FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KASUS DIFTERI

1. IDENTITAS PELAPOR
1.1 Nama :
1.2 Nama kantor & jabatan :
1.3 Kabupaten/ kota :
1.4 Provinsi :
1.5 Tanggal laporan Diterima :
1.6 Tanggal pelacakan :

2. IDENTITAS PENDERITA
2.1. No. Epid :
2.2. Nama :
2.3. Nama Orang Tua/ KK :
2.4. Jenis Kelamin : (1) LAKI - LAKI,
(2) PEREMPUAN
2.5. Umur : Th Bl TGL Lahir :
2.6. Tempat Tinggal Saat ini :

2.7. Desa / Kelurahan :

2.8. Kecamatan :
2.9. Puskesmas :
2.10. Kabupaten / Kota :
2.11. Telp / HP :
2.12. Pekerjaan :
2.13. Alamat Tempat Kerja / Sekolah :

2.14. Orang Tua / Saudara yang dapat :

dihubungi
2.15. Alamat Lengkap :

2.16. Desa / Kelurahan :

2.17. Kecamatan :
2.18. Kabupaten / Kota :

3 RIWAYAT SAKIT
3.1. Tanggal mulai sakit (Demam) :
3.2. Keluhan utama yang mendorong untuk berobat :
3.3. Gejala dan tanda sakit : ( LINGKARI GEJALA & TANDA SAKIT )
3.3.1. Demam : ( YA / TIDAK ) TGL :
3.3.2. Sakit Tenggorokan : ( YA / TIDAK ) TGL :
3.3.3. Leher Bengkak : ( YA / TIDAK ) TGL :
3.3.4. Sesak Nafas : ( YA / TIDAK ) TGL :
3.3.5. Pseudomembran : ( YA / TIDAK ) TGL :

a) Membran terdapat di : TONSIL : UNILATERAL

(beri tanda + / - ) BILATERAL

: FARING
: OVULA
b) Luas Membran :
c) Berdarah saat di swab : ( YA / TIDAK ) TGL :

3.4. Gejala Lainnya :

3.5. Status Imunisasi Difteri :
3.5.1. Vaksin Difteri Sebelum Sakit : DPT Kali
DT Kali
Td Kali
3.5.2. Tanggal terakhir Vaksinasi Difteri :

3.6. Jenis Spesimen yang diambil : MIKROSKOPIS KULTUR

3.6.1. Tenggorokan : Tgl: Hasil :
3.6.2. Hidung : Tgl: Hasil :
3.6.3. Keduanya : Tgl: Hasil :

3.7. Hasil kultur

3.7.1. Tenggorokan Tanggal :
3.7.2. Hidung Tanggal :

4. RIWAYAT PENGOBATAN
4.1. Kronologi Pengobatan :

4.2. Penderita Berobat ke : ( beri tanda ceklis atau V )

4.2.1. RUMAH SAKIT : YA TIDAK
KET (NAMA RS, TGL, NAMA DOKTER / UNIT PELAYANAN):

4.2.2. PUSKESMAS : YA TIDAK

KET (NAMA PUSKESMAS, NAMA DOKTER / UNIT PELAYANAN, TGL, KELUHAN):

4.2.3. Dokter Praktek Swasta : YA TIDAK

KET (NAMA DOKTER / KLINIK, TGL, KELUHAN):

4.2.4. Perawat / Mantri / Bidan : YA TIDAK

KET (NAMA PERAWAT / MANTRI / BIDAN, TGL, KELUHAN):

4.2.5. Tidak Berobat :

4.2.6. Lainnya :

4.3. Antibiotik : YA TGL:

4.3.1 Nama Obat & Dosis :

TIDAK

4.4. Obat lainnya

4.5. ADS : YA TGL: DOSIS:

TIDAK / BELUM
Keterangan ADS:

4.6. Kondisi kasus saat ini : MASIH SAKIT lainnya:

SEMBUH
MENINGGAL
5. RIWAYAT KONTAK
5.1. Dalam 2 minggu terakhir sebelum sakit apakah penderita pernah bepergian?
PERNAH :
TIDAK PERNAH :
TIDAK JELAS :

JIKA PERNAH, KEMANA , TGL:

5.2. Dalam 2 minggu terakhir sebelum sakit apakah penderita pernah berkunjung ke rumah teman/saudara
yang sakit/ meninggal dengan gejala yang sama :

PERNAH :
TIDAK PERNAH :
TIDAK JELAS :

JIKA PERNAH, KEMANA , TGL:

5.3. Dalam 2 minggu terakhir apakah pernah menerima tamu yang sakit dengan gejala yang sama:

PERNAH :
TIDAK PERNAH :
TIDAK JELAS :

JIKA PERNAH, SIAPA NAMA TAMU , TGL:

 DATA KONTAK KASUS DIFTERI
PUSKESMAS:

DIAMBIL TANGGAL PENGAMBILAN

STATUS IMUNISASI HASIL
USIA JENIS HUBUNGAN DENGAN SPESIMEN SPESIMEN PROFILAKSIS
NO NAMA ALAMAT PEMERIKSAAN
(TH) KELAMIN KASUS (YA / TIDAK)
SPESIMEN

DPT DT Td total dosis YA TIDAK HIDUNG TENGGOROKAN