Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                           : Wahyudi, Amd. Kep 

Tempat, tanggal lahir  : Karawang, 01 Agustus 1992
Jenis Kelamin              : Laki - laki
No KTP                       : 3215250108920004
Pekerjaan                     : Karyawan Swasta
Alamat                         : Kp. Kalioyod RT/RW 003/004 Ds. Wancimekar Kec. Kota Baru
Kab. Karawang

Dengan ini menyatakan bahwa terdapat perbedaan Tanggal Lahir di KTP dan di Surat Tanda
Registrasi (STR) sebagai berikut :

1. Dalam KTP, tempat tanggal lahir Karawang, 01 Agustus 1992

2. Dalam Surat Tanda Registrasi perawat Karawang, 01 Mei 1992

Bahwa dari tempat tanggal lahir yang tercantum diatas orangnya adalah satu yaitu saya sendiri,
selanjutnya dalam hal mengajukan permohonan perpanjangan Surat Tanda Registrasi perawat
(STR) ini saya menggunakan tempat tanggal lahir Karawang, 01 Agustus 1992 sesuai dengan
yang tercantum dalam KTP nomor 3215250108920004. Demikian surat pernyataan ini dibuat
dengan sebenarnya dan dapat saya pertanggungjawabkan.
 

Karawang, 02 April 2021

Yang membuat pernyataan

Wahyudi, Amd. Kep