batas hipotermia atau kompres pada dahi, leher,
normal dada. Abdomen, aksila)
g. Suhu tubuh dalam batas h. Anjurkan tirah baring
normal i. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
h. Tekanan darah dalam batas intravena
normal
Regulasi temperatur
a. Monitor suhu sampai stabil (36,5-37,5oC)
b. Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan
dan nadi
c. Monitor warna dan suhu kulit
d. Monitor dan catat tanda dan gejala
hipertermia
e. Pasang alat pembantu suhu kontinu
f. Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang
adekuat
g. Sesuaikan suhu lingkungan dengan
kebutuhan pasien
h. Jelaskan cara pencegahan heat exhaustion
dan heat stroke
Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu
4 Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan defisit nutrisi pada
pasien teratasi dengan kriteria
hasil :
Status Nutrisi :
a. Kekuatan otot menelan
meningkat
b. Berat Badan Indeks Massa
Tubuh (IMT) membaik
c. Tebal lipatan kulit trisep
membaik
Manajemen nutrisi
Observasi :
a. Identifikasi status nutrisi
b. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
c. Identifikasi makanan disukai
d. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrient
e. Identifikasi perlunya penggunaan
nasogastric tube
f. Monitor asupan makanan
g. Monitor Berat Badan
h. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik :
a. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika
perlu
b. Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis.
Piramida makanan)
c. Sajikan makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai
d. Berikan makan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
e. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
f. Berikan suplemen makanan, jika perlu
g. Hentikan pemberian makan melalui selang
nasigastrik jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi :
a. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
b. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi :
a. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan (mis. Pereda nyeri, antiemetik), jika
perlu
b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan, jika perlu