PEDOMAN

PRAKTEK KERJA LAPANGAN

GIZI KLINIS DAN INSTITUSI
PROGRAM STUDI S1 GIZI
UNIVERSITAS BINAWAN

1
PEDOMAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL)
GIZI KLINIK DAN INSTITUSI

PROGRAM STUDI GIZI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BINAWAN
JAKARTA
2022

2
 KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, Sehubungan dengan telah
selesainya penyusunan Pedoman PKL Gizi bagi mahasiswa Program Studi S1 Gizi. Dalam upaya
mendokumentasikan seluruh hasil dan laporan praktek kerja lapangan, dibutuhkan suatu Pedoman.
Pembelajaran di lahan praktik merupakan suatu upaya untuk meningkatkan pemahaman,
pengetahuan, sikap, dan ketrampilan yang didapat mahasiswa saat pembelajaran di kelas maupun di
laboratorium kampus. Selain itu, kegiatan PKL dilakukan untuk membentuk calon Ahli Gizi yang
kompeten, professional dan siap bekerja.
Pelaksanaan PKL tidak hanya melibatkan institusi pendidikan dan lahan praktik, namun
melibatkan mahasiswa dan instruktur di lahan praktik yang berperan sebagai pembimbing. Untuk itulah
dibutuhkan pedoman yang dapat digunakan sebagai panduan kegiatan dan pengelolaan PKL bagi
mahasiswa, pembimbing, institusi pendidikan, dan lahan praktik.
Pedoman ini diharapkan dapat menjadi acuan bagi mahasiswa dan rujukan bagi para pembimbing
lapangan dalam menilai kegiatan yang telah dilakukan di lahan/lapangan praktek baik Rumah Sakit
maupun Puskesmas. Praktek kerja lapangan ini dilaksanakan untuk memenuhi kompetensi sebagai sarjana
S1 Gizi.

Jakarta, 22 Juli 2022

Ketua Program Studi S1 Gizi

Isti Istianah, SGz, MKM

3
 VISI MISI DAN TUJUAN UNIVERSITAS BINAWAN

Visi
Menjadi Pusat Pendidikan Tinggi Unggulan yang berdaya saing global dan terdepan di Indonesia
Tahun 2025.

Misi
1. Menyelenggarakan Tri Dharma Perguruan Tinggi yang sesuai dengan perkembangan
keilmuan dan tuntutan kebutuhan masyarakat Nasional dan Internasional.
2. Mengembangkan jejaring nasional dan internasional untuk memperluas dan memperdalam
kerjasama dalam pengembangan ilmu pengetahunan dan teknologi yang bermanfaat bagi
kepentingan bangsa dan negara.
3. Menyelenggarakan tata kelola organisasi Universitas secara kredibel, transparan, adil dan
bertanggung jawab yang mengacu kepada standar nasional pendidikan tinggi (SNPT).
4. Memberikan pelayanan yang prima dan paripurna bagi mahasiswa UBinawan sebagai
peserta didik.

Tujuan
1. Menghasilkan lulusan yang berkemampuan akademik, profesional, kemahiran interpersonal,
jiwa kewirausahaan dan memiliki keimanan dan ketaqwaan kepada Tuhan YME sehingga
dapat mengembangkan kapasitas diri dalam berkarier di masyarakat;
2. Mengembangkan, mentransformasikan, dan menyebarluaskan ilmu pengetahuan dan
teknologi melalui kegiatan penelitian, pembuatan karya ilmiah/teknologi, serta
mengupayakan penggunaannya untuk pemberdayaan masyarakat guna mendukung
pembangunan nasional;
3. Mengimplementasikan ilmu pengetahuan dan teknologi melalu peningkatan kualitas hasil
penelitian untuk perbaikan taraf hidup masyarakat serta mendorong kemajuan bangsa;
4. Mengembangkan profesionalisme, kapabilitas, akuntabilitas dan kemandirian dalam tata
kelola Universitas.

4
 VISI DAN MISI PROGRAM STUDI GIZI

Visi
Menjadi Pusat Pendidikan Tinggi Unggulan Sarjana Gizi berdaya saing global dan terdepan di
Indonesia pada Tahun 2025.

Misi
1. Menghasilkan lulusan Sarjana Gizi yangprofesional, berakhlak, kompetitif di bidang gizi
dan berdaya saing internasional
2. Melakukan penelitian di bidang gizi, kesehatan, dan pangan yang mutakhir.
3. Mampu melakukan pelayanan gizi klinis, masyarakat dan institusi berbasis teknologi.
4. Menjalin kemitraan dalam bidang gizi dengan berbagai instansi pemerintah dan non-
pemerintah.

5
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama Dokumen : Pedoman PKL Klinis dan Institusi

Revisi : 000
Tanggal : 16 Agustus 2022
: Prodi Gizi Universitas Binawan

Adhila Fayasari, SGz,M PH

Koord Mata Kuliah
Disusun oleh

Tri Ardianti K, SGz, MGizi

Koord PKL
: Universitas Binawan

Disetujui oleh
Isti Istianah, AMd Gz, SGz, MKM
Ketua Program Studi Gizi

6
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .............................................................................................................................................. 3

VISI MISI DAN TUJUAN UNIVERSITAS BINAWAN ............................................................................................... 4
VISI DAN MISI PROGRAM STUDI GIZI .................................................................................................................. 5
BAB I ..................................................................................................................................................................... 8
PENDAHULUAN .................................................................................................................................................. 10
A. LATAR BELAKANG ............................................................................................................................. 10
B. BOBOT PRAKTEK ............................................................................................................................... 10
C. PERSYARATAN .................................................................................................................................. 10
D. ADMINISTRASI DAN ORGANISASI ..................................................................................................... 10
BAB II .................................................................................................................................................................. 13
PANDUAN TEKNIS PELAKSANAAN PKL GIZI KLINIS DAN INSTITUSI ............................................................. 13
A. DESKRIPSI MATA KULIAH.................................................................................................................. 13
B. KOMPETENSI ..................................................................................................................................... 13
C. TUJUAN .............................................................................................................................................. 13
D. WAKTU PELAKSANAAN ..................................................................................................................... 14
E. RANGKAIAN KEGIATAN PKL .............................................................................................................. 14
F. PANDUAN PELAKSANAAN PEMBIMBINGAN ..................................................................................... 15
G. TATA TERTIB DAN ETIKA PKL ........................................................................................................... 15
H. KELOMPOK DAN ANGGOTA .............................................................................................................. 16
I. RANGKAIAN KEGIATAN GIZI KLINIS .................................................................................................. 16
J. RANGKAIAN KEGIATAN GIZI INSTITUSI ............................................................................................ 17
K. JADWAL PRAKTEK ............................................................................................................................ 21
L. PENILAIAN PKL .................................................................................................................................. 21
BAB III ................................................................................................................................................................. 23
SISTEMATIKA UMUM PELAPORAN ................................................................................................................... 23
A. KETENTUAN LAPORAN ...................................................................................................................... 23
B. SISTEMATIKA LAPORAN GIZI KLINIS ................................................................................................ 25
C. LAPORAN GIZI INSTITUSI .................................................................................................................. 27
Lampiran 1. Cover ............................................................................................................................................ 30
Lampiran 2. Contoh Halaman Pengesahan ....................................................................................................... 33
Lampiran 3. Logbook PKL Gizi (individu) ........................................................................................................... 34
Lampiran 4.Absensi .......................................................................................................................................... 35
Lampiran 5. Format Laporan MAGK .................................................................................................................. 36
Lampiran 6. Format Modifikasi Resep ............................................................................................................... 47

7
 DAFTAR KELOMPOK DAN
JADWAL PKL KLINIS DAN INSTITUSI TAHUN 2022

Reguler
Nama NIM Institusi Jadwal Pembimbing
Nur Afraihana 041911001 RSAU Esnawan 19 September – Tri Ardianti K,
Bella Nur 041911002 28 Oktober S.Gz., M.Gizi
2022*)
Ananda Egy 041911004
Adhila Fayasari,
Dita Diani 041911013 S.Gz., MPH
Mitha Yurisma 041911009 RSUD Pasar Rebo 12 September – Isti Istianah,
Fajria T 041911026 21 Oktober 2022 S.Gz., MKM
Nabillah 041911012
Lina Agestika,
Ratu Fitria 041911007 S.Gz., M.HSc
Anggi Destiani 041911020
Novia Amanda 041911006 RS PON 21 November Tri Ardianti K,
Lula Putri 041911011 2022 – 6 Januari S.Gz., M.Gizi
2023 Adhila Fayasari,
Nur Addiniawati 041911027 S.Gz., MPH
Arivati 041911014 RS PMI Bogor 3 Oktober – 11 Gusti Kumala
Wanda 041911015 November 2022 Dewi, SKM.,
MARS
Sartika M 041911016
Angga
041911017 Rizqiawan, S.Gz.,
Khanifa Ghina M.Si
Putri Sekar W 041911018 RS UKI 3 Oktober – 11 Ratnayani,
Annisa Tresna 041911019 November 2022*) M.Biomed
Gusti Kumala
Eka Almas 041911021
Dewi, SKM.,
Nadia Isra 041911023 MARS
Priska Devriani 041911031 RSUD Karawang 3 Oktober – 11 Lina Agestika,
Annisya N 041911033 November 2022*) S.Gz., M.HSc
Ratnayani,
Ika Dian 041911034
M.Biomed
Firda Nur Amelia 041911024
Raihan 041911010
Azahra 041911028 RS Cilandak Maret-April 2023 Gusti Kumala
Hasyisya 041911035 Dewi, S.KM.,
MARS
Daniah Yuliani 041911030 Isti Istianah,
S.Gz., MKM

8
 DAFTAR KELOMPOK DAN
JADWAL PKL KLINIS DAN INSTITUSI TAHUN 2022

Alih Jenjang
Nama NIM Institusi Jadwal Pembimbing
Debora Mersia RS Jantung Harapan 5 – 23 Adhila Fayasari,
Novriani Sinambela 042121009 Kita September S.Gz., MPH
Dewi wulandari 042121014 2022 Tri Ardianti K,
Frezha Kurniawan B 042021019 S.Gz., M.Gizi
Rizka Akbar F. 042121022
Nur Fikrianti 042121023
Irfa Rofiatul Millah 042121012 RS Hermina 5 – 23 Lina Agestika,
Aulia Korimah 042121003 Kemayoran September S.Gz., M. HSc
2022 Ratnayani, M.
Erny Siregar 042121021
Biomed
Nadia Fakhirani 042121018
Feriani Tuti Riska 042121015
Nurul Triandari 042121027
Christine Diah Pertiwi 042121006 RS St Carolus 5 – 23 Isti Istianah,
Nindy Atika 042121025 September S.Gz., MKM
2022 Angga
Ainur Rahmi 042121024
Rizqiawan,
Winahyu Handayani 042121001 S.Gz., M.Si
Janti Riwanti 042121005
Lukiah 042121007
Annisa 042121013 RS Puri Cinere 5 – 23 Tri Ardianti K,
Erika Gusriani 042121026 September S.Gz., M.Gizi
2022 Gusti Kumala
Indah Trie Destiana 042121008
Dewi, SKM.,
Dhia Aidha MARS
Wahyuningtyas 042121011

9
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Lulusan S1 Gizi harus menguasai kompetensi-kompetensi yang meliputi gizi klinik, gizi
institusi dan gizi masyarakat. Kompetensi ini dibangun oleh berbagai mata kuliah sejak mahasiswa
kuliah di tingkat satu. Selanjutnya, secara komprehenshif pencapaian kompetensi dilaksanakan pada
akhir semester 7 dan 8 melalui praktek kerja lapangan mahasiswa. Program ini merupakan sarana
pembelajaran bagi mahasiswa dalam mengatasi permasalahan di lingkungan kerja dan masyarakat.
Upaya ini dilakukan dengan cara membangun kemitraan dengan stakeholder terkait pada berbagai
level baik nasional, regional maupun lokal. Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi (IPTEK)
saat ini telah membawa kehidupan manusia ke tingkat kemajuan yang lebih baik. Namun demikian
kemajuan yang telah dicapai masih menyisakan permasalahan yang memprihatinkan seperti, masalah
kemiskinan, kekurangan gizi dan kelaparan, menurunnya kualitas anak, melemahnya ketahanan
keluarga, masih lemahnya perlindungan untuk konsumen, dan ketidakberdayaan masyarakat, serta
krisis ekologi dan etika, yang tidak hanya menjadi kepedulian bangsa Indonesia tetapi juga
masyarakat dunia. Tujuan diadakannya kegiatan PKL ini dalam rangka untuk meningkatkan
kemampuan profesi bidang gizi,baik gizi klinis, insitusi maupun gizi masyarakat dan menjembatani
relasi dengan mitra kerja dalam mengatasi permasalahan di lingkungan kerja dan masyarakat.

B. BOBOT PRAKTEK
Sesuai dengan kurikulum yang berlaku di S1 Gizi Universitas Binawan, bobot praktek gizi klinik
sebesar 3 SKS dan insitusi sebesar 6 SKS.

C. PERSYARATAN
Persyaratan pengajuan dibuat agar pelaksanaan praktek kerja lapangan dapat berjalan dengan baik.
Persyaratannya adalah sebagai berikut :
1. Telah terdaftar sebagai mahasiswa pada semester yang berjalan
2. Telah melunasi pembayaran uang mata kuliah hingga semester 7.
3. Telah menyelesaikan tugas-tugas mata kuliah.
4. Telah mengumpulkan kredit sekurang-kurangnya 135 SKS untuk program A atau 57 SKS
untuk program B.
5. Lulus mata kuliah yang berhubungan dengan kompetensi PKL antara lain bidang NCP,
dietetik, bidang perencanaan program dan MSPM.
6. Tidak sedang menjalani cuti akademik
7. Tidak sedang menjalankan sanksi akademik
8. Indeks prestasi kumulatif minimal 2,5
9. Tidak boleh memiliki nilai D dan E pada transkrip nilai hingga semester 6.

D. ADMINISTRASI DAN ORGANISASI

1. Istilah

10
 Untuk menghindari penafsiran yang berbeda berikut ini beberapa istilah yang perlu diketahui
sebelum beranjak ke poin berikutnya.
a. Praktek kerja lapangan klinik meliputi praktek pemenuhan kompetensi gizi di bidang klinis
rumah sakit.
b. Praktek kerja lapangan penyelenggaraan institusi meliputi praktek pemenuhan
kompetensi gizi di bidang penyelenggaraan makanan di rumah sakit.
c. Praktek kerja lapangan gizi masyarakat meliputi praktek pemenuhan kompetensi gizi di
bidang masyarakat di Puskesmas.
d. Pembimbing terdiri dari dua, yaitu Dosen Pembimbing Lapangan/Pembimbing lapangan
(DPL/PL) dan Dosen Pembimbing Prodi. DPL adalah ahli gizi yang sudah bekerja di rumah
sakit atau di Puskesmas tempat praktek dilaksanakan. Sedangkan DPP ialah dosen di Program
Studi S1 Gizi Universitas Binawan,
e. Dosen pembimbing Prodi adalah dosen yang telah memenuhi syarat akademik dan
administrasi, ditunjuk untuk melakukan bimbingan praktek kerja lapangan melalui Surat
Keputusan Ketua Program Studi. Pembimbing PKl dibagi menjadi 2 yaitu pembimbing PKL
klinis, PKL Institusi dan PKL gizi masyarakat.
Peran pembimbing antara lain :
1) Mengkomunikasikan dengan instruktur lahan mengenai kerangka acuan yang akan
digunakan (maksud dan tujuan PKL)
2) Memberikan bimbingan pada mahasiswa
3) Melakukan supervisi dan menjembatani/klarifikasi permasalahan yang ada serta
mencari pemecahan masalah
4) Memberikan laporan hasil supervisi kepada Koordinator PKL
5) Menghadiri presentasi mahasiswa
6) Bersama-sama Instruktur Lahan memberikan penilaian dan tugas-tugas lain yang
ditetapkan oleh institusi masing-masing
f. Dosen Pembimbing Lapangan/Pembimbing Lapangan berperan sebagai pengarah dan
pengawas dalam semua kegiatan yang dilakukan oleh mahasiswa di lapangan. Di samping itu
pembimbing diharapkan dapat memberikan umpan balik kepada Program Studi. Masukkan
tersebut akan digunakan untuk pertimbangan perbaikan pelaksanaan PKL berikutnya. Tugas
Pembimbing Lapangan antara lain:
1) Menfasilitasi keperluan mahasiswa selama praktek
2) Memberikan kasus dan memonitor kegiatan yang harus diikuti peserta PKL
3) Membimbing dan mendiskusikan kasus
4) Memberikan penilaian pada peserta PKL
g. Bimbingan adalah proses akademik yang melibatkan dosen pembimbing guna menghasilkan
karya tulis ilmiah sebagai syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Gizi di Universitas
Binawan.
h. Koordinator kelompok dipilih oleh masing-masing kelompok. Tugas koordinator kelompok
adalah mengkoordinir seluruh kegiatan yang dilakukan oleh masing-masing kelompok. Selain
itu juga sebagai penghubung dengan pembimbing, internal assessor, maupun dengan
Program Studi.
2. Bagan alir pelaksanaan kegiatan PKL

11
 Dalam melaksanakan kegiatan PKL, diperlukan persiapan administratif dengan rincian sebagai
berikut:
a. Persiapan meliputi:
1) Penetapan Lahan Praktik oleh Institusi
2) Penyusunan Pedoman Teknis PKL
3) Pengurusan MOU/Perijinan dengan instansi terkait (Rumah Sakit, Dinas Kesehatan,
Puskesmas, Pemda, Institusi Penyelenggaraan Makanan); Penetapan SK Panitia,
Instruktur Klinik dan Supervisor
b. Pelaksanaan meliputi: pembekalan dan pelaksanaaan PKL
c. Evaluasi: presentasi hail PKL di lahan praktek dan di kampus
3. Lahan praktek lapangan
a. PKL Asuhan Gizi Klinik dan Sistem Penyelenggaraan Makanan Institusi dilaksanakan di
Rumah Sakit Tipe A dan B
b. PKL Program Intervensi Gizi Masyarakat dilaksanakan di salah satu Desa/Kelurahan dan
Puskesmas di wilayah kerja Dinas Kesehatan Kota/Kabupaten.

E. PANDUAN PELAKSANAAN PEMBIMBINGAN

Selama proses pelaksanaan PKL, mahasiswa langsung terjun ke lapangan untuk
mengaplikasikan ilmu yang didapatkan pada saat proses perkuliahan di kelas. Mahasiswa dituntut
untuk aktif belajar secara mandiri maupun kelompok dan bisa mempraktekkan secara langsung
kemampuan akademiknya dibawah arahan pembimbing. Pembimbing berperan sebagai pengarah dan
pengawas dalam semua kegiatan yang dilakukan oleh mahasiswa di lapangan. Di samping itu
pembimbing diharapkan dapat memberikan umpan balik kepada Program Studi. Masukkan tersebut
akan digunakan untuk pertimbangan perbaikan pelaksanaan PKL berikutnya.

12
 BAB II
PANDUAN TEKNIS PELAKSANAAN PKL GIZI KLINIS DAN INSTITUSI

A. DESKRIPSI MATA KULIAH

Pengalaman kerja di Rumah Sakit baik Pusat maupun Daerah di bawah bimbingan intensif dalam
kegiatan pelayanan gizi pasien rawat inap dan rawat jalan, yaitu penilaian status gizi, diagnosis gizi,
intervensi gizi, monitoring dan evaluasi gizi. Pada kasus penyakit untuk kondisi kesehatan umum dan
pasien dengan komplikasi.

B. KOMPETENSI
1. Bidang institusi
a. Melakukan komunikasi yang efektif dalam penanganan masalah gizi di bidang gizi institusi
b. Merencanakan dan mendemonstrasikan perencanaan makanan dalam jumlah banyak dengan
berbagai kondisi
c. Melakukan analisis proses penyelenggaraan makanan institusi
d. Melakukan analisis pengawasan mutu, HACCP dan modifikasi resep.
2. Bidang klinis
a. Melakukan komunikasi yang efektif dalam penanganan masalah gizi individu dan kelompok
dengan menggunakan teknologi mutakhir.
b. Merencanakan dan mendemonstrasikan konseling, pendidikan, pelatihan dan / atau intervensi
lain dalam promosi kesehatan atau pencegahan penyakit yang diperlukan dalam terapi gizi
untuk keadaan penyakit umum.
c. Merencanakan dan mendemonstrasikan penapisan gizi untuk individu dan kelompok.
d. Menilai status gizi individu dengan kondisi kesehatan kompleks.
e. Melakukan penegakan diagnosis gizi.
f. Merancang dan menerapkan rencana intervensi gizi sesuai dengan masalah kesehatan klien.
g. Melakukan pemantauan asupan makanan dan status gizi klien.
h. Memformulasikan standar makanan enteral untuk memenuhi kebutuhan gizi klien.
i. Memahami jenis formula parenteral sesuai dengan kebutuhan gizi klien.
j. Menerapkan rencana pemberian makanan peralihan.
k. Mendemonstrasikan komponen pelayanan gizi dalam forum diskusi tim medis untuk tindakan
dan rencana rawat jalan pasien.
l. Merencanakan dan mendemonstrasikan dokumentasi proses asuhan gizi.

C. TUJUAN
1. Umum:
a. Pada akhir pendidikan peserta didik dapat mengimplementasikan asuhan gizi pada pasien rawat
inap dan rawat jalan dengan penyakit anak, penyakit dalam, bedah, kebidanan dan kandungan,
syaraf, serta pasien kritis.
b. Pada akhir pendidikan peserta didik dapat mengimplementasikan manajemen penyelenggaraan
makanan besar di rumah sakit.
2. Khusus:
Pada akhir pendidikan peserta didik dapat:

13
 1) Mengkaji mekanisme pelayanan gizi untuk pasien di ruang rawat inap dan rawat jalan rumah
sakit, meliputi tugas ahli gizi dan mekanisme kerja pelayanan makanan
2) Menilai status gizi pasien berdasarkan data antropometri, biokimia, klinik, dan asupan zat
gizi
3) Membuat kesimpulan diagnosis gizi pasien
4) Merencanakan terapi diet, parameter yang dimonitor dan konseling gizi pasien
5) Mengimplementasikan terapi diet dan konseling gizi pasien
6) Memonitor dan mengevauasi status gizi dan terapi diet pasien
7) Menyusun laporan kasus dan mempresentasikan kasus
8) Mengkaji mekanisme pelayanan gizi dalam penyelenggaraan di rumah sakit.
9) Menyusun standar menu
10) Mengawasi sistem pengawasan dan pengendalian mutu pelayanan gizi
11) Menganalisis sistem ketenagaan pelayanan gizi Rumah Sakit
12) Mengimplementasikan pengendalian mutu makanan dengan HACCP (individu)
13) Memodifikasi dan pengembangan menu di rumah sakit
14) Melakukan analisis biaya (food cost)

D. WAKTU PELAKSANAAN
Perhitungan jumlah hari yang digunakan adalah:
1. Untuk Program Reguler selama 170 menit x 6 SKS x 14 pertemuan = 238 jam, untuk praktik 5
hari kerja (1 hari=8 jam) PKL dilaksanakan selama 30 hari, dengan rincian 15 hari MSPM dan
15 hari Klinis, dengan estimasi 2 hari untuk presentasi di masing-masing periode.
2. Untuk Program Alih Jenjang, perhitungan kegiatan PKL selama D3 diakui sebanyak 3,5 SKS,
sehingga kegiatan praktik dihitung dengan 170 menit x 1,5 SKS x 14 pertemuan = 3570 menit
atau 59,5 jam, untuk praktik 9 hari kerja (1 hari=7 jam) PKL dengan rincian MSPM hari dan
gizi klinik 5 hari.

E. RANGKAIAN KEGIATAN PKL

Pra PKL
1. Mahasiswa wajib menghadiri sosialisasi dan mengikuti pembekalan PKL yang diadakan oleh
Program Studi Gizi
2. Kebutuhan surat menyurat untuk perijinan difasilitasi oleh Program Studi Gizi
3. Mahasiswa mempersiapkan segala kebutuhan materi, alat dan buku referensi yang dibutuhkan.
4. Mahasiswa wajib mempersiapkan persyaratan yang diperlukan sesuai dengan ketentuan
Rumah Sakit.
PKL
1. PKL Klinis dan Institusi dilaksanakan selama 5 minggu.
2. Mahasiswa wajib mengikuti sosialisasi/perkenalan Rumah Sakit sesuai dengan jadwal yang
ditentukan.
3. Mahasiswa wajib mengikuti segala peraturan dan ketentuan yang berlaku dari lahan.
4. Mahasiswa wajib mencatat seluruh kegiatan selama dalam Buku Catatan (Log Book) yang
harus diisi setiap hari terkait absensi dan deskripsi pekerjaan harian (format terlampir)

14
 5. Komunikasi dan proses bimbingan antara Mahasiswa dengan Dosen Pembimbing Prodi atau
Dosen Pembimbing Prodi dengan Pembimbing Lapangan dilakukan melalui media Email,
Whatsapp, Telepon, atau sarana komunikasi lainnya.
6. Pada akhir kegiatan PKL, mahasiswa harus menyampaikan form penilaian pelaksanaan kepada
Pembimbing Lapangan (form terlampir)
7. Form penilaian yang sudah diisi oleh Pembimbing Lapangan kemudian diserahkan kepada
Dosen Pembimbing Prodi dengan kondisi amplop tertutup dan distempel basah
Pasca PKL
1. Mahasiswa berkonsultasi dengan dosen pembimbing membuat Laporan Akhir (format
terlampir)
2. Presentasi PKL segera dilakukan maksimal 1 minggu setelah PKL selesai.
3. Penyusunan Laporan PKL harus diselesaikan paling lambat 1 (satu) bulan pasca pelaksanaan
PKL. Laporan PKL dibuat 2 (tiga) rangkap dalam bentuk hardcopy yang ditujukan pada:
1. Instansi tempat
2. Arsip Prodi Gizi
Serta dalam bentuk softcopy sebanyak 1 (dua) buah untuk Arsip Prodi, dengan melampirkan
lembar pengesahan asli.
4. Nilai akhir Mahasiswa adalah 20% (lima puluh persen) dari Dosen Pembimbing Prodi
ditambah 80% (lima puluh persen) dari Pembimbing Lapangan

F. PANDUAN PELAKSANAAN PEMBIMBINGAN

Selama proses pelaksanaan PKL, mahasiswa langsung terjun ke lapangan untuk mengaplikasikan
ilmu yang didapatkan pada saat proses perkuliahan di kelas. Mahasiswa dituntut untuk aktif belajar
secara mandiri maupun kelompok dan bisa mempraktekkan secara langsung kemampuan
akademiknya dibawah arahan pembimbing. Pembimbing berperan sebagai pengarah dan pengawas
dalam semua kegiatan yang dilakukan oleh mahasiswa di lapangan. Disamping itu pembimbing
diharapkan dapat memberikan umpan balik kepada Program Studi. Masukkan tersebut akan
digunakan untuk pertimbangan perbaikan pelaksanaan PKL berikutnya.

G. TATA TERTIB DAN ETIKA PKL

Mahasiswa wajib mematuhi ketentuan dan peraturan yang tertera dalam panduan ini. Apabila
mahasiswa melanggar peraturan ini, maka ybs akan mendapatkan sanksi akademik yang berlaku di S1
Gizi Universitas Binawan. Selama mengikuti PKL mahasiswa harus mengikuti peraturan yang
berlaku di masing-masing rumah sakit.

Peraturan atau tata tertib yang harus dipatuhi yaitu:

1. Mahasiswa harus datang tepat waktu sesuai jadwal yang berlaku di RS serta menandatangani
daftar hadir yang disediakan oleh lahan praktek,
2. Mahasiswa tidak diperkenankan meninggalkan tempat praktek tanpa seijin DPL,
3. Mahasiswa wajib mengikuti semua kegiatan di lokasi praktek,
4. Apabila mahasiswa berhalangan hadir dengan alasan apapun, maka mahasiswa tersebut wajib
mengganti kegiatan praktek di hari lain yang ditentukan Pembimbing Lapangan/Lahan
Praktek,
5. Etiket Berbusana selama PKL:

15
 a. Mahasiswa wajib memakai baju seragam PKL dan tanda pengenal,
b. Mahasiswa wajib menggunakan sepatu tertutup, dilarang menggunakan sandal.
c. Tata rias dan rambut harus sederhana, untuk mahasiswa laki-laki dipotong pendek dan
disisir rapi, sementara mahasiswi yang berambut panjang diikat atau disanggul.
d. Kuku dipotong pendek dan tidak boleh memakai cat kuku.
e. Mahasiswa tidak diperkenankan memakai perhiasan.
6. Selama praktek, perilaku merupakan aspek yang diperhatikan dan dinilai, sehingga
mahasiswa harus berperilaku sopan dan ramah.
7. Sebelum dan selama praktek, mahasiswa harus menyediakan perlengkapan sbb:
a. Pas foto (ukuran dan jumlah tergantung RS)
b. Seragam PKL, celemek/jas laboratorium, tutup kepala, masker penutup mulut dan sandal
karet tertutup

H. KELOMPOK DAN ANGGOTA

Tiap kelompok beranggotakan 4-5 mahasiswa, setiap kelompok menunjuk salah satu mahasiswa
sebagai coordinator/ketua kelompok yang bertugas melakukan koordinasi dengan dosen pembimbing.

I. RANGKAIAN KEGIATAN GIZI KLINIS

Berikut ini adalah rangkaian kegiatan gizi klinis:
Bentuk
S1 Gizi
Penugasan
Kategori
Elemen Kompetensi Under
pembelajaran Observ Mandiri
Supervisio
asi Individu
n
Perkenalan diri 1. Melakukan perkenalan diri v
2. Menjelaskan maksud dan tujuan v
Identifikasi pasien 1. Identifikasi nama dan keterangan identitas
v
pasien
2. Identifikasi alergi makanan v
Skrining gizi 1. Memilih metode skrining gizi yang tepat v
2. Melakukan skrining gizi v
3. Mengintrepetasikan hasil skrining gizi v
4. Mendokumentasikan hasil skrining gizi v
Asuhan
Asesmen gizi 1. Melakukan pemeriksaan antropometri v gizi (2
2. Interpretasi antropometri v kasus
3. Inventarisasi dan interpretasi data besar)
biokimia (laboratorium yang terkait dengan v
gizi/ kondisi patologis pasien)
4. Melakukan pemeriksaan fisik/klinis terkait
v
gizi
5. Interpretasi data pemeriksaan fisik/klinis v
6. Melakukan pengkajian data riwayat
v
asupan gizi
7. Interpretasi data riwayat asupan gizi v
8. Melakukan pengkajian data riwayat
v
personal

16
 9. Interpretasi data riwayat personal v
10. Menyimpulkan masalah gizi v
Diagnosis gizi 1. Menyusun diagnosis gizi v
Intervensi 1. Menyusun tujuan intervensi gizi v
2. Menyusun syarat intervensi gizi v
3. Menyusun preskripsi diet v
4. Menghitung kebutuhan gizi v
5. Menyusun menu sesuai dengan preskripsi
v
diet
6. Menyusun perencanaan monitoring dan
v
evaluasi
7. Menyusun materi edukasi dan konseling
v
sesuai tujuan intervensi
8. Melakukan edukasi/konseling pada pasien v
9. Melakukan pemorsian menu sesuai dengan
preskripsi diet v
Monitoring dan 1. Melakukan monitoring intervensi v
Evaluasi 2. Melakukan evaluasi dan analisis intervensi v
3. Mendokumentasikan hasil monev v
Manajemen rawat 1. Menjelaskan manajemen asuhan gizi rawat
inap dan rawat inap v
jalan 2. Menjelaskan manajemen asuhan gizi rawat Laporan
jalan v MAGK
3. Menjelaskan pengawasan mutu AG rawat ranap dan
inap dan rawat jalan v rajal

Adapun ketentukan sebagai berikut:

1. Jumlah kasus harian minimal 1 kasus.
2. Jumlah kasus mendalam yang harus dikelola sebanyak 2 kasus mendalam (mahasiswa reguler)
dan 1 kasus mendalam (mahasiswa alih jenjang), dengan monitoring evaluasi 3 hari. Studi kasus
rawat inap dengan nilai skrining minimal 1 yang dilakukan di bangsal anak, penyakit dalam,
bedah, kandungan, atau syaraf.
3. Intervensi dengan bentuk konseling gizi/edukasi gizi (role play/dengan pasien)
didokumentasikan. Mahasiswa membuat media leaflet sesuai dengan intervensi yang diberikan.

J. RANGKAIAN KEGIATAN GIZI INSTITUSI

Adapun rangkaian kegiatan gizi instusi adalah sebagai berikut:
Bentuk
S1 Gizi
Kategori Penugasan
Elemen Kompetensi
pembelajaran Under Mandiri Mandiri
Observasi
Supervision Individu Kelompok
Penyusunan 1. Menetapkan standar gizi
v
standar bahan atau kecukupan
makanan 2. Menetapkan standar Laporan
v
pemberian makan MSPM
Perencanaan 1. Penggunaan standar v
menu makanan

17
 Bentuk
S1 Gizi
Kategori Penugasan
Elemen Kompetensi
pembelajaran Under Mandiri Mandiri
Observasi
Supervision Individu Kelompok
2. Penentuan frekuensi v
penggunaan makanan
3. Penyusunan rancangan v
menu
4. Penyusunan master menu v
5. Penyusunan pedoman v
menu
Perencanaan 1. Menyusun jenis bahan v
kebutuhan bahan makanan
makanan 2. Menghitung kebutuhan v
bahan makanan
Perencanaan 1. Mengumpulkan data v
kebutuhan macam dan jumlah
anggaran belanja 2. Menetapkan macam v
bahan makanan jumlah klien
3. Mengumpulkan harga v
bahan makanan
4. Membuat pedoman berat v
bersih bahan makanan yang
dikonversikan ke dalam
berat
5. Menghitung indeks harga v
makanan
Pengadaan bahan 1. Menyusun spesifikasi v
makanan bahan makanan
2. Survey harga pasar bahan v
makanan
3. Mengidentifikasi macam, v
jumlah konsumen yang akan
dilayani
4. Penyusunan pesanan v
bahan makanan
5. Pemesanan bahan v
makanan
6. Pemantauan penerimaan v
bahan makanan
Penerimaan 1. Mempersiapkan ruang v
bahan makanan penerimaan sesuai dengan
standar
2. Identifikasi macam, v
jumlah dan spesifikasi
bahan makanan yang
diterima
3. Pemantauan kesesuaian v
macam, jumah dan
spesifikasi bahan makanan
4. Melakukan uji mutu v
bahan makanan yang
diterima (suhu, uji biokimia,
uji organoleptik)

18
 Bentuk
S1 Gizi
Kategori Penugasan
Elemen Kompetensi
pembelajaran Under Mandiri Mandiri
Observasi
Supervision Individu Kelompok
5. Evaluasi kendaraan v
transportasi vendor/rekanan
6. Evaluasi kinerja v
vendor/rekanan
7. Memastikan mutu bahan v
makanan yang diterima
sesuai dengan standar
Penyimpanan 1. Menerapkan standar v
bahan ruang penyimpanan
2. Memantau sistem v
pemeliharaan bahan
makanan basah dan kering
3. Menerapkan sistem v
pengeluaran bahan makanan
Pengolahan 1. Menerapkan standar v
ruang dan manajemen
pengolahan
2. Menerapkan pengolahan v
makanan sesuai dengaan
jenis pengolahannya
3. Menerapkan v
penyimpanan sementara
Pemorsian dan 1. Menerapkan pemorsian v
distribusi makanan sesuai dengan
jadwal
2. Penyusunan dan v
penerapan standar porsi
3. Menerapkan v
pendistribusiaan makanan
Pencucian dan 1. Menerapkan pencucian v
Pengorganisasian alat
limbah 2. Manajemen pengelolaan v
limbah
Pengawasan dan 1. Standar pengawasan mutu v
pengendalian di instalasi gizi
mutu produksi 2. Evaluasi mutu v v
makanan

Sanitasi , 1. Penerapan sistem sanitasi, v

Hygienen hygiene dan k3
Keselamatan 2. Pengawasan penggunaan v v
Kerja APD dan penerapan hygine

Manajemen dan 1. Manajemen v

organisasi penyelenggaraan makanan
2. Struktur organisasi dan v
tupoksi
3. Menganalisis dan v v
Menghitung kebutuhan
tenaga

19
 Bentuk
S1 Gizi
Kategori Penugasan
Elemen Kompetensi
pembelajaran Under Mandiri Mandiri
Observasi
Supervision Individu Kelompok
4. Pemenuhan sarana v
prasarana instalasi gizi
5. Denah dan alur kerja v
Modifikasi Modifikasi menu/resep v v Modifikasi
menu/resep menu/resep
Pengawasan HACCP v v HACCP
HACCP

Ketentuan:
1. Laporan Manajemen MSPM: Melakukan observasi, pelaporan dan analisis terhadap manajemen
sistem penyelenggaraan makanan massal di rumah sakit., serta memberikan rekomendasi yang
tepat, meliputi
a. Gambaran umum RS (Sejarah, Visi Misi, Struktur Organisasi, SDM)
b. Gambaran umum Instalasi Gizi (Tujuan, Visi Misi, Indikator Mutu, Struktur Organisasi,
Deskripsi/Uraian Tugas, Alur Penyelenggaraan Makan)
c. Input
1) Tenaga kerja dan analisis kecukupan
2) Bahan
3) Sarana Prasarana
4) Biaya
5) Metode (Prosedur kerja, Peraturan, Kebijakan)
d. Proses
1) Sistem perencanaan anggaran bahan makanan
2) Perhitungan unit cost, food cost
3) Sistem perencanaan menu dan bahan makanan
4) Sistem manajemen pengadaan bahan makanan (pemesanan, pembelian)
5) Sistem manajemen penerimaan dan penyimpanan bahan makanan
6) Sistem manajemen pengolahan bahan makanan
7) Sistem manajemen penyajian dan distribusi bahan makanan
e. Output
1) Todal produksi per hari/Kecukupan gizi
2) Evaluasi menu, siklus menu, sisa makanan
3) Pengawasan dan Pengendalian Mutu Produksi Makanan
4) Sanitasi, Hygiene dan K3
5) Sistem manajemen pengelolaan limbah

2. Melakukan implementasi HACCP pada menu tertentu, serta melakukan verifikasi dan
pelaporannya. (Mahasiswa regular dan alih jenjang 1 kelompok besar)
3. Melakukan modifikasi menu (Kelompok kecil 2-3 mahasiswa) (Program reguler). Alih jenjang
tidak ada.

20
K. JADWAL PRAKTEK
KELAS REGULER
*)Dapat disesuaikan dengan ketentutan RS
1 2 3 4 5
Orientasi dan Pengamatan input Pengamatan input Pengamatan input Perhitungan Tenaga
perkenalan proses output proses output MSPM proses output MSPM Kerja; Perhitungan
MSPM food cost
6 7 8 9 10
HACCP HACCP HACCP Modifikasi resep Modifikasi resep
11 12 13 14 15
Pembuatan Laporan Pembuatan Pembuatan Laporan, Persentasi Persentasi, revisi
Laporan, Bimbingan
Bimbingan
16 17 18 19 20
Orientasi Kasus mendalam Kasus mendalam Kasus mendalam*) Kasus mendalam*)
manajemen asuhan
gizi ranap, rajal ,
Kasus harian
21 22 23 24 25
Penyelesaian kasus, Penyelesaian Penyelesaian kasus, Penyelesaian kasus, Penyelesaian kasus,
bimbingan kasus, kasus, bimbingan bimbingan kasus, bimbingan kasus, bimbingan kasus,
Edukasi gizi kasus, Edukasi gizi Edukasi gizi Edukasi gizi Edukasi gizi
26 27 28 29 30
Penyelesaian kasus, Pembuatan laporan Pembuatan laporan Presentasi kasus Presentasi kasus,
bimbingan kasus, dan bimbingan dan bimbingan revisi
Edukasi gizi

KELAS ALIH JENJANG

Waktu Kegiatan Deskripsi Keterangan
Hari 1-7 Orientasi, MSPM Orientasi
Pengamatan mengenai input, proses dan
Manajemen sistem
output, pembuatan rencana HACCP dan
penyelenggaraan makanan
penelitian/modifikasi resep
Hari 8-14 Kasus Harian
2 kasus, 1 kasus dibuat role play edukasi
Kasus mendalam
gizi
Hari 15 Presentasi

L. PENILAIAN PKL
Komponen penilaian dan bobot masing-masing komponen sebagai berikut:
1. Gizi Klinis
a. Formulir A. Komponen perilaku dinilai pada proses dan akhir praktek (30%). Komponen
yang dinilai: disiplin, sopan santun, kerjasama, inisiatif, keramahan, tanggung jawab. Bobot

21
 nilai untuk masing-masing komponen adalah 15 – 20 poin.Nilai kelulusan minimal adalah 70
%.
1) Disiplin (Tepat waktu, tepat janji, mengikuti tata tertib yang berlaku)
2) Kerjasama(dengan pasien, teman, pembimbing, tenaga Kesehatan/profesi lain, tenaga lain
di RS).
3) Ketelitian (dalam perhitungan, analisis, evaluasi dan dokumentasi/pencatatan)
4) Inisiatif dan kreativitas (dalam menyampaikan keputusan,memberikan
usulan/saran/rekomendasi, menyelesaikan tugas, laporan, masalah dll)
5) Kejujuran (dalam menyampaikan data, membuat laporan, melaksanakan tugas, mengutip
sumber pustaka, dll)
6) Penampilan (dalam berpakaian, berbicara, berjalan, berias, dll)
7) Sopan santun dan ramah tamah (dengan pasien, instruktur, pengunjung RS, tenaga
kesehatan/profesi lain.
8) Tanggungjawab (kesungguhan dalam menyelesaikan tugas kelompok/individu, tugas lain
dari pembimbing, menjaga kerahasiaan).
b. Formulir B. Kompetensi Gizi Klinis RS (60%). Studi kasus (skrining, assesmen, diagnosis,
intervensi gizi). Nilai kelulusan minimal adalah 70 %.
c. Formulir C. Pendidikan/Konseling Gizi (20%). Nilai kelulusan minimal adalah 70 %.
2. Gizi Institusi
a. Formulir A. Komponen perilaku dinilai pada proses dan akhir praktek (25%). Komponen
yang dinilai: disiplin, sopan santun, kerjasama, inisiatif, keramahan, tanggung jawab. Bobot
nilai untuk masing-masing komponen adalah 15 – 20 poin.Nilai kelulusan minimal adalah 70
%.
1) Disiplin (Tepat waktu, tepat janji, mengikuti tata tertib yang berlaku)
2) Kerjasama(dengan pasien, teman, pembimbing, tenaga Kesehatan/profesi lain, tenaga lain
di RS).
3) Ketelitian (dalam perhitungan, analisis, evaluasi dan dokumentasi/pencatatan)
4) Inisiatif dan kreativitas (dalam menyampaikan keputusan,memberikan
usulan/saran/rekomendasi, menyelesaikan tugas, laporan, masalah dll)
5) Kejujuran (dalam menyampaikan data, membuat laporan, melaksanakan tugas, mengutip
sumber pustaka, dll)
6) Penampilan (dalam berpakaian, berbicara, berjalan, berias, dll)
7) Sopan santun dan ramah tamah (dengan pasien, instruktur, pengunjung RS, tenaga
kesehatan/profesi lain.
8) Tanggungjawab (kesungguhan dalam menyelesaikan tugas kelompok/individu, tugas lain
dari pembimbing, menjaga kerahasiaan).
b. Formulir B. Kompetensi Gizi Institusi (60%). Studi kasus (skrining, assesmen, diagnosis,
intervensi gizi). Nilai kelulusan minimal adalah 70 %.
c. Formulir C. Pengawasan mutu/haccp (20%). Nilai kelulusan minimal adalah 70%.
d. Formulir D. Modifikasi dan pengembangan menu (15%). Nilai kelulusan minimal adalah
70%.

22
 BAB III
SISTEMATIKA UMUM PELAPORAN

A. KETENTUAN LAPORAN
1. Ketentuan umum
Laporan dikumpulkan kepada pihak lahan untuk mendapatkan nilai dari pihak RS,
minimal 1 minggu setelah ujian presentasi. Mengenai tanda tangan harap dipastikan
kepada pihak RS, secara langsung ataupun online.
2. Laporan
a. Seluruh laporan disusun diatas kertas A4 70 g dan tidak dicetak bolak-balik (21,5
cm x 29,7 cm)
b. Sampul dibuat softcover (karton tebal dilapisi kertas linen) berwarna Hijau Lumut
dengan tinta huruf hitam. Tulisan yang tercetak pada sampul sama dengan yang
terdapat pada halaman judul.
c. Laporan dicetak 2 bendel masing-masing untuk program studi dan pihak lahan, serta
untuk suku Dinas Kesehatan (bagi praktek kerja lapangan yang menggunakan lahan
Dinas Kesehatan Jakarta)
d. Softcopy laporan wajib dikumpulkan secara kolektif menggunakan flashdic ke pihak
program studi.
e. Laporan PKL Gizi Klinis dijilid menjadi 1, terdiri dari laporan kasus tiap mahasiswa.
Lembar pengesahan dilampirkan di masing-masing judul kasus.
f. Laporan PKL Gizi Institusi terdiri dari 2 jilidi laporan kelompok besar yaitu Laporan
MSPM, dan laporan kelompok kecil yaitu HACCP serta Modifikasi Resep.
3. Pengetikan
a. Jenis huruf yang digunakan adalah Times New Roman 12 untuk seluruh naskah
dengan spasi 1,5. Penulisan tabel menggunakan spasi 1. Pastikan spasi antara
paragraph 0. Pengetikan dengan menggunakan rata kanan kiri
(justify).
b. Huruf yang tercetak dari printer harus berwarna hitam pekat dan seragam.
Pencetakan dilakukan pada satu sisi kertas (single side).
c. Posisi penempatan teks pada tepi kertas, batas kiri, kanan, atas, dan bawah secara
berurutan 3,5 cm, 3 cm, 3 cm dan 3 cm.
d. Setiap jeda judul laporan gabungan diberikan pembatas berwarna hijau mudah dengan
lambang Binawan di tengah.
e. Alinea baru dimulai pada spasi ke-7 (6 karakter) dari batas tepi kiri, dan tidak
ada tambahan spasi antara akhir paragraf dan awal paragraf berikut.
f. Angka desimal ditandai dengan koma, dan dibatasi dengan titik koma untuk
menunjukan bilangan yang berurutan. Spasi diberikan setelah tanda (;). Contoh:
15,5; 16,8; 17,9; …….dst

23
 g. Penulisan judul, sub judul, dan anak sub judul seluruhnya ditulis dengan BOLD
tanpa diakhiri dengan titik. Judul ditulis dengan huruf besar (kapital), dan diatur
sesuai dengan margin yang telah ditentukan. Sub judul ditulis simetris rata kiri,
seluruh kata dimulai dengan huruf besar, kecuali kata penghubung dan kata depan.
Anak sub judul diketik mulai dari batas kiri, dengan huruf pertama dengan huruf
besar.
4. Penomoran Halaman
a. Nomor halaman ditempatkan pada sudut kanan bagian atas, berjarak 3 cm dari tepi
kanan dan 1,5 cm dari tepi atas atau tepi bawah.
b. Nomor halaman untuk bagian ISI dan AKHIR (BAB I hingga Lampiran)
menggunakan angka arab (1,2,3,….) ditempatkan di sebelah kanan atas, kecuali
pada halaman yang ada judul atau bab pada bagian atas halaman tersebut yang
penomorannya diletakkan pada bagian kanan tengah.
c. Penomoran bagian muka (halaman judul hingga daftar lampiran) ditulis dalam
angka romawi kecil (i,ii,ii,….) pada bagian bawah tengah. Khusus untuk Halaman
Judul, penomorannya tidak ditulis tetapi tetap diperhitungkan.
5. Tabel dan Gambar
Beberapa hal yang harus diperhatikan pada saat membuat tabel adalah:
a. Data yang disajikan dalam tabel adalah data yang sudah diolah (sudah
dikelompokkan dalam kategori-kategori, interval-interval, atau sudah dihitung
ukuran-ukuran deksriptifnya), bukan data kasar. Data kasar dirangkum dalam
sebuah tabel master, yang diletakkan di dalam lampiran.
b. Tabel harus sederhana agar mudah dipahami oleh pembaca. Artinya, dalam satu
tabel jangan dimasukkan terlalu banyak informasi.
c. Penyajian tabel harus independen, dalam arti untuk memahami isi tabel pembaca
tidak perlu harus membaca teksnya terlebih dahulu. Agar independen, maka
sebuah tabel haruslah menerangkan dirinya sendiri (self-explanatory). Agar
supaya bisa self-explanatory, maka sebuah tabel haruslah berisi penjelasan yang
lengkap, yang berkaitan dengan judul, kode/simbol yang digunakan, label pada
kolom dan baris, dan sumber data.
d. Judul tabel harus dibuat seringkas tetapi sejelas mungkin. Judul lazimnya
menjelaskan 3 hal, yakni apa, dimana dan kapan. Judul tabel ditulis di atas tabel,
ditengah (center), dengan format kerucut terbalik. Bila dalam Skripsi dibuat
lebih dari satu tabel, maka tabel harus diberi nomor yang menggunakan angka
Latin (bukan angka Romawi).
6. Daftar Pustaka
Daftar pustaka berfungsi sebagai sumber informasi dan validitas ilmu, selain itu
membantu pembaca yang berminat menelusuri lebih jauh dari sekedar yang dapat
dibaca pada skripsi. Penulisan daftar pustaka harus memberi petunjuk identitas
buku/publikasi dan penulis yang cukup lengkap. Semua pustaka (referensi) dalam

24
 teks/skripsi harus dicantumkan dalam daftar pustaka secara lengkap, apabila tidak
dicantumkan dapat dikategorikan plagiat. Penulisan rujukan menggunakan sistem
Harvard. Berikut ini beberapa ketentuan penulisan daftar pustaka:
a. Urutan penyusunan didasarkan atas urutan abjad pada huruf awal nama
penulis, dan tidak diberi nomor urut
b. Penulisan nama penulis mendahulukan nama keluarga (marga), dan nama
tengah (bila ada), kemudian nama kecil.
c. Jika terdapat beberapa pustaka karya dari penulis yang sama, maka untuk
daftar pustaka selanjutnya, namanya tidak perlu ditulis lagi, sebagai gantinya
diberi tanda garis lurus dan diurutkan berdasarkan tahun penerbitan. Tahun
penerbitan terkini didahulukan.
d. Tahun publikasi dituliskan setelah nama-nama pengarang. Jika pengarang
yang sama memiliki publikasi/buku dalam tahun yang sama, maka diberi kode
huruf a, b, c atau seterusnya berdasarkan kemunculan dalam karangan ilmiah.
e. Seluruh penulis, wajib dituliskan dalam daftar pustaka.
f. Pada sitasi, nama pengarang yang dicantumkan hanyalah pengarang utama,
jika pengarang terdiri dari beberapa nama, maka dituliskan et al., di belakang
pengarang utama, contoh: (Tseng et al. 2001). Penggunaan et al. Dapat diganti
dengan dkk, namun diharapkan konsisten selama penulisan karya ilmiah.
g. Penulisan judul buku, seluruh kata ditulis dalam huruf kapital, kecuali kata
depan dan kata sambung. Pada penulisan judul jurnal, huruf kapital hanya
terdapat pada awal kalimat/judul.

Contoh:
Buku teks
Schaible PJ. 2008. Poultry Feeds and Nutrition. The Avi Publishing Company, Inc., Wesport,
Born, Connecticut. 101-117.

Artikel Jurnal
Wolford, J. H. and D. Murfhy. 2011. Effect of diet on fatty liver syndrome incidence in laying
chickens. Poultry Sci. 51:1150-1200.

Skripsi atau tesis

Surtikanto, A. 2011. Pola Reproduksi Domba Hasil Persilangan. [Disertasi] Fakultas Ekologi
Manusia IPB: Bogor.

B. SISTEMATIKA LAPORAN GIZI KLINIS

Laporan praktek kerja lapangan gizi klinis dilaporkan secara individu (mahasiswa). Laporan
dijilid softcover secara kelompok. Urutan pelaporannya adalah sebagai berikut:

25
Manajemen Asuhan Gizi pada Kasus …
Cover
Lembar pengesahan
Daftar isi
Daftar Tabel
Daftar Gambar
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang Kasus
1.2. Rumusan Masalah
1.3. Tujuan
1. Umum
2. Khusus
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Pengertian
2.2. Patofisiologi
2.3. Manifestasi klinik
2.4. Penatalaksanaan
BAB III PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR
3.1. Identitas Pasien
3.2. Skrining Gizi
3.3. Pengkajian Gizi
1. Client History
2. Riwayat terkait Gizi dan Makanan
3. Preskripsi obat
4. Data antropometri
5. Data Biokimia
6. Data fisik/klinis
3.4. Diagnosis Gizi
3.5. Intervensi Gizi
3.6. Monitoring dan evaluasi
3.7. Pembahasan (dibahas berdasar teori)
BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN
4.1. Kesimpulan
4.2. Saran
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
- Foto monitoring makanan
- Foto Bentuk Diet
- Leaflet dll

26
C. LAPORAN GIZI INSTITUSI
1. Manajemen penyelenggaraan makanan (kelompok)
Manajemen Sistem Penyelenggaraan Makanan
Cover
Lembar pengesahan
Daftar isi
Daftar Tabel
Daftar Gambar
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
1.2. Tujuan Kegiatan (Umum Khusus)
1.3. Manfaat
1.4. Waktu Pelaksanaan
1.5. Tempat Pelaksanaan
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Tinjauan Pustaka
(memuat seluruh materi terkait penyelenggaraan makanan instistusi)
BAB II PENYELENGGARAAN MAKANAN INSTITUSI
3.1. Gambaran umurm RS
3.2. Gambaran umum Instalasi Gizi RS
3.2.1. Pengertian, Falsafah, Tugas, Fungsi, Tujuan
3.2.2. Visi dan misi
3.2.3. Alur pelayahan Gizi
3.3. Struktur organissasi instalasi gizi
3.4. Sistem Penyelenggaraaan Makanan
3.4.1. Input
3.4.2. Proses
3.4.3. Output
3.4.4. Pengawasan dan pengendalian mutu produksi makanan
3.4.5. Sanitasi, Hygienen dan Keselamatan Kerja
3.5. Pembahasan
(Memuat pembahasan mengenai kesenjangan antara yang diobservasi dan teori, sebutkan
rekomendasi yang solutif)
BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN
4.1. Kesimpulan
4.2. Saran
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
Pedoman menu
Standar resep, standar porsi
Denah dan alur kerja
Dokumentasi pendukung lainnya

27
2. HACCP
Cover
Lembar pengesahan
Daftar isi
Daftar Tabel
Daftar Gambar
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
1.2. Rumusan Masalah
1.3. Tujuan
1.4. Manfaat
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

BAB III PENENTUAN KOMPONEN HACCP

3.1 Tim HACCP
3.2 Deskripsi produk
3.3 Identitas Pengguna atau Konsumen
3.4 Penyusunan Bagan alir
3.5 Analisis Resiko Bahaya
3.6 Identitas Bahaya dan cara pencegaha
3.7 Penetapan CCP
3.8 HACCP Plan
BAB IV PEMBAHASAN
4.1 Penerimaan
4.2 Penyimpanan
4.3 Persiapan
4.4 Pengolahan
4.5 Penyimpanan sementara (jika ada)
4.6 Pemorsian
4.7 Distribusi
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 Kesimpulan
5.2 Saran
DAFTAR PUSTAKA

28
3. Modifikasi Menu
Cover
Lembar pengesahan
Daftar isi
Daftar Tabel
Daftar Gambar
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
1.2. Tujuan

BAB II. METODE DAN DESKRIPSI PRODUK

2.1 Nama produk
2.2 Deskripsi produk
2.3 Metode pelaksanaan (menu awal, menu modifikasi, bahan /alat, cara pembuatan,
keterangan hasil produk, biaya produksi)
BAB III HASIL DAN PEMBAHASAN HASIL UJI MUTU
3.1 Panelis
3.2 Waktu dan Tempat Pelaksanaan
3.3 Formulir uji cita rasa dan organoleptik
3.4 Hasil uji cita rasa dan organoleptic
3.5 Pembahasan
BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN
4.1. Kesimpulan
4.2. Saran
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN DAN DOKUMENTASI

29
Lampiran 1. Cover

LAPORAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN

MANAJEMEN SISTEM PENYELENGGARAAN MAKANAN DI RS.....

Sebagai syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Gizi

Nama NIRM
Nama NIRM
Nama NIRM

PROGRAM STUDI S1 GIZI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BINAWAN
JAKARTA
2022

30
 LAPORAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN
HAACCP PADA ..... DI.......

Sebagai syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Gizi

Nama NIRM
Nama NIRM
Nama NIRM

PROGRAM STUDI S1 GIZI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BINAWAN
JAKARTA
2022

31
 LAPORAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN
PENATALAKSANAAN ASUHAN GIZI TERSTANDAR PADA PASIEN.....
DI......

Sebagai syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Gizi

KETERANGAN GAMBAR: UK pjg 14 cm, lebar 12,69 cm

Nama NIRM

PROGRAM STUDI S1 GIZI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BINAWAN
JAKARTA
2022

32
 Lampiran 2. Contoh Halaman Pengesahan

LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN

...................................... (SESUAIAKAN DENGAN JENIS LAPORAN)

Dipersiapkan dan disusun oleh:

[[KETERANGAN GAMBAR: Nama NIRM

LAYOUT BEHIND TEXT; PICTURE Nama NIRM
WASHOUT 60%,30%, Nama NIRM

Disetujui oleh :

Tanggal ..................... Tanggal .....................

Pembimbing PKL Pembimbing PKL
S1 Gizi Lapangan

(......................) (......................)
Mengetahui,
Tanggal ..................... Tanggal .....................
Ketua Program Studi S1 Gizi Ka. Puskesmas/ Ka UPF Puskesmas/Ka.
Instalasi Gizi/Ka. Bag. Pelayanan
Penunjang

(.............................................) (.............................................)

33
Lampiran 3. Logbook PKL Gizi (individu)
PRAKTEK KERJA LAPANGAN KOMPETENSI GIZI KLINIK DAN INSTITUSI
UNIVERSITAS BINAWAN
2022

Nama :
Semester/Program :
RS :
Periode :

No Waktu Deskripsi kegiatan Sasaran/ Peserta Output

...........................,........................2019
Mengetahui,
Pembimbing Lapangan

(....................................................)

34
Lampiran 4.Absensi
Nama Mhs Nama Mhs Nama Mhs Nama Mhs Nama Mhs
No Hari/Tgl
Pukul TTD Pukul TTD Pukul TTD Pukul TTD Pukul TTD

35
Lampiran 5. Format Laporan MAGK

BAB I
PENDAHULUAN
1.1.Latar Belakang Kasus
1.2.Rumusan Masalah
1.3.Tujuan
1. Umum
2. Khusus

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pengertian
2.2.Patofisiologi
2.3.Manifestasi klinik
2.4.Penatalaksanaan

BAB III
PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR

3.1 Skrining gizi

Lampirkan hasil skrining gizi dan interpretasikan hasilnya.

3.2 Anamnesis
1. Identitas Pasien (CH 1.1)
Nama Pasien No. RM
Tanggal lahir /Usia Ruang Perawatan
Jenis Kelamin Tgl. Masuk
Pekerjaan Tgl. Kasus
Pendidikan Alamat
Agama Diagnosis Medis

2. Riwayat Penyakit (Riwayat Medis CH-2)

36
 Tindakan medis (Medical
dan atau surgical)
Keluhan Utama

Riwayat Penyakit
Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit
Keluarga

3. Riwayat Sosiekonomi (CH 3.1)

Faktor sosioekonomi Penghasilan :
Jumlah Keluarga :
Suku :
Bangsa :
Situasi tempat tinggal
(kondisi lingkungan,
rumah, sanitasi dll)

Dukungan sosial dan

medis (mendapatkan
dukungan keluarga
thdp penyakit/
pengobatan; homecare)

4. Riwayat terkait Gizi dan Makanan (FH)

Kemampuan mobilitas
Aktifitas Fisik Lama Kerja : Lama Tidur :
Olahraga : Frekuensi :
Alergi/ Makanan
Pantangan

37
Intoleransi makanan
Makanan Kesukaan Jenis :
Frekuensi :

Diet yang Pernah Jenis Diet :

Dijalankan Lamanya :

Edukasi Gizi (Pernah/ Tidak Pernah) *)

Pemberi edukasi : Ahli Gizi/ Perawat/ Dokter / Tenaga
Kesehatan lain *)
Topik :

Suplementasi Gizi Jenis :

Frekuensi :
Merk :

Fungsi Gastrointestinal Nyeri ulu hati :

Mual :
Muntah :
Anoreksia :
Diare :
Konstipasi :
Perubahan pengecapan/penciuman :
Gangguan mengunyah :
Gangguan menelan :
Kondisi gigi :

Akses terhadap
makanan dan air bersih

Cara menyimpan alat

dan bahan makanan
Cara Mengolah (memasak sendiri/ dimasakin/ beli di luar/ atau lain)
Makanan

Kebiasaan Makan Makanan pokok

(FFQ sederhana:
macam BM, frekuensi, Protein hewani
pengolahan)
38
 Protein nabati

Sayur/Buah

Minuman

Lain-lain

Nilai gizi dari Kecukupan

Kebiasaan makan Zat gizi Kebutuhan Asupan % kecukupan
Energi
Protein
Lemak
KH
Zat gizi lain

Assesmen berdasarkan riwayat penyakit dan gizi :

5. Preskripsi obat (FH.3.1.1)

No Nama Obat Fungsi Efek Samping/ terhadap
gizi

Kesimpulan :

3.3 Data antropometri (AD)

Tinggi Badan : cm

Estimasi tinggi badan (jika tidak bisa diukur secara langsung)

a) Tinggi Lutut : cm Rumus Estimasi Tinggi Badan :

39
b) Rentang Lengan : cm Rumus Estimasi Tinggi Badan :

Berat Badan : kg

LILA : cm

Lingkar Pinggul : cm (opsional)

Lingkar Pinggang : cm (opsional)

Kesimpulan : (narasi-kan data yang tidak normal (tinggi/rendah, kaitkan dengan

masalah gizi ataupun penyakitnya

3.4 Data Biokimia (BD)

Tanggal pemeriksaan :….
Parameter Hasil Nilai Kategori
Rujukan
BD.1.2.1 BUN
BD.1.2.2. Kreatin

(sesuaikan dengan data yang ada)

40
 Kesimpulan : (narasi-kan data yang tidak normal (tinggi/rendah, kaitkan dengan
masalah gizi ataupun penyakitnya

3.5 Klinis/Fisik (PD)

Parameter Hasil Nilai Kategori
Rujukan
PD.1.1.1 Kesan umum
PD.1.1.5 Saluran
pencernaah
PD.1.1.9 Tanda vital
- Nadi
- Suhu
- Pernafasan
- Tekanan darah

Pemeriksaan Penunjang :
Kepala

Abdomen

Extremitas

USG abdomen

Ro Thorax

(sesuaikan dengan data yang ada)

Kesimpulan : (narasi-kan data yang tidak normal (tinggi/rendah, kaitkan dengan
masalah gizi ataupun penyakitnya

3.6 Diagnosis Gizi

Kode Problem Etiologi Sign/ symptom
NC 1.1 Kesulitan menelan Kondisi klinis Hasil tes disfagia positif,
pasien sulit menelan sejak 2
41
 hari, telah dipasang NGT

3.7 Intervensi Gizi

1. Tujuan Intervensi
2. Pemberian Makan (ND)
Preskripsi diet
a. Tujuan Diet
b. Syarat diet
c. Kebutuhan gizi
1) Energi
2) Protein
3) Karbohidrat
4) Lemak
5) Zat gizi lainnya
6) Cairan
d. Jenis dan bentuk diet
e. Rute
f. Frekuensi
g. Waktu pemberian
h. Menu
Rencana menu
Rekomendasi URT g E P L KH
Makan M,pokok
Pagi L.Hewani
L.Nabati
Sayur
Buah
Min.
Selingan Snack
Pagi Buah
42
 Makan M,pokok
siang L.Hewani
L.Nabati
Sayur
Buah
Min.
Selingan Snack
sore Buah
Makan M,pokok
siang L.Hewani
L.Nabati
Sayur
Buah
Min.
Selingan Snack
malam Buah
Total
Perhitungan
%

3. Edukasi/Education (E)
a. Tujuan :
b. Sasaran :
c. Waktu :
d. Tempat :
e. Materi :
f. Metoda :
g. Alat :
4. Konseling gizi
5. Kolaborasi/Koordinasi Asuhan Gizi (RD)
(contoh)

3.8 Monitoring dan evaluasi

1. Rencana monitoring
43
Monitoring Indikator Target

Antropometri

Biokimia

Klinis

Asupan

44
 2. Hasil monitoring dan evaluasi
(menggambarkan hasil sesuai dengan indikator dan target)
Formulir Monitoring dan Evaluasi
Hari/Tgl Diagnosis medis Monitoring Nilai Diagnosis gizi Intervensi
- Antropometri -
Biokimia
Klinis
Asupan
- Antropometri -
Biokimia
Klinis
Asupan

45
 46

3. Grafik perubahan
(memuat hasil perubahan hasil dari monitoring, jika ada)

3.9 Pembahasan
Membahas masalah gizi pasien, diagnosis, intervensi yang diberikan dan hasil
monitoring dan evaluasi, apakah ada perubahan atau tidak, mengapa tidak ada
perubahan atau tidak, sertakan dengan sumber Pustaka.

BAB IV
KESIMPULAN DAN SARAN
4.1 Kesimpulan
4.2.Saran

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN
Hasil Recall/Comstock (foto)
Dokumentasi platting
Implementasi menu

46
 47

Lampiran 6. Format Modifikasi Resep

BAB I
PENDAHULUAN
1.1.Latar Belakang
Konstipasi merupakan salah satu masalah yang terjadi pada anak.
Konstipasi adalah keadaan yang ditandai dengan perubahan konsistensi
feses menjadi keras, ukuran besar, penurunan frekuensi atau kesulitan
defekasi. Menurut Van den Berg (2006) prevalensi konstipasi berkisar 0.7%
sampai 26.9%. ….

1.2.Tujuan
Memberikan alternatif modifikasi menu makanan selingan anak bagi Instalasi
Gizi dan Catering RSPP

BAB II
METODE DAN DESKRIPSI PRODUK

2.1.Nama produk
1. Menu awal : Sop Bola-bola daging cincang
2. Menu Modifikasi : Bistik daging giling special

Atau jika berdasarkan bahan dasar’

Bahan dasar :…
Menu modifikasi :….

2.2.Deskripsi produk
Nama : Banana Oat Muffin
Bentuk : Padat
Sasaran Konsumen : Anak
(Alasan pemilihan produk tersebut, perbedaan dengan menu awal dan menu
modifikasi, bahan, cara pengolahan secara umum)
2.3.Metode Pelaksanaan
1. Menu awal
a. Bahan/alat
b. Cara Pembuatan
c. Keterangan Hasil Produk
1) Organoleptik (warna, rasa, etc)
2) Kandungan gizi
Hasil : untuk 10 porsi
Berat per porsi : 80 gram
Energi per porsi : 226.7 kkal
47
 48

Kandungan Gizi :
Bahan Berat Energi Protein Lemak KH Serat
Makanan (gram) (kkal) (g) (g) (g) (g)
Tepung Terigu 80 266.4 7.2 0.8 61.76 0.24
Oatmeal 150 550.5 24 9 100.5 15
Gula Pasir 100 394 0 0 94 0
Pisang Ambon 150 162 1.5 1.2 36.45 2.85
Total 1 Resep 2267.09 47.36 104.18 294.51 18.14
Total 1 Porsi 226.7 4.7 10.4 29.5 1.8

d. Biaya Produksi
2. Menu modifikasi
a. Bahan/alat
b. Cara Pembuatan
c. Keterangan Hasil Produk
1) Organoleptik
2) Kandungan gizi
d. Biaya Produksi

BAB III
HASIL DAN PEMBAHASAN UJI MUTU

3.1. Panelis
Deskripsi panelis, dan identifikasikan karakterstik paneli (usia, jenis kelamin)
3.2. Waktu dan Tempat Pelaksanaan
3.3. Formulir uji cita rasa dan uji organoleptiok
Komponen apa saja yang diujikan, nilai dan skoring. Formulir lengkap
terlampir
3.4. Hasil
1. Kuantiatif (dalam bentuk % dan Persentase)
2. Kualitatif (data subyektif/komentar/testimony)
3.5. Pembahasan

BAB IV
KESIMPULAN DAN SARAN
4.1. Kesimpulan
4.2. Saran

DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
DOKUMENTASI

48
 49

Lampiran 7. Format Laporan HACCP

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

1.2 Rumusan Masalah
1.3 Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
a. Mendeskripsikan produk
b. Mendiskripsikan karakteristik bahan baku.
c. Menyusun diagram alir proses pengolahan
d. Menganalisis bahaya bahan baku dan bahaya proses pengolahan
e. Menentukan titik-titik pengendalian kritis (CCP), batas-batas kritis dan
sistem monitoring untung masing-masing CCP.
f. Menentukan tindakan koreksi jika ada penyimpangan dari batas kritis.
g. Menentukan prosedur verifikasi.
h. Mendokumentasikan penerapan HACCP pada pengolahan
1.4 Manfaat

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point)

2.2 Langkah-langkah dalam HACCP
2.3 Prinsip HACCP
2.4 Penetapan Tahap HACCP
1. Bahan baku
2. Proses produksi
2.5 Bahan pembuatan

49
 50

BAB III
PENENTUAN KOMPONEN HACCP

3.1 Tim HACCP

Fungsi dalam Tim Nama Keahlian

3.2 Deskripsi Produk

1. Nama Produk
2. Bahan/komposisi
Daftar Bahan Makanan dan Berat
Nama Produk Komposisi URT/Berat (gr)

3.3 Identitas Pengguna/Konsumen

1. Cara penerimaan
2. Cara persiapan
3. Cara penyimpangan
4. Cara pengolahan
5. Cara distribusi
6. Cara konsumsi

3.4 Penyusunan Bagan Alir

1. Diagram alir bahan baku (penerimaan sampai penyimpanan)
2. Diagram alir proses (persiapan sampai penyajian)

50
 51

3.5 Analisis Risiko Bahaya

KELOMPOK BAHAYA KATEGORI

NO BAHAN
A B C D E F RESIKO
1 Daging sapi + + - + + - IV
2 Bawang merah + + - + - + IV
3 Bawang Putih + + - + - + IV
4 Daun salam + + + - - - III
dsb

Keterangan:
A = Bahan makanan mentah tidak steril dan dibuat untuk kelompok berisiko
B = Bahan makanan mentah mengandung ingredient sensitive terhadap bahaya biologi,
kimia atau fisik.
C = Tidak ada tahap yang mencegah atau menghilangkan bahaya
D = Produk kemungkinan mengalami pencemaran kembali setelah pengolahan
E = Kemungkinan penanganan yang salah selama distribusi/ konsumsi
F = Tidak ada cara mencegah atau menghilangkan bahaya oleh konsumen.

Kategori Resiko
KATEGORI RESIKO KETERANGAN
0 Tidak mengandung bahaya A-F
I Mengandung satu bahaya B-F
II Mengandung dua bahaya B-F
III Mengandung tiga bahaya B-F
IV Mengandung empat bahaya B-F
V Mengandung lima bahaya B-F
VI Mengandung bahaya A, dengan atau tanpa bahaya
B-F

51
 52

3.6 Identifikasi Bahaya dan Cara Pencegahan

Bahan baku

Input/ Tahapan Identifikasi Justifikasi penyebab Signifikansi Bahaya

No Tindakan Pencegahan
Proses Bahaya bahaya
Peluang Keparahan Signifikansi
1. Penerimaan bahan baku
B: Salmonella spp; Bahan baku yang Langsung menyimpan
Vibrio spp; seharusnya disimpan di bahan baku sesuai dengan
E. coli; freezer atau chiller tempat suhu yang
Mycobacterium terlalu lama disimpan dibutuhkan
H(3) H (3) N
spp; Aeromonas di suhu ruang yang
spp dapat menyebabkan
bakteri berkembang
biak
Bahan baku segar
F: Kotoran pada Terdapat kotoran pada Menerima bahan baku
bahan baku/bahan kemasan bahan sesuai form spesifikasi
baku sudah terbuka baku/kemasan terbuka
yang dapat
H (3) H (3) N
menyebabkan
terkontaminasi dan
bakteri berkembang
biak

Keterangan :
B: bahaya biologis, K: bahaya kimia, F: bahaya fisik, L: rendah, M: sedang, H: tinggi
N: bahaya nyata/signifikan TN: bahaya tidak nyata

52
 53

Tahapan Proses

Input/ Tahapan Identifikasi Justifikasi penyebab Signifikansi Bahaya

No Tindakan Pencegahan
Proses Bahaya bahaya
Peluang Keparahan Signifikansi
1. Pemasakan
B: Salmonella spp; Bahan baku yang Langsung menyimpan
Vibrio spp; seharusnya disimpan di bahan baku sesuai dengan
E. coli; freezer atau chiller tempat suhu yang
Mycobacterium terlalu lama disimpan dibutuhkan
H(3) H (3) N
spp; Aeromonas di suhu ruang yang
spp dapat menyebabkan
bakteri berkembang
biak
Daging
F: Kotoran pada Terdapat kotoran pada Menerima bahan baku
bahan baku/bahan kemasan bahan sesuai form spesifikasi
baku sudah terbuka baku/kemasan terbuka
yang dapat
H (3) H (3) N
menyebabkan
terkontaminasi dan
bakteri berkembang
biak

53
 54

3.7 Penetapan CCP

Dipisahkan antara tahapan bahan baku dan proses
Input/Tahap CCP/Bukan
No Bahaya
Proses P1 P2 P3 P4 P5 CCP
1. Penerimaan bahan B: Salmonella spp; Vibrio YA YA X - - ≠CCP
baku segar spp;
E. coli; Mycobacterium
spp; Aeromonas spp
2. Penyimpanan suhu B: Salmonella spp, YA YA YA X - CCP
chiller Listeria monocytogenes
3. Penyimpanan B: Salmonella spp; E. YA YA YA - - CCP
sementara (suhu Coli
≥60°C)
4. Thawing B : Salmonella spp; YA YA - - - CCP
Vibrio spp;
E.coli; Mycobacterium
spp; Aeromonas spp
Catatan : yang dimasukan ke HACCP Plan adalah yang termasuk CCP saja

54
 55

3.8 HACCP Plan

Tahapan Prosedur Monitoring
Tindakan Dokumenta
No Proses Bahaya
Batas Kritis What How Where Who When Koreksi Verifikasi si
CCP
1. Penyimpana B: Salmonella Jika pendingin Suhu Mengecek suhu Di ruang Petugas Setiap 2x Memperbaik Suhu freezer Form
n suhu spp; Vibrio rusak atau ruangan ruangan penyimpanan gudang sehari (pagi i pendingin selalu berada pengecekan
freezer spp; suhu tidak dan sore) ruangan dan di suhu - suhu
E.coli; sesuai. mengembali 18oC s/d - ruangan
Mycobacteriu kan suhu 23oC
m spp; ruangan ke
Aeromonas batas yang
spp sesuai (-18oC
s/d -23oC)
2. Thawing B: Jika pendingin Suhu Mengecek suhu Ruang Petuas Sebelum Memperbaik Suhu chiller Form
Salmonella rusak atau chiller ruangan penyimpanan persiapan proses i chiller -5oC – 0oC pengecekan
spp; Vibrio suhu tidak chiller thawing suhu
spp; sesuai dimulai
E.coli;
Mycobacteriu
m spp;
Aeromonas
spp

Adalah tahapan yang akan dilakukan verifikasi

55
 56

BAB IV
PEMBAHASAN
(Memuat hasil verifikasi)
4.1 Penerimaan
4.2 Penyimpanan
4.3 Persiapan
4.4 Pengolahan
4.5 Penyimpanan sementara
4.6 Permosian
4.7 Distribusi
BAB VI
PENUTUP
5.1 Kesimpulan
5.2 Saran
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
1. Dokumentasi
2. Tindakan koreksi
Contoh
Agustus
Suhu Freezer
1 2 3 4 5 6
-23°C •
-22°C •
-21°C • • •
-20°C •
-19°C
-18°C

56
 57

3. Check kelengkapang APD pegawai

57
 58

Lembar Analisis Bahaya dan Identifikasi CCP (HACCP Plan)

Apakah potensi hazard CCP/
Potential hazard Tindakan Identifikasi CCP
No Proses Penyebab signifikan Justification CQP
preventif
B/C/P/Q Jenis RIS SEVER SCOR P1 P2 P3 P4

58
 59

REKAPITULASI NILAI PKL GIZI INSTITUSI RS

Nama RS tempat praktek : _____________________________

Nama Instruktur : _____________________________
Tanggal : _____________________________

ASPEK YANG DINILAI

NO
NAMA NIM SIKAP/ KETRAMPILAN MODIF TOTAL
PENGAWASAN
PERILAKU MSPM RS MENU
MUTU (20%)
(25%) (40%) (15%)
1
2
3
4
5
6

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202..
Penanggung Jawab PKL GIZI INSTITUSI RS

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
Keterangan nilai
A : 80 - 100 C : 58-69
B : 70 - 79 D : < 58

59
 60

FORMULIR A. PENILAIAN SIKAP/PERILAKU (25%)

Nama RS tempat praktek : _____________________________

Nama Instruktur : _____________________________
Tanggal : _____________________________

Nilai Mahasiswa
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI Nama 1 Nama 2 Nama 3 Nama 4 Nama 5 Nama 6
MAKS

1. Disiplin 10
2. Kerjasama 10
3 Ketelitian 10
4 Inisiatif dan kreativitas 20
5 Kejujuran 10
6 Penampilan 10
7 Sopan santun dan ramah tamah 10
8 Tanggungjawab 20
TOTAL 100

Keterangan :
A : 80 - 100 C : 58-69
B : 70 - 79 D : < 58

60
 61

FORMULIR B. PENILAIAN KETRAMPILAN PKL MSPM RS (40%)

Nama RS tempat praktek : _____________________________

Nama Instruktur : _____________________________
Tanggal : _____________________________

Nilai Mahasiswa
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI Nama 1 Nama 2 Nama 3 Nama 4 Nama 5 Nama 6
MAKS

Dapat menjelaskan tujuan, visi, misi & struktur

1. organisasi, job deskripsi, pembagian tugas dll (uraian 10
tugas)
Ketenagaan penyelenggaraan makanan tentang
2. jumlah tenaga, jenis pendidikan serta tugas masing- 10
masing kelompok tenaga
Perencanaan anggaran belanja, standar makanan ,
3 20
perencanaan menu, dan perhitungan food/unit cost
Proses pengadaan bahan penyimpanan bahan
4 makanan dan persiapan (analisa masalah berkaitan 15
dengan pengadaan makanan)
Sistem produksi dan distribusi makanan
dan pemasaran produk pelayanan Gizi (analisa
5 15
masalah tentang sistem produksi dan distribusi
makanan)
Denah dapur, arus kerja dan peralatan
penyelenggaraan makanan (evaluasi yg berkaitan
6 10
dengan sarana dan prasarana dapur yg ada dan
usulan tata letak baru)

61
 62

Pengawasan sistem PM (pengawasan harga, citarasa,

7 20
penilaian terhadap kecukupan gizi dan sanitasi)
TOTAL NILAI 100

Keterangan :
A : 80 - 100 C : 58-69
B : 70 - 79 D : < 58

62
 63

FORMULIR C. PENGAWASAN MUTU/HACCP (20%)

Nama RS tempat praktek : _____________________________

Nama Instruktur : _____________________________
Tanggal : _____________________________

Nilai Mahasiswa
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI Nama 1 Nama 2 Nama 3 Nama 4 Nama 5 Nama 6
MAKS

1 Penguasaan materi dan konsep 20

2 Kemampuan menjawab pertanyaan/aktif diskusi 20
3 Pelaporan 70
a. Tinjauan pustaka
b. deskripsi dan penentuan bagan alir
c. Análisis Resiko Bahaya
d. Penetapan CCP
e. Penetapan titik kritis kendali
f. HACCP Plan
d. Pembahasan
TOTAL NILAI 100

Keterangan :
A : 80 - 100 C : 58-69
B : 70 - 79 D : < 58

63
 64

FORMULIR D. MODIFIKASI & PENGEMBANGAN MENU (15%)

Nama RS tempat praktek : _____________________________

Nama Instruktur : _____________________________
Tanggal : _____________________________

Nilai Kelompok Mahasiswa

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
MAKS
1 Ide/kreativitas 30
2 Nilai gizi 20
3 Kesesuaian dengan diet/Aplikatif 20
4 Tampilan dan cita rasa 20
5 Penyajian laporan 10
NILAI TOTAL 100

Keterangan :
A : 80 - 100 C : 58-69
B : 70 - 80 D : < 58

64
 65

REKAPITULASI NILAI PKL GIZI KLINIS RS

Nama RS tempat praktek : _____________________________

Nama Instruktur : _____________________________
Tanggal : _____________________________

ASPEK YG DINILAI
SIKAP/ KOMPETENSI PENDIDIKAN/
No NAMA NIM TOTAL
PERILAKU GIZI KLINIS KONSELING GIZI
(20%) (60%) (20%)
1
2
3
4
5
6

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201..
Penanggung Jawab PKL GIZI KLINIS RS

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

Keterangan nilai
A : 80 - 100 C : 58-69
B : 70 - 80 D : < 58

65
66

66
 67

FORMULIR A. PENILAIAN SIKAP/PERILAKU (20%)

Nama RS tempat praktek : _____________________________

Nama Instruktur : _____________________________
Tanggal : _____________________________

Nilai Mahasiswa
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI Nama 1 Nama 2 Nama 3 Nama 4 Nama 5 Nama 6
MAKS

1. Disiplin 10
2. Kerjasama 10
3 Ketelitian 10
4 Inisiatif dan kreativitas 20
5 Kejujuran 10
6 Penampilan 10
7 Sopan santun dan ramah tamah 10
8 Tanggungjawab 20
NILAI TOTAL 100

Keterangan :
A : 80 - 100 C : 58-69
B : 70 - 79 D : < 58

67
 68

FORMULIR B. PENILAIAN KOMPETENSI GIZI KLINIS RS (60%)

Nama RS tempat praktek : _____________________________

Nama Instruktur : _____________________________
Tanggal : _____________________________

NILAI Nilai Mahasiswa

NO ASPEK YANG DINILAI
MAKS Nama 1 Nama 2 Nama 3 Nama 4 Nama 5 Nama 6
1. Anemnesis 10
1. Skrining gizi
2. Anamnesis terkait masalah gizi (penilaian
konsumsi makanan)
3. Anamnesis riwayat penyakit sekarang, dahulu,
dan keluarga
4. Penggalian faktor-faktor resiko yang berpotensi
menyebabkan keluahan utama
2 Interpretasi hasil pemeriksaan sesuai dengan 15
permasalahan gizi
1. Fisik dan Klinis sesuai dengan permasalahan gizi
(data klinis)
2. Antropometri (berat badan, tinggi badan, body
mass index, LILA, dll)
3. Data Biokimia
4. Data dietary
3 Diagnosis gizi 10
1. Pernyataan diagnosis gizi pasien
2. Kesesuaian diagnosis gizi dengan hasil kajian giz
4 Perencanaan gizi 15
1. Perencanaan asuhan gizi
2. Kebutuhan gizi klien
3. Monitoring dan evaluasi gizi makanan pasien
4. Pengembangan dan penerapan rencana
perubahan terapi gizi
68
 69

NILAI Nilai Mahasiswa

NO ASPEK YANG DINILAI
MAKS Nama 1 Nama 2 Nama 3 Nama 4 Nama 5 Nama 6
5 Pemberian asuhan gizi 30
1. Evaluasi dampak, monitoring, dan evaluasi
asuhan gizi
2. Kemampuan menjelaskan hasil pemeriksaan yang
berkaitan dengan permasalahan gizi
3. Kemampuan menjelaskan jika diperlukan
konseling lanjut
4. Kemampuan menjelaskan terapi gizi
5. Pelaksanaan pendidikan gizi (pelatihan gizi) untuk
kelompok sasaran
6. Pengkajian dan Pengembangan bahan
pendidikan untuk kelompok sasaran
7. Penerapan pengetahuan dan keterampilan baru
dalam kegiatan pelayanan
6 1. Pencatatan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, 10
pemeriksaan penunjang, diagnose,
terapi/tindakan dan rencana tindak lanjut
2. Kemampuan menggunakan catatan medik untuk
evaluasi dan penentuan terapi/ tindakan lanjutan
(dokumentasi kemajuan asuhan gizi)
7 Kemampuan melakukan proses rujukan pasien 10
kepada profesi lain yang lebih kompeten untuk
mendukung proses pemulihan dan pencegahan
kekambuhan pasien
TOTAL 100

Keterangan :
A : 80 - 100 C : 58-69
B : 70 - 80 D : < 58

69
 70

FORMULIR C. PENDIDIKAN/KONSELING GIZI (20%)

Nama RS tempat praktek : _____________________________

Nama Instruktur : _____________________________
Tanggal : _____________________________

Nilai Mahasiswa
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI Nama 1 Nama 2 Nama 3 Nama 4 Nama 5 Nama 6
MAKS

1. Pendidikan/Konseling Gizi 50
a. Menginformasikan status gizi, asupan makanan,
. data biokimia yang berkaitan dengan penyakit
pasien
b. Mendiskusikan perubahan pola makan mengikuti
perencanaan menu yang sudah disiapkan (makanan
yang boleh dan tidak boleh) dengan alat bantu food
model
c. Mendiskusikan hambatan dan alternatif perubahan
pola makan yang dapat dilakukan pasien
d. Mendiskusikan pola perubahan perilaku berkaitan
dengan pola aktivitas dan gaya hidup yang dapat
dilakukan pasien
e. Mengukur pengetahuan gizi pasien berkaitan
dengan penyakit dan diet yang diberikan
f. Melakukan negoisasi kunjungan ulang pasien untuk
konseling gizi
g. Memilih dan menggunakan alat peraga dengan
tepat
h. Memilih dan menjelaskan liflet dengan tepat
i. Mencatat data kosenling gizi di catatan medik

70
 71

Nilai Mahasiswa
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI Nama 1 Nama 2 Nama 3 Nama 4 Nama 5 Nama 6
MAKS

2 Komunikasi 50
a. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
pasien
b. Menunjukkan sikap kesetaraan dengan pasien
c. Menunjukkan sikap tidak menghakimi/menggurui
d. Menjaga kontak mata selama proses konseling gizi
e. Mengarahkan komunikasi kearah tujuan konseling
gizi
f. Memperhatikan/menggunakan bahasa non-verbal
dengan tepat
g. Dapat mengatasi gangguan komunikasi selama
proses konseling
h. Memberikan kesempatan untuk bertanya dan
menjawab pertanyaan dengan tepat
i. Menggunakan pertanyaan tertutup dan terbuka
dengan tepat
j. Menutup komunikasi dengan sopan
NILAI TOTAL 100

Keterangan :
A : 80 - 100 C : 58-69
B : 70 - 79 D : < 58

71