PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

DEPARTEMEN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
Jl. Prof. Soedarto, Semarang
Form Pengkajian Nyeri Awal

Nama : .................................................... Jenis Tgl Masuk : ...../...../...............

Kelamin
TTL : ....................................................
Tgl Pengkajian :
 L
Alamat : ....................................................  P
...../...../...............
Agama : .................................................... *Beri tanda
Diagnosa Medis: Ruang: Lantai: ()
No. Rekam Medik

1. Dimana lokasi nyeri? (lihat gambar)

2. Bagaimana intensitas nyeri? : Pasien menilai nyeri.

Skala nyeri ____
Rasa sakit saat ini______________
Rasa sakit paling buruk yang pernah dirasakan___________
Tingkat rasa sakit yang dapat diterima ______________________
3. Apakah nyeri datang secara konstan? (Ya, Tidak), Jika tidak, seberapa sering
nyeri dirasakan? ________________
4. Kualitas : (Misal, sakit dalam, tajam, panas, dingin, seperti kulit sensitif,
tajam, gatal)
5. Kapan nyeri mulai dirasakan? durasi, variasi, ritme :___
6. Cara mengungkapkan nyeri______________________
7. Apa yang dilakukan untuk mengurangi nyeri?____________
8. Apa penyebab atau yang dapat meningkatkan nyeri?
9. Efek dari nyeri yang dirasakan? (penurunan fungsi, penurunan kualitas
hidup). Gejala yang menyertai (misalnya, mual)_______________
Tidur________________________
Nafsu makan___________
Kegiatan fisik ______________
Hubungan dengan orang lain (misalnya, iritabilitas)________________
Emosi (misalnya, kemarahan, bunuh diri, menangis)_____________
Konsentrasi___________
Lainnya________________________________
10. Komentar_________________________
11. Rencana____________________
A. Penilaian Intensitas dan Karakter Nyeri
1. Pola awal dan temporal
- Kapan rasa sakit dimulai?
- Seberapa sering hal ini terjadi?
- Apakah intensitasnya berubah?
2. Lokasi
- Dimana rasa sakitmu?
- Apakah ada lebih dari satu lokasi?
3. Deskripsi
- Seperti apa rasa sakitmu?
- Kata- kata yang menggambarkan rasa sakit anda?
4. Intensitas
- Skala nyeri yang dirasakan sekarang?
Pada skala 0-10, dengan 0 tidak ada rasa sakit dan 10 nyeri terburuk
yang dirasakan
- Berapa rasa sakit pada awal dirasakan?
- Berapa rasa sakit yang paling ringan dirasakan?
5. Faktor yang memberatkan dan meringankan
- Apa yang membuat rasa sakitmu lebih baik?
- Apa yang membuat rasa sakitmu menjadi buruk?
6. Pengobatan sebelumnya?
- Jenis perawatan apa yang anda coba untuk meringankan rasa sakit?
- Apakah efektif?
7. Efek
- Apakah rasa sakit mempengaruhi fungsi fisik dan sosial?
B. Penilaian Psikososial
1. Efek dan pemahaman diagnosis kanker dan perawatan kanker pada pasien
2. Arti sakitnya bagi pasien dan keluarga.
3. Contoh rasa sakit di masa lalu yang signifikan dan efeknya pada pasien
4. Respons koping khas pasien terhadap nyeri stresor.
 5. Pengetahuan pasien tentang, keingintahuan tentang, preferensi untuk, dan
harapan tentang metode manajemen nyeri.
6. Kekhawatiran pasien tentang penggunaan zat terkontrol seperti opioid,
ansiolitik, atau stimulan.
7. Efek ekonomi dari rasa sakit dan perawatannya.
8. Perubahan suasana hati yang telah terjadi sebagai akibat dari rasa sakit
(mis., Depresi, kecemasan).
C. Pemeriksaan Fisik dan Neurologis
1. Periksa lokasi nyeri dan evaluasi pola rujukan umum.
2. Mengevaluasi kekambuhan atau perkembangan penyakit atau cedera
jaringan yang terkait dengan pengobatan kanker.
3. Mengevaluasi neurologis
- Nyeri kepala dan leher : evaluasi saraf kranial dan fundoskopik.
- Nyeri punggung dan leher : fungsi motorik dan sensorik pada anggota
tubuh, fungsi sfingter dubur dan kencing
D. Evaluasi Diagnostik
Bone Scan, CT Scan, MRI scan

PENGKAJIAN NYERI PADA GERIATRI (Non Verbal Pain Indicator)

PENGKAJIAN NYERI PADA DEMENSIA (Pain Assessment in Advanced

Dementia Scale)
PENGKAJIAN NYERI PADA bayi 0-1 tahun (Neonatal Infant Pain Scale)
Pengkajian pada anak usia <3 ahun
Pasien dengan perawatan intensive (Comfort Scale)
PENILAIAN NYERI
Skala Assessment Nyeri
A. Uni- dimensional
- Hanya cocok untuk mengukur intensitas nyeri
- Cocok untuk nyeri akut
- Skala yang biasa digunakan untuk mengevaluasi outcome pemberian
analgetik
 Visual Analog Scale (VAS)
Skala analog visual (VAS) adalah cara yang paling banyak digunakan
untuk menilai nyeri. Skala linier ini menggambarkan secara visual gradasi
tingkat nyeri yang mungkin di-alami seorang pasien. Rentang nyeri
diwakili sebagai garis sepanjang 10 cm, dengan atau tanpa tanda pada tiap
sentimeter. Tanda pada kedua ujung garis ini dapat berupa angka atau
pernyataan deskriptif. Ujung yang satu mewakili tidak ada nyeri,
sedangkan ujung yang lain mewakili rasa nyeriterparah yang mungkin
terjadi. Skala dapat dibuat vertikal atau horizontal. VAS juga dapat
diadaptasi menjadi skala hilangnya /reda rasa nyeri. Digunakan pada
pasien anak >8 tahun dan dewasa. Manfaat utama VAS adalah
penggunaannya sangat mudah dan sederhana. Namun, untuk periode pasca
bedah, VAS tidak banyak bermanfaat karena VAS memerlukan koordinasi
visualdan motorik serta kemampuan konsentrasi

 Verbal Rating Scale (VRS)

Skala ini menggunakan angka-angka 0 sampai10 untuk menggambarkan
tingkat nyeri. Dua ujung ekstrem juga digunakan pada skala ini, sama
 seperti pada VAS atau skala reda nyeri. Skala numerik verbal ini lebih
bermanfaat pada periode pasca bedah, karena secara alami verbal/kata-kata
tidak terlalu mengandalkan koordinasi visual dan motorik. Skala verbal
menggunakan kata-kata dan bukan garis atau angka untukmenggambarkan
tingkat nyeri. Skala yang digunakan dapat berupa tidak ada nyeri, sedang,
parah. Hilang/redanya nyeri dapat dinyatakan sebagai sama sekali tidak
hilang, sedikit berkurang, cukup berkurang, baik/ nyeri hilang sama sekali.
Karena skala ini membatasi pilihan kata pasien, skala ini tidak dapat
membedakan berbagai tipe nyeri.

 Numeric Rating Scale (NRS)

Dianggap sederhana dan mudah dimengerti, sensitif terhadap dosis, jenis
kelamin, dan perbedaan etnis. Lebih baik daripada VAS terutama untuk
menilai nyeri akut. Namun, kekurangannya adalah keterbatasan pilihan
kata untuk menggambarkan rasa nyeri, tidak memungkinkan untuk
membedakan tingkat nyeri dengan lebih teliti dan dianggap terdapat jarak
yang sama antar kata yang menggambarkan efek analgesik.
  Wong Baker Pain Rating Scale
Digunakan pada pasien dewasa dan anak>3 tahun yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka.

B. Multi-dimensional
- Mengukur intensitas dan afektif nyeri
- Diaplikasikan untuk nyeri kronis
- Dapat dipakai untuk outcome assessment klinis
 McGill Pain Questionnaire(MPQ)
Terdiri dari empat bagian: (1) gambar nyeri, (2) indeks nyeri (PRI), (3)
pertanyaan-pertanyaan mengenai nyeri terdahulu dan lokasinya; dan (4)
indeks intensitas nyeri yang dialami saat ini. PRI terdiri dari 78kata
sifat/ajektif, yang dibagi ke dalam 20kelompok. Setiap set mengandung
sekitar6 kata yang menggambarkan kualitasnyeri yang makin meningkat.
Kelompok 1 sampai 10 menggambarkan kualitas sensorik nyeri (misalnya,
waktu/ temporal ,lokasi/spatial, suhu/ thermal). Kelompok 11 sampai 15
menggambarkan kualitas efektif nyeri (misalnya stres, takut, sifat-sifat
otonom). Kelompok 16 menggambarkan dimensi evaluasi dan kelompok
17 sampai 20 untuk keterangan lain-lain dan mencakup kata-kata spesifik
untuk kondisi tertentu. Penilaian menggunakan angka diberikan untuk
setiap kata sifat dan kemudian dengan menjumlahkan semua angka
berdasarkan pilihan kata pasien maka akan diperoleh angka total (PRI(T)
  The Brief Pain Inventory (BPI)
Adalah kuesioner medis yang digunakanuntuk menilai nyeri. Awalnya
digunakan untuk mengassess nyeri kanker, namun sudah divalidasi juga
untuk assessment nyeri kronik.
 Memorial Pain Assessment Card
Merupakan instrumen yang cukup valid untuk evaluasi efektivitas dan
pengobatan nyeri kronis secara subjektif. Terdiri atas 4 komponen
penilaian tentang nyeri meliputi intensitas nyeri, deskripsi nyeri,
pengurangan nyeri dan mood
 Catatan harian nyeri (Pain diary )
Adalah catatan tertulis atau lisan mengenai pengalaman pasien dan
perilakunya. Jenis laporan ini sangat membantu untuk memantau variasi
status penyakit sehari-hari dan respons pasien terhadap terapi. Pasien
mencatat intensitas nyerinya dan kaitan dengan perilakunya, misalnya
aktivitas harian,tidur, aktivitas seksual, kapan menggunakan obat, makan,
merawat rumah dan aktivitas rekreasi lainnya