RUMAH SAKIT TEBET No.

RM : ___________________________________
Jl.Let.Jend. MT Haryono Kav.13 No.8, Tebet 12810
Nama : ___________________________________
Telp 021 8307540/0858 8822 2957 Fax. 021-8311760.
Web:http//rstebet.com- Umur : ___________________________________
Email:marketing@rstebet.com/admin@rstebet.com Tgl Lahir : ___________________________________
Tempelkan Stiker Jika ada

ASESMEN AWAL
KEPERAWATAN JIWA RAWAT INAP

Tgl : Jam :

Sumber data : Pasien Keluarga Lainnya.............

Rujukan : Tidak Ya, RS. Puskesmas.. Dokter .
Diagnosis rujukan....................

Pengkajian Sistem
Pernafasan : Tidak ada masalah Kulit :
Batuk Empisema Sesak Asma Tidak ada gangguan Lembab Hangat
PPOK Dispnea Lainya Kering Diaforetik Bersisik
Uji TB terakhir _____________ Hasil _____________ Sianotik Ruam Pucat
Terapi Tidak Ya __________________________ Lainya ________________________________
Thorax XR Tidak Ya Deskripsi _________________________________

SSP : Tidak ada masalah Genitourinaria : Tidak ada masalah

Pusing Sedasi Ukuran pupil abnormal Hamil Menstruasi Dismenorea Amenorea
Afasia Ataksia Paralisis Pelo Tik PMS Inkontinensia Hematuria Retensi
Kejang Sakit kepala Lainya ______________ Anuresia Disuria Urgency
Deskripsi ___________________________________ Lainya _______________________________

Gastrointestinal : Tidak ada masalah Kardiovaskular : Tidak ada masalah

Vomitus Nausea Ulkus Diare Angina Hipertensi Edemaperifer HX MI
Haematokezia Melena Hepatitis Nyeri dada Pace maker Sesak
Konstipasi Lainnya _______________________ Murmur Deskripsi : _____________________

Lainnya : Tidak ada masalah Muskuloskletal : Tidak ada masalah

Hipertiroid Diabetes HIV AIDS
Hipertiroid Hepatitis spesifik ______________
Lainnya __________________________________
Deskripsi ___________________________________
Bebat Sendi bengkak Sendi kaku
Nyeri sendi Spasme otot Amputasi
Fraktur _______________________________
Backpain Lainnya ____________________
Deskripsi : _______________________________

HIGIENE DAN POLA TIDUR SKRINING

FUNGSI
Mandi Frekwensi _________ Makan : Makan : Makan : Makan :
Gosok gigi Frekwensi _________ Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri
Istrahat/Tidur : Meningkat Disuperpisi Dusupervisi Dusupervisi Dusupervisi
Menurun Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu
Jumlah jam tidur biasanya Bantuan total Bantuan total Bantuan total Bantuan total
Saat ini
Kualifikasi Baik
Mudah terbangun
Tidak dapat tidur
 RUMAH SAKIT TEBET
Jl.Let.Jend. MT Haryono Kav.13 No.8, Tebet 12810
Telp 021 8307540/0858 8822 2957 Fax. 021-8311760.
Web:http//rstebet.com-
Email:marketing@rstebet.com/admin@rstebet.com
No. RM : ___________________________________
Nama : ___________________________________
Umur : ___________________________________
Tgl Lahir : ___________________________________
Tempelkan Stiker Jika ada

PSIKOSOSIAL
Pendidikan
Pekerjaan
Hukum
Orientasi seksual
Interaksi sosial Keluarga Kualitas hubungan
Orang lain Kualitas hubungan
Konsep diri Gambaran diri
Ideal diri
Identitas diri
Penampilan /Tanggung
jawab peran
Harga diri
Kekuatan diri sendiri
Mekanisme Kopig Proyeksi Sublimasi Introyeksi
Menyangkal Intelektualisasi Reaksi formasi
Diam sajah Somastisasi isolasi
Rasionalisasi Regresi Displasi
Depresi Identifikasi Substitusi
Pasif - Agresif
PREDISPOSISI
Riwayat Psikiatrik
Riwayat Medis
Riwayat Keluarga GENOGRAM Legenda