RM. RJ.08 Rev.

1 Hal 1/5
Januari 2020

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIKABUBAK
Jl. Adhyaksa KM.3, Waikabubak, Provinsi Nusa Tenggara Timur
No. Telp/Fax : (0387) 21701, Email:rsudwkb@gmail.com

LABEL PASIEN
Nama Pasien : ………………………………………………………………
PENGKAJIAN AWAL THT Tanggal Lahir : …………………………………………… P / L
No. RM : ………………………………………………………………
RAWAT JALAN NIK :.......................................................................................
(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)
Tanggal : .................................................. Jam : .................................................
KATEGORI
PENYAKIT I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
 AKUT
 KRONIS Tanda Vital Status Fungsional
Tekanan Darah : mmHg Alat Bantu :
Frekuensi Nadi : x/mnt Prothesa
Frekuensi Nafas : x/mnt Cacat Tubuh
0
Suhu : C ADL : Mandiri Dibantu
BB/TB :
Riwayat Psikologis/Sosial/Ekonomi
Hubungan pasien dengan anggota keluarga : Baik  Tidak Baik
Tenang Cemas  Takut  Sedih Marah
Ada risiko mencederai diri sendiri, dilaporkan ke : ____________________________________
Pendidikan terakhir, sebutkan : __________________________________________________
Pekerjaan, sebutkan : __________________________________________________
Suku :
Tempat Tinggal : Rumah pribadi Kontrak Rumah Keluarga Panti jompo
Agama :
Keyakinan dan nilai – nilai :
Skrining Nyeri :
SKOR NYERI
0 - < 1 bulan 1 bulan – 3 tahun
 COMFORT SCALE
(NIPS) (FLACC Pain Scale)
 0 (tdk nyeri) 3-4 (sedang) 0 (tdk nyeri) 4-6 (sedang) 9-16 (nyeri 27-35
terkontrol (sedang)
 1-2 (ringan) >4 (berat) 1-3 (tdk nyeri) 7-10 (berat) 19-26 (ringan) >35 (berat)
 LEBIH DARI 3 TAHUN (Wong Baker’s Combined Numeric Scale)

 0 (tidak nyeri)
Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat  1 – 3 (ringan)
 4 – 6 (sedang)
 7 – 10 (berat)

Nyeri : Tidak Ya

Lokasi Nyeri : _________________________________________________________________
Frekuensi Nyeri :  Jarang  Hilang timbul  Terus-menerus
Menjalar :  Tidak Ya, ke : ___________________________________
Kualitas Nyeri : Tumpul Tajam Panas/terbakar Lain-lain : ________________
Faktor pemicu/yang memperberat : ________________________________________________
Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri : _______________________________________
 RM. RJ.08 Rev. 1 Hal 2/5
Januari 2020
Skrining Risiko Jatuh
Pengkajian
No. Penilaian/Pengkajian Ya Tidak
a. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang/sempoyongan/limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang
lain)
b. Menopang sat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau
meja/benda lain sebagai penopang saat akan duduk.
Hasil
No. Hasil Penilaian/Pengkajian Keterangan
1. Tidak berisiko Tidak ditemukan a dan b
2. Risiko sedang Ditemukan salah satu dari a atau b
3. Risiko tinggi Ditemukan a dan b
Tindakan
No. Hasil Kajian Tindakan Ya Tidak TTD/Nama petugas
1. Tidak berisiko Tidak ada tindakan
2. Risiko rendah Edukasi
3. Risiko tinggi Pasang pita kuning
Edukasi
Skrining Nutrisional
Malnutrition Screening Tool (MST) Untuk Pasien Dewasa
1. Apakah ada penurunan berat badan yang tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir :
a. Tidak =0
b. Tidak yakin =2
(Tanda : ukuran baju atau celana menjadi lebih longgar)
c. Ya, 1 – 5 kg =1
6 – 10 kg =2
11 – 15 kg =3
≥ 15 kg =4
2. Apakah asupan makan menurun yang dikarenakan adanya penurunan nafsu makan/kesulitan
menerima makanan?
a. Tidak =0
b. Ya =1
Total Skor =

Keterangan : Skor 0 – 1 : tidak berisiko

Skor 2 – 3 : berisiko (Asuhan Gizi oleh Dietisien)
Skor ≥ 4 : malnutrisi
2. Daftar Masalah Keperawatan/Kebidanan & Rencana Asuhan Keperawatan/Kebidanan
a. Daftar Masalah b. Tujuan dan Kriteria Hasil c. Rencana
 Gangguan pernafasan Tujuan :
 Gangguan portal jaringan ....................................................
 Gangguan volume cairan ....................................................
 Gangguan internitas ....................................................
kulit/jaringan ....................................................
 Gangguan kontinuitas Kriteria Hasil :
jaringan ....................................................
 Gangguan psikologis ....................................................
 Risiko Jatuh ....................................................
....................................................
 Nyeri
....................................................
 Nutrisi
....................................................
 Lainnya ....................................................

Tanggal/Jam selesai pengkajian :
Perawat

(_________________________)
Tanda tangan dan Nama terang
 RM. RJ.08 Rev. 1 Hal 3/5
Januari 2020
II. PENGKAJIAN MEDIS
A. Anamnesa
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang (Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan,
Gejala Penyerta) :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat pengobatan :

1. Riwayat pengobatan di rumah :

NAMA OBAT DOSIS CARA PEMBERIAN FREKUENSI WAKTU DAN TANGGAL TERAKHIR
DIBERIKAN

2. Riwayat Alergi: Tidak Ya

a. Alergi Obat : Tidak Ya. Jenis/nama Obat :__________
b. Lain-lain: Asthma Eksim Kulit Sabun Makanan Xray Debu Udara Lain-lain
c. Reaksi Utama Yang Timbul:
 RM. RJ.08 Rev. 1 Hal 4/5
Januari 2020
B. Pemeriksaan Fisik Status THT
TELINGA : Kanan : Kiri : HIDUNG : Kanan : Kiri :
 Daun telinga : .....................................................  Hidung luar : .....................................................
 Liang telinga : .....................................................  Kavum nasi : .....................................................
 Discharge : ....................................................  Septum : .....................................................
 Membran Timpani : ....................................................  Discharge : ....................................................
 Tumor : .....................................................  Mukosa : .....................................................
 Mastoid : ....................................................  Tumor : .....................................................
 Tes pendengaran : .....................................................  Konka : .....................................................
 Berbisik : ......................................................  Sinus : .....................................................
 Weber : ......................................................  Koana : .....................................................
 Rinne : ......................................................  Naso Endoskopi : .......................................................
 Schwabach : ......................................................
 BOA : ...................................................... TENGGOROKAN
 Tympanometri : .......................................................  Dispneu : .......................................................
 Aqudiometri : .......................................................  Sianosis : .......................................................
Nada murni : .......................................................  Mucosa : .......................................................
 BERA : .......................................................  Dinding belakang : ..........................................................
 OAE : .......................................................  Stridor : .......................................................
 Tes alat : .......................................................  Suara : .......................................................
Keseimbangan : ........................................................  Tosili : .......................................................

Kelenjar limpe leher : ....................................................... LARING

 Epiglotis : .......................................................
 Aritenoid : ........................................................
 Plika Ventrikuloris : .........................................................
 Endoskopi : ........................................................
 Plika Vokalis : ........................................................
 Rimaglotis : ........................................................
Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium :

Radiologi :
EKG : _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Pemeriksaan Lainnya : ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Diagnosa Kerja & Diagnosa Banding:
 RM. RJ.08 Rev. 1 Hal 5/5
Januari 2020

Rencana kerja Dokter/ Plan Of Care :

Daftar masalah Rencana Intervensi Target
(kondisi yang diharapkan
dan waktu)

INSTRUKSI:

RENCANA TINDAK LANJUT:

 Rawat Jalan
 Rawat Inap Ruang : ________________ Indikasi : ____________________________
 Preventif Kuratif Paliatif Rehabilitatif
EDUKASI PASIEN : Edukasi Awal, disampaikan tentang diagnosis, Rencana dan Tujuan Terapi kepada:
 Pasien
 Keluarga pasien, nama : __________________________________________________
 Tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga, karena : _______________
_____________________________________________________________________
Tanggal/Jam Selesai Pengkajian :
Keluarga yang ikut memberikan informasi :

Nama : Tanda Tangan : Hubungan dengan pasien :

DPJP

(_________________________)
Tanda tangan dan Nama terang