PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI No.

Rm :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARAS WIRIS Nama
Jalan Raya Karanggede-Gemolong Km. 13 Andong, Kec. Andong, Kab.Boyolali Tanggal Lahir :
KP. 57385 Nomor Telp./Faks. 081575290555 Email : rsudwaraswiris@gmail.com Alamat :

PENGKAJIAN NAPSA, ALKOHOLISME DAN GANGGUAN PERILAKU

JAM/ TANGGAL PENGKAJIAN : ......................../..............WIB
1. Subyektif : Auto anamnesa Allo anamnesa
Alasan masuk rumah sakit saat ini : ......................................................................
........................................................................
Berapa bersaudara : Anak tunggal
bersaudara, pasien anak ke ................
Pendidikan : SD / SMP / SMA / S1 / Lain – lain Putus sekolah
Keluarga inti : Bahagia Masalah perceraian
Hubungan dengan orang terdekat : Tidak ada masalah
Bermasalah/ Lain lain
Sejak kapan pasien mulai bermasalah : SD / SMP / SMA / S1 / Lain – lain
Jenis masalah yang dilakukan : Bolos sekolah / kerja Tawuran antar kelompok
Putus sekolah, kelas ............. Dunia malam
Perokok berat,......../batang sehari Minuman beralkohol ........
Napza ..................... Sex bebas ..........
Penyebab pasien bermasalah : Sering disakiti
Sering mengalami kegagalan
Tidak diterima lingkungan
Mengalami ketergantungan narkoba
Keluarga dengan manajemen yang kacau
Keluarga dengan konflik yang tinggi
Keluarga dengan orang tua yang otoriter
Keluarga yang berfeksionis
Sejak kapan pengalaman yang tidak : SD / SMP / SMA / S1*
Menyenangkan dirasakan Setelah berkeluarga
Setelah bekerja
Perasaan apa yang timbul pada saat itu : Tidak masalah
Stres berat
Marah
Tindakan pencegahan yang dilakukan : Tidak dilakukan
Konsultasi dokter ahli / psikologi
Mendekatkan diri pada Tuhan
Bercerita kepada orang tua/orang terdekat
Jenis zat yang digunakan : Narkoba, sebutkan .....................
Psikotropika, sebutkan ...............
Zat adiktif lainnya, sebutkan .......
Cara penggunaan zat : Dihisap / dihirup / disuntik / diminum
Reaksi yang timbul / akibat mengkonsumsi napza / minuman beralkohol*
a. Kecanduan Tidak Ya
b. Intoksikasi ( keracunan ) Tidak Ya
c. Overdosis ( OD ) Tidak Ya
Apakah pernah menjalani rehabilitasi
a. Rehabilitasi psikososial : Tidak Ya
b. Rehabilitasi kejiwaan Tidak Ya

Mengetahui, Dokter
Pasien/Keluarga

(...............................) (...............................)
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama
Beri tanda () pada pilihan yang sesuai
Beri tanda () pada pilihan yang sesuai