RM : _________________________
DINAS KESEHATAN Nama : _________________________
UPTD PUSKESMAS BANABUNGI
Jalan. ...... Nomor. ....... Kec. Pasarwajo Tgl. Lahir : _________________________
HP: 0852-4151-6816, Email: puskesmasbanabungi@gmail.com
D. PENGKAJIAN NUTRISI
1. Penurunan berat badan yang tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir
Tidak Tidak yakin/ tanda ukuran celana, baju menjadi lebih longgar
Ya, penurunan BB 1-5kg 6-10kg 11-15kg >15kg
2. Asupan makanan mnurun dikarenakan adanya penurunan nafsu makan Tidak Ya
3. Pasien dengan diagnosa khusus (DM, Kemoterapi, Hemodialisa, Geriatric, Immunosupressed)
Tidak Ya
E. RIWAYAT MENSTRUASI
Menarche umur :____th, Lamanya haid____hari, Ganti pembalut____x/hari, Siklus____hari Teratur Tidak
Keluhan Dismenorhoe Spotting Menorrhargia Metrorhargia Lain-lain_________________
F. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG (JIKA PASIEN HAMIL)
G____P____A____ HPHT :________________
HPL :________________
PEMERINTAH KABUPATEN BUTON No. RM : _________________________
DINAS KESEHATAN Nama : _________________________
UPTD PUSKESMAS BANABUNGI
Jalan. ...... Nomor. ....... Kec. Pasarwajo Tgl. Lahir : _________________________
HP: 0852-4151-6816, Email: puskesmasbanabungi@gmail.com
UK :________________
Keluhan yang dirasakan selama hamil ini ____________________________________________________________
G. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU
P____A____
TAHUN TEMPAT UMUR JENIS
NO PENOLONG PENYULIT JK BB H/M
PARTUS PARTUS HAMIL PERSALINAN
I. RIWAYAT GINEKOLOGI
Infertilitas Infeksi virus PMS Cervitis cronis Endometriosis Myoma Kanker
Polip servik Operasi kandungan Perkosaan Post Coital Bleeding
Flour albus (Gatal : Ya Tidak; Berbau : Ya Tidak; Warna_________________________)
K. PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum :________________ Kesadaran :________________
Tekanan darah :_____/_____mmHg BB :________kg
Suhu :__________C TB :________cm
Nadi :__________x/menit LILA :________cm
Pernapasan :__________x/menit
L. PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Mesocephal
Rambut : Bersih Kotor
Muka : Normal Pucat Odem
Mata : Conjungtiva merah muda Conjungtiva pucat Sclera ikterik Pandangan kabur
Hidung : Normal Secret Polip
Telinga : Bersih Serumen Polip
PEMERINTAH KABUPATEN BUTON No. RM : _________________________
DINAS KESEHATAN Nama : _________________________
UPTD PUSKESMAS BANABUNGI
Jalan. ...... Nomor. ....... Kec. Pasarwajo Tgl. Lahir : _________________________
HP: 0852-4151-6816, Email: puskesmasbanabungi@gmail.com
M. STATUS OBSTETRI
Inspeksi :____________________________________________________________________________________
Palpasi :____________________________________________________________________________________
Auskultasi:____________________________________________________________________________________
Inspekulo :____________________________________________________________________________________
Pemeriksaan dalam:_____________________________________________________________________________
Lain-lain:_____________________________________________________________________________________
N. PEMERIKSAAN PENUNJANG
DIAGNOSA_____________________________________________________
(………………………………………..)
ASESMEN MEDIS
A. ANAMNESA (S)
C. DIAGNOSA (A)
(………………………………………..)