RM. UGD.02 Rev.

1 Hal 1/ 8
Januari 2020
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
WAIKABUBAK
Jl. Adhyaksa Km.3, Waikabubak, Provinsi Nusa Tenggara Timur
No. Telp/Fax: (0387)21701, Email : rsudwkb@gmail.com
LABEL PASIEN

Nama Pasien : .................................................................................

PENGKAJIAN AWAL Tgl. Lahir : ..................................................................................
MEDIS DAN KEPERAWATAN/KEBIDANAN Jenis Kel. : ..................................................................................
No. RM : .................................................................................
UNIT GAWAT DARURAT (Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)

Tanggal : ........................................................................... Jam : ..........................................................................

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN/KEBIDANAN
Rujukan :  Ya dari  RS _  Puskesmas
 dr  Lainnya__
Dx Rujukan
 Tidak  Datang sendiri  Diantar

Nama Keluarga yang bisa dihubungi : No. HP/Telp:

Alamat :
Agama :
Keyakinan dan nilai-nilai :
Transportasi waktu datang : Ambulans RSUD Waikabubak Ambulans Lain  Kend. Lainnya
Tanggal Kecelakaan : Tempat Terjadinya :

1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Psikologis, Sosial, dan Ekonomi :

Tenang  Cemas Takut  Marah Sedih
Ada risiko mencederai diri sendiri, dilaporkan ke :
Suku : _
Tempat Tinggal :  Rumah Pribadi  Kontrak  Rumah Keluarga  Panti Jompo
Pekerjaan, sebutkan :
Kebutuhan spiritual khusus :  Ya  Tidak, bila “Ya” sebutkan :
 Memerlukan Rohaniawan, sebutkan : _
3. Riwayat Penyakit Dahulu/Operasi :
Pernah Dirawat : ; Kapan : ; Dimana :
Pernah Dioperasi : ; Kapan : ; Dimana :
4. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga (Ayah, Ibu, Adik, Paman, Bibi, Lainnya : ):
 Hipertensi  DM  Jantung  Asthma  Kanker  Jiwa  Hati  Ginjal  Kelainan bawaan
 Epilepsi  TBC  Alergi  Hamil kembar  Lainnya
5. Riwayat Menstruasi :
 Menarche Umur : thn  Lamanya : hari  Teratur/Tdk teratur
Banyaknya :  Bertambah  Berkurang  Keluhan saat haid : _
 Haid terakhir :  Perkiraan partus : / /
 Dismenorhoe  Spoting  Menorrhagia  Matrorhagia  Pre Menstrual Syindrome
 RM. UGD.02 Rev.1 Hal 2/ 8
Januari 2020
6. Riwayat Perkawinan
Status Perkawinan :  Kawin  Belum Kawin  Janda
Jumlah Perkawinan : Istri :  1x  2x  >2x
Suami :  1x  2x  >2x
Usia Perkawinan : tahun
Usia waktu kawin pertama : tahun

7. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu :

Tgl/Bln/Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Anak/Kel./ Keadaan Anak
No. Penyulit
Partus Partus Hamil Persalinan Persalinan BB Lahir Sekarang
1.
2.
3.
4.
5.
8. Riwayat Hamil Ini :
Hamil muda :  Mual  Muntah  Perdarahan  Lain-lain
Hamil tua :  Pusing  Sakit kepala  Perdarahan  Lain-lain
ANC di : ; Berapa kali : X; Imunisasi TT : _
9. Riwayat Ginekologi :
 Infertilitas  Infeksi Virus  PMS  Cervitis kronis  Endometriosis  Myoma  Plip Cervix
 Kanker kandungan  Operasi kandungan  Perkosaan  Lainnya _
10. Riwayat Keluarga Bencana
Metode KB yang pernah dipakai : ; Lama :
Komplikasi KB :  Perdarahan  Radang panggul/PID  Lainnya

11. Pola makan/minum/eliminasi/istirahat :

Pola makan : hari
Pola minum : cc/hari;  Alkohol  Obat-obatan/jamu  Kopi  Lainnya
Pola Eliminasi : BAK : cc/hari; Warna : ; BAK terakhir jam : WITA
BAB : kali/hari; Karakteristik : : BAB terakhir jam : _ WITA
Pola Istirahat : Tidur : jam/hari;
Tidur terakhir jam : WITA
Skrining Nyeri :
a. Nyeri :  Tidak  Ya , skala :
b. Lokasi Nyeri : ; Lama Nyeri :
c. Frekuensi Nyeri :  Jarang  Hilang timbul  Terus-menerus
d. Menjalar :  Tidak  Ya, ke : __
e. Kualitas Nyeri :  Tumpul  Tajam  Panas/terbakar  Lain-lain :
f. Faktor pemicu/yang memperberat :
g. Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri :
 0 - < 1 bulan  1 bulan – 3 tahun
 COMFORT SCALE
(NIPS) (FlaCC Pain Scale)
 0 (tidak nyeri)  3 – 4 (sedang)  0 (tidak nyeri)  4 – 6 (sedang)  9 – 16 (nyeri terkontrol)  27– 35 (sedang)
 1 – 2 (ringan) > 4 (berat)  1 – 3 (tidak nyeri)  7 – 10 (berat)  19 – 26 (ringan  >35 (berat)
 LEBIH DARI 3 TAHUN (Wong Baker’s Combined Numeric Scale)
Keterangan :
 0 (tidak nyeri)
Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat
 1 – 3 (ringan)
 4 – 6 (sedang)
 7 – 10 (berat)
 RM. UGD.02 Rev.1 Hal 3/ 8
Januari 2020
Skrining Risiko Jatuh/Cedera
Pengkajian
No. Penilaian/Pengkajian Ya Tidak
a. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih).
1. Tidak seimbang/sempoyongan/limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)
b. Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau meja/benda lain
sebagai penopang saat akan duduk.

Hasil
No. Hasil Penilaian/Pengkajian Keterangan
1. Tidak berisiko Tidak ditemukan a & b
2. Risiko rendah Ditemukan salah satu dari a atau b
3. Risiko tinggi Ditemukan a dan b
Tindakan
No. Hasil Kajian Tindakan Ya Tidak TTD/Nama Petugas
1. Tidak berisiko Tidak ada tindakan
2. Risiko rendah Edukasi
3. Risiko tinggi Pasang pita kuning
Edukasi
Skrining Status Fungsional :
Aktifitas sehari-hari :  Mandiri  Dengan bantuan
Status Kehamilan :
 Tidak Hamil
 Hamil, Gravida : Para : Abortus : HPHT :
Skrining Risiko Nutrisional :
BB : kg TB : cm Lingkar kepala : cm  LILA : cm
IMT : kg/m2
Daftar Masalah Keperawatan/Kebidanan & Rencana Asuhan Keperawatan/Kebidanan :

a. Daftar Masalah : b. Tujuan dan kriteria Hasil: c. Rencana:

Gangguan Pernafasan Tujuan:
Gangguan Portal Jaringan …………………………………………
Gangguan Volume Cairan …………………………………………
Gangguan Internitas Kulit/Jaringan …………………………………………
Gangguan Kontinuitas jaringan …………
Gangguan Psikologis Kriteria Hasil:
 Risiko Jatuh …………………………………………
Nyeri …………………………………………
 Nutrisi …………………
 L ainnya : …………………………………………
…………………………………………
 …………………


Implementasi Tindakan Keperawatan/Kebidanan :

 RM. UGD.02 Rev.1 Hal 4/ 8
Januari 2020
II. PENGKAJIAN MEDIS
Anamnesa
1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

5. Riwayat Pengobatan :

Riwayat Pengobatan saat di Rumah:

NAMA OBAT DOSIS CARA PEMBERIAN FREKUENSI WAKTU DAN TANGGAL TERAKHIR
DIBERIKAN

6. Riwayat Alergi: Tidak Ya

a. Alergi Obat : Tidak Ya. Jenis/nama Obat:
b. Lain-lain : Asthma Eksim Kulit Sabun Makanan Xray Debu Udara Lain-lain

c. Reaksi Utama Yang Timbul:

 RM. UGD.02 Rev.1 Hal 5/ 8
Januari 2020
DATA OBYEKTIF
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum :
 Baik  Sedang  Lemah GCS : E ;M ;
V
 BB/TB : kg/ cm
2. Vital Sign :
0
Tekanan Darah : mmHg; Nadi : x/mnt; Suhu : C; RR : x/mnt
3. Cranium
 Mata : _
 Hidung :
 Mulut :
 Gigi :
4. Leher :
5. Thorax
 Jantung :
 Paru :
6. Abdomen
 Hepar :
 Lien :
 Ginjal :
7. Genetalis :
_
8. Ekstremitas Atas :

9. Ekstremitas Bawah :

__
Pemeriksaan Fisik Tambahan
Penomoran Lokasi Luka :
1. Laserasi 2. Abrasi 3. Hematoma 4. Kontusio
5. Dislokasi 6. Fr. Terbuka 7. Luka tembak 8. Luka tusuk
9. Luka bakar 10. Luka dingin 11. Edema 12. Amputasi
13. Avulsi 14. Nyeri 15. Fr. Tertutup 16. Lain-lain ..................
 RM. UGD.02 Rev.1 Hal 6/ 8
Januari 2020
Pemeriksaan Fisik Tambahan (OBGYN) :
1. Keadaan Umum :
 Baik  Sedang  Lemah GCS : E M V BB/TB : kg/ cm
2. Vital Sign :
0
Tekanan Darah : mmHg; Nadi : x/mnt; Suhu : C; RR : x/mnt
3. Mata :
 Pandangan kabur  Adanya pemandangan dua  Sclera icteric  Conjunctiva pucat
4. Dada dan Axilia :
 Mamae : simetris/Asimetris  Areola hyperpigmentasi  Putting susu menonjol  Tumor  Colustrum (+)
5. Ekstremitas :
 Tungkai : Simetris/Asimetris  Edema +/-  Refleks +/-
6. System Kardio :
 Dyspneu  Orthopneu  Tachpneu  Wheezing  Batuk  Sputum  Batuk darah
 Nyeri dada  Keringat malam
7. Pemeriksaan Khusus dan Nifas :
a. Obstetrik
Abdomen :
Inspeksi :  Membesar dengan arah  Melebar  Pelebaran vena
memanjang
 Linea alba  Linea  Striae livide  Striae albican
nigra
 Luka bekas operasi  Lain-lain
Palpasi : TFU : cm; Letak punggung : Puka/Puki; Presentasi : Kep/bo/U
 Nyeri tekan  Bsborn test  Cekungan pada perut
Taksiran berat janin : gram
Auskultasi : DJJ : x/mnt  Teratur  Tidak teratur
Bagian terendah : /s
His/Kontraksi : x/10 mnt; Lama : dtk  Teratur  Tidak teratur
b. Ginekologi
Anogenital
Inspeksi : Pengeluaran pervagina : darah  Lendir  Air ketuban
Inspekulo Vagina : ; Portio :
Vaginal toucher :
Kesan panggul :
Imbang feto pelvis :
c. Nifas
FUT : ; Kontraksi Uteri : ; Lochea :
Luka Jalan Lahir :
Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium :

CTG :

Radiologi : ______________________________________________________________________________

 USG :

 EKG :

Pemeriksaan Lainnya:

___________________________________________________________________________________________________
 RM. UGD.02 Rev.1 Hal 7/ 8
Januari 2020
Diagnosa Kerja :

Diagnosa Banding :

Rencana kerja Dokter/ Plan Of Care:

Daftar masalah Rencana Intervensi Target
(kondisi yang diharapkan
dan waktu)

IINSTRUKSI:
 RM. UGD.02 Rev.1 Hal 8/ 8
Januari 2020
KONDISI SAAT KELUAR UGD:
Keadaan Umum :
Kesadaran :
0
Tanda Vital : Tekanan Darah: mmHg; Suhu: C; Nadi: x/mnt; Respirasi: x/mnt
Catatan Penting (kondisi saat ini):
RENCANA TINDAK LANJUT :
 Pulang Atas Permintaan Sendiri  Rawat Jalan
 Dirujuk ke:  Meninggal
 Rawat Inap, Indikasi:
Preventif  Kuratif  Paliatif  Rehabilitatif
EDUKASI PASIEN : Edukasi awal, disampaikan tentang tentang diagnosis Rencana dan Tujuan Terapi kepada :
 Pasien
 Keluarga pasien, nama :
 Tidak dapat memberikan edukasi pasien kepada keluarga dan pasien, karena :

Tanggal/jam selesai pengkajian:

Keluarga yang ikut memberikan informasi:
Nama: Tanda tangan: Hubungan dengan pasien:

Dokter Perawat/Bidan

( ) ( )
Tanda tangan & nama terang Tanda tangan & nama terang