ASUHAN KEPERAWATAN DASAR DENGAN GANGGUAN

OKSIGENASI PENDERITA ASMA

Untuk memenuhi tugas Praktek Matakuliah

Keperawatan Dasar
yang dibina oleh Bapak Budiono, S.Kp., M.KeS

Oleh
Siti Nurdiana
(P17220194073)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
D3 KEPERAWATAN LAWANG
September 2021
 FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR KEPERAWATAN

Ruang/Poli/Unit/Instalasi :
Nama pasien : Ny.M No Reg. : 032
U m u r : 58 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ds Podorejo, Kec Sumbergempol, Kab Tulungagung
Tanggal waktu datang 24 September 2021 Jam 08.00
Orang yang bisa dihubungi /penganggung jawab (Nama) : Agus Sucipto
Alamat : Ds Podorejo, Kec Sumbergempol, Kab Tulungagung
No Telp.: 081335089991
Diterima dari: __ Poliklinik ________________ __ IRD _________________
__ RS _____________________ __ Dokter _______________
__ Lainnya :___________________
Cara Datang : Kursi roda __ Ambulans __Jalan kaki  Brankar
Alasan Dirawat : Klien mengatakan sesak nafas dan batuk pilek, klien mengatakan Kesulitan
untuk tidur dan mengatakn sering terbangun pada malam hari.klien juga mengatakan
mengeluh lelah dan mengeluh sesak nafas saat dan setelah melkukan aktifitas

Terakhir Masuk Rumah Sakit (RS) : Belum pernah masuk rumah sakit sebelumnya
Riwayat Medis Lalu : Tidak Mempunyai Riwayat Medis
Sebelumnya__________________________________________________________________
_________________________
DAFTAR PENGOBATAN SEKARANG (diresepkan)
Nama obat Dosis Cara pemberian Frekw Pemberian

POLA PERSEPSI – PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN :

Merokok:  Tidak ____ Ya Jumlah ___ <1 pak/hari ___1-2 pak/hari
__>2 pak/hari
Alkohol :  Tidak ____ Ya Jumlah : ____< 1 botol/hari ____1- 2
botol/hari
___>2 botol/hari Jenis :
______________________________________________________
Mengkonsumsi obat – obatan dijual bebas /tanpa resep :  Tidak __ Ya
Macam
:__________________________________________________________________________
___
Alergi ( Obat, makanan, plester, cairan ) :  Tidak _____ Ya Macam :
___________________________________
Reaksi:____________________________________
Harapan dirawat di rumah sakit/poliklinik/unit : Tidak dirawat dirumah sakit
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________
Pengetahuan tentang penyakit/masalah kesehatan saat ini ( pengertian, penyebab, tanda
gejala, cara perawatan) : klien mengatakan mengetahui tentang pengertian, penyebab, tanda
dan gejala , cara perawatan asma
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Pengetahuan tentang pencegahan penyakit/masalah kesehatan saat ini (cara-cara pencegahan)
: klien mengatakan kurang mengerti mengenai pencegahan penyakit asma
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Pengetahuan tentang keamanan/keselamatan (pencegahan terhadap cedera/kecelakaan) :
Klien mengatakan kurang mengerti menngenai pencegahan terhadap cedera / Kecelakaan
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________
Hasil pengkajian lain: Keadaan Umum Lemas
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___
POLA AKTIVITAS LATIHAN
KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI :
0= Mandiri 1= Alat Bantu 2= Dibantu orang lain
3= Dibantu orang dan peralatan 4= Ketergantungan/tidak mampu
0 1 2 3 4
 Makan minum √

Mandi √

Berpakaian/dandan √

Toileting √

Mobilitas ditempat tidur √

Berpindah √

Berjalan √

Naik tangga √

Berbelanja √

Memasak √

Pemeliharaan rumah √

ALAT BANTU :  Tidak __ Kruk __ Pispot disamping tempat tidur

__ Walker __ Tongkat __ Kursi roda __ Lain- lain,
sebutkan_____

Hasil pengkajian lain:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________

POLA NUTRISI DAN METABOLIK

Jenis diet khusus/suplemen : Tidak ada
________________________________________________________
Diet/makanan pantangan :  Tidak ___ Ya, Macam :
__________________________________
Instruksi diit saat ini :  Tidak _____ Ya, macam :
__________________________________
Jumlah porsi setiap kali makan: 3 kali sehari_____________Frekwensi dalam1 hari: 3 kali
makan__________
Nafsu makan: ____Normal __Bertambah  Berkurang ___Penurunan sensasi rasa
____Mual __Muntah __Stomatitis
Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir: __tidak naik/turun 2 Kg ___ naik._____Kg
Kesukaran menelan:  Tidak ____Ya ____padat ___cairan
Gigi palsu: ___Tidak  Ya  bagian atas ___bagian bawah

Gigi ompong : ___Tidak  Ya Bagian atas ___Bagian bawah ___Sebagaian

besar
Jumlah cairan/minum :  < 1 ltr/hri ___ 1-2 ltr/ ____ > 2 ltr/hari
Jenis cairan : air putih
________________________________________________________________
Riwayat masalah penyembuhan kulit  Tidak ada ___Penyembuhan Abnormal __ada
ruam
 Kering ___ ada luka/lesi ____Pruritus

Hasil pengkajian lain: ______________________________________

POLA ELIMINASI
Kebiasaan defekasi (BAB): 1 kali/hari kali/minggu Tgl Defekasi terakhir 24 september
2021___________
Pola BAB saat ini :  dalam batas normal ____ Konstipasi ___Diare ___Inkontinensia
___Nyeri
___Keluar darah Warna faeces : Tidak ada
Colostomy :  tidak ___Ya Dapat merawat sendiri : bisa
Kebiasaan BAK: 5 kali/hari , Jumlah 3000 cc/hari , Malam sering berkemih
___Kesukaran menahan/beser ___Nyeri/disuri ___Menetes/oliguri ___Anuri
Warna Urin: Bening , Alat Bantu: ___Folley kateter ____kondom kateter
Hasil pengkajian lain: __________________________________________________
POLA TIDUR-ISTIRAHAT
Kebiasaan tidur: 2-3 jam/malam hari ,1 jam /tidur siang ,Nyenyak tidur __Ya ___tidak
Masalah
tidur __ Tidak ada ___ Ya  terbangun malam hari  Sulit tidur/ Insomnia ___Mimpi
buruk
___ Nyeri/tdk nyaman ____Gangg. Psikologis, sebutkan
Hasil pengkajian lain: ___________________________________________________
POLA KOGNITIF-PERSEPTUAL
Keadaan mental:  stabil ___Afasia ___Sukar bercerita ___Disorientasi ___Kacau mental
___Menyerang/agresif ___Tidak ada respons
Berbicara:  Normal ___Bicara tidak jelas ___Berbicara inkoheren
___Tdk dapat berkomunikasi verbal, Bahasa yang dikuasai:  Indonesia Lain-lain :
_______________
Kemampuan memahami:  Ya ___Tidak Ansientas: ___Ringan  Sedang ____Berat
___Panik
Ketakutan : ___Tidak  Ya ______________________________
Pendengaran:  DBN ___Terganggu (__Ka __Ki) ___Tuli (___Ka ___Ki)
___Alat Bantu dengar ___Tinitus
Penglihatan:  DBN ___Kacamata ___Lensa kontak ___Mata kabur ___Kanan___Kiri
__Buta ___Kanan ___Kiri Vertigo: ___Ya  Tidak
Nyeri:  Tidak ___Ya ___Akut ____Kronis Lokasi Nyeri ___________________
Nyeri berkurang dengan cara : Tidak ada nyeri

Hasil pengkajian lain: ____________________________________________

POLA TOLERANSI KOPING STRES/PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI
Masalah utama sehubungan dengan dirawat dirumah sakit atau penyakit :
Adakah ancaman perubahan penampilan/kehilangan anggota badan :  Tidak ___ Ya
Adakah penurunan harga diri :  Tidak ____Ya
Adakah ancaman kematian :  Tidak _____Ya
Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit :  Tidak _______ Ya
Adakah masalah biaya perawatan di RS :  Tidak _____ Ya
Pola koping individual :  Konstruktif /efektif ____Tdk efektif ___Tidak mampu
Hasil pengkajian lain: _____________________________________________________
POLA SEXSUALITAS/ REPRODUKSI
Periode Menstruasi Terakhir (PMT): Monopouse ,Masalah Menstruasi/Hormonal:
 Tidak ___Ya ________________________Pap Smear Terakhir:_________________
Pemeriksaan Payudara/Testis sendiri ___Ya  Tidak Gangguan seksual _________
_________________ Penyebab : _______________________________________________
Hasil pengkajian lain: ____________________________________________
POLA PERAN-HUBUNGAN
Peran saat ini yang dijalankan : Ibu rumah tangga
Penampilan peran sehubungan dengan sakit :  Tidak ada masalah ___Ada masalah,
sebutkan
:____________________________________________________________________
Sistem pendukung: ___Pasangan(Istri/Suami)  Saudara/famili ____Orang tua/wali
____ teman dekat ____ tetangga
Interaksi dengan orang lain :  Baik ___ Ada masalah ___________________________
Menutup diri :  Tidak ____ Ya ___________________________________________
Mengisolasi diri/diisolasi orang lain :  Tidak ____ Ya ________________________

Hasil pengkajian lain : ______________________________________________

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

POLA NILAI-KEYAKINAN
Agama yang dianut: Islam , Pantangan agama:  Tidak___Ya (sebutkan)_____
___________________________________________________________________________
Meminta dikunjungi Rohaniawan: ___Ya  Tidak
Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang diderita
Semoga Allah segera mengangkat penyakitnya ______________________________
Distres Spiritual :  Tidak _____ Ya, sebutkan__________________________________
Hasil pengkajian lain :____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

PENGKAJIAN FISIK (Objektif)

1. KEADAAN UMUM DAN VITAL SIGN
Keadaan umum :___ Baik  Lemah/ berbaring di TT Kesadaran :  CM ___Somnolen
___Apatis ____Coma Suhu :36,5 derajat , Nadi : 88 X / menit, Tekanan darah :140 / 90
mmhg
Nadi: 88 X / menit  Lemah ____Tidak teratur RR 28 X / menit, BB 63kg __ TB 155
cm___
2. PERNAFASAN/SIRKULASI
Kualitas: ____DBN ____Dangkal ___Cepat- dalam  Cepat dangkal
Batuk: ___Tidak  Ya Sputum : ___ Tidak ada  Banyak Warna : Kuning kental
____
Auskultasi:
Lobus Ka. Atas  DBN Suara abnormal ______________________
Lobus Ki. Atas  DBN Suara abnormal _______________________
Lobus Ka. Bawah  DBN Suara abnomal ________________________________
Lobus Ka. Bawah  DBN Suara abnormal________________________________
Bunyi jantung :  DBN ____Bunyi abnormal ________________________________
Pembesaran vena jugularis :  Tidak ___Ya Edema tungkai : Tidak____Ya
Sebutkan ___________________________________________________________________
Nadi kaki kanan (pedalis) : ___kuat  lemah ____tak ada
Nadi kaki kiri (pedalis) : ___kuat  lemah ____tak ada

3. METABOLIK- INTEGUMEN
Kulit:
Warna:  DBN ___Pucat ___Sianosis ___Kuning/ikterik ___Lain-
lain__________________________________________________________________
Suhu kulit: ___DBN  Hangat ___dingin Turgor ___DBN ___Buruk
Edema:  tidak ada ___Ya(jelaskan/lokasi)_____________________________
Lesi:  Tidak ada ___Ya (jelaskan /lokasi) ____________________________
Memar:  Tidak ada ___Ya(jelaskan/lokasi)______________________________
Kemerahan:  Tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)___________________________
Gatal-gatal:  Tidak ___Ya (jelaskan/ lokasi _____________________________
Terpasang Selang Infus/ cateter :  Tidak ____Ya ___________________ Mulut:
Gusi:  DBN ____stomatitis ___perdarahan___________________________
Gigi:  DBN ___Caries ____Berlobang
Abdomen
Bising usus:  Ada ___Tidak ada Ascites ____tidak  Ya

Nyeri tekan :  Tidak Ya Jelaskan _____________________________

 Kembung :  Tidak ____Ya Tearaba massa/tumor :  Tidak ___Ya
Regio _______________________________________________________________

4. NEURO/SENSORI
Pupil:  Sama __Tidak sama ____ Kiri: ___Kanan: ____Ki dan Ka
Reaksi terhadap cahaya
Kiri:  Ya ___Tidak/Sebutkan_________
Kanan:  Ya ___Tidak sebutkan__________________________________
Keseimbangan dan gaya berjalan: ___Mantap  Tidak mantap

Genggaman tangan: ___Sama Kuat  Lemah/Paralisis ( ___Ka ___Ki)

Otot kaki: ___Sama Kuat  Lemah paralysis (___Ka ___Ki)
Parastesia/kesemutan :  Tidak ____Ya Sebutkan ___________________
Anastesia :  Tidak _____Ya Sebutkan __________________________

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Jenis Hb Leukosit
Hasil
Tgl

Jenis
Hasil
Tgl

Jenis
Hasil
Tgl

2. Foto Rontgen :
3. ECG :
4. USG :
5. Lain-lain :
DIAGOSA MEDIS :

PERENCANAAN PULANG
Hidup sendiri ___Ya  Tidak Jelaskan : Bersama keluarga___________________

Tujuan setelah pulang:  Kerumah sendiri ___Lain-lain________________________

Transportasi setelah pulang:  Mobil sendir/sewa ___Ambulan ___Belum dapat ditentukan
sekarang
Antisipasi keperawatan mandiri setelah pulang ? ___Tidak mampu  Mampu

Perlu perawatan di rumah setelah pulang :  Tidak ____Ya Sebutkan tenaga kesehatan
yang diinginkan _____________________________________________________________
Perlu bantuan alat-alat setelah pulang?  Tidak ___Ya____________________________
Penyuluhan kesehatan yang diperlukan setelah pulang : sebutkan Tidak
ada________________________________________________________________________
______________
Rencana Kontrol selanjutnya : sebutkan 1 minggu sekali ___________________________

NAMA PERAWAT : _____________________ TANDA TANGAN : _______________

JABATAN : ___________________ TANGGAL : ________________
Lampiran: ANALISA DATA
Identifikasi masalah/diagnosa keperawatan yang muncul, dengan membuat bagan
Pohon masalah

Tgl Data Fokus Etiologi/Penyebab Masalah TTD

Perawat
24/09/202 Data Subjektif Sekresi yang Cidera Kepala
1 -Klien mengatakan sesak tertahan 
nafas dan batuk pilek Trauma kepala

Data Objektif : Intrakranial
-Sputum berlebih, 
berwarna kuning kental Jaringan Otak
-RR : 28 X / menit Rusak

Edema
Serebral

Penurunan
Kesadaran

Perdarahan
Massif Region
Occipitalis

Resiko
Aspirasi

Obstruksi
Jalan nafas

Bersihan Jalan
Nafas Tidak
Efektif
24/09/202 Data Subjektif : Kurang control Stressor Siti nurdiana
1 -klien mengatakan tidur 
Kesulitan untuk tidur Ansietas
-klien mengatakn sering 
terbangun pada malam Koping
hari individu tidak
efektif
Data Objektif: 
- Gangguan
Konsep diri

 Isolasi sosial

Gangguan Pola
tidur
24/09/202 Data Subjektif : Kebutuhan oksigen Perubahan Siti nurdiana
1 -pasien mengeluh lelah Volume
dan mengeluh sesak nafas endolimfe
saat dan setelah melkukan 
aktifitas Penimbunan
cairan
Data Objektif : endolimfe
TD : 140 / 90 mmHg 
Nadi : 75 X / menit Pelebaran dan
S : 36,5 derajat perubahan
RR : 28 X / menit morfoligi pada
membrane
resiner

Menekan
urikulus

Menekan SSP

Hypothalamus

Merasang
Mual/muntah

Anoraksia

Kurang
pembentukan
ATP Jaringan

Kelemahan

Intoleransi
Aktivitas
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama klien : Ny.M

Ruang : Mawar
N Diagnosa Tgl Evaluasi Kemajuan
O Keperawatan/Masal Ditemuka
D ah Kolaboratif n
X Tgl Tgl Tgl Tg Tg Tg
24/09/202 25/09/202 26/09/202 l l l
1 1 1
1 Bersihan jalan nafas 24/09/202 S M T
tidak efektif b.d sekresi 1
yang tertahan ditandai
dengan klien
mengatakan batuk pilek
2 Gangguan pola tidur 24/09/202 S M T
b.d kurang control 1
tidur ditandai dengan
klien mengeluh sulit
tidur
3 Intoleransi aktivitas 24/09/202 S M T
b.d kebutuhan 1
oksigen ditandai
dengan pasien
mengeluh sesak nafas
setelah melakukan
aktivitas

Kode Status
Kode Evaluasi
A = Aktif *B = Memburuk
S = Stabil *T = Tidak Berubah
T = Teratasi K = Kemajuan
M = Membaik *TK = Tidak ada Kemajuan
D= Disingkirkan
 PRIORITAS DIGNOSA
Nama Klien :
Ruangan :

No Diagnosa Keperawatan / Masalah Kolaboratif

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan ditandai dengan klien
mengatakan batuk pilek

2 Gangguan pola tidur b.d kurang control tidur ditandai dengan klien
mengeluh sulit tidur

3 Intoleransi aktivitas b.d kebutuhan oksigen ditandai dengan pasien

mengeluh sesak nafas setelah melakukan aktivitas
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny.M
Ruangan : Mawar
Diagnosa Keperawatan / Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional Tgl/Inisial Perawat
Masalah Kolaboratif Hasil
Bersihan jalan nafas tidak Tujuan : Setelah Intervensi : -Memonitor kemampuan 24/09/2021
efektif b.d sekresi yang dilakukan Tindakan a.Identifikasi Kemampuan batuk efektif pada klien Siti Nurdiana
tertahan ditandai dengan selama 3 x 24 jam batuk -Mengatasi sesak pada
klien mengatakan sesak diharapkan sesak nafas b.Atur posisi semi-Fowler klien
nafas dan batuk pilek yang dialami pasien atau Fowler -Melatih pasien
menurun c.Pasang perlak dan melakukan batuk efektif
Kriteria Hasil : bengkok dipangkuan -Untuk memonitor batuk
a.Batuk efektif meningkat pasien efektif yang dialami pada
(5) d.buang secret pada pasien
b.Produksi Sputum tempat sputum
Menurun (5) e.jelaskan tujuan dan
c.Dispnea Menurun (5) prosedur batuk efektif
d.Pola nafas Membaik (5) f. Anjurkan Tarik nafas
dalam melalui hidung
selama 4 detik, ditahan
selama 2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8
detik
g.Anjurkan mengulangi
Tarik napas dalam hingga
3 kali
h.Anjurkan batuk dengan
kuat langsung setelah

Gangguan pola tidur b.d
kurang control tidur
ditandai dengan klien
mengeluh sulit tidur
Intoleransi aktivitas b.d
kebutuhan oksigen
ditandai dengan pasien
mengeluh sesak nafas
setelah melakukan
aktivitas
Nama Klien : Ny.M
Ruang : Mawar
Tgl No. Dx. Jam
Tarik nafas dalam yang
ke-3
Tujuan : Setelah Intervensi : -Mengatasi masalah tidur 24/09/2021
dilakukan Tindakan a.Identifikasi pola yang dialami pasien Siti Nurdiana
selama 3 x 24 jam aktivitas dan tidur -Melakukan Terapi yang
diharapkan gangguan b. Lakukan terapi dianjurkan
tidur yang dialami dapat nonfarmakologis (terapi
teratasi murotal Quran)
Kriteria Hasil :
a.keluhan sulit tidur
meningkat
Tujuan : Setelah Intervensi : -Memonitor gangguan 24/09/2021
dilakukan intervensi -Identifikasi gangguan fungsi tubuh Siti Nurdiana
keperawatan selama fungsi tubuh yang -Menganjurkan
2x24jam maka toleransi mengakibatkan kelelahan melakukan aktivitas
aktivitas yang dialami -Lakukan latihan rentang secara bertahap
teratasi : gerak pasif dan/atau aktif -melakukan Latihan gerak
Kriteria Hasil : -Anjurkan melakukan pasif
a.Kemudahan dalam aktivitas secara bertahap -menganjurkan strategi
melakukan aktivitas sehari -Ajarkan strategi koping koping mengurangi
hari meningkat (5) untuk mengurangi kelelahan
b.Keluhan lelah menurun kelelahan
(5)
TINDAKAN KEPERAWATAN
Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD & Nama
 Kep. Terang
24/09/202 1 10.00 -Mengidentifikasi kemampuan batuk -Klien mengatakan sesak dan batuk pilek Siti nurdiana
1 -Mengatur posisi semi fowler pada pasien -klien mengikuti Latihan batuk efektif
- Menganjarkan tarik napas dalam melalui hidung selama yang diajarkan
4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari
-klien terpasang oksigen
mulut dengan bibir mecucu (dibulatkan) selama 8 detik
- Menganjurkan mengulangi Tarik napas dalam
hingga 3 kali
-Menganjurkan batuk dengan kuat langsung setelah
Tarik nafas dalam yang ke-3
- Memasang Oksigen

-Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur -klien mengatakan sulit tertidur dimalam
2 14.00
hari, klien mengatakan sulit terbangun
24/09/202 -Memberikan terapi murottal quran dimalam hari
1
-Selama dilakukan terapi murotal Quran,
mimik wajah pasien terlihat sedikit
tenang, pasien dapat memejamkan

-Identifikasi gangguan tubuh yang mengakibatkan

3 16.00 kelelahan -klien mengatakan tubuh kelelahan

24/09/202 -Melakukan latihan gerak pasif dan aktif -klien mengikuti Latihan yang dilakukan
1 -Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap -klien mengikuti perintah yang dianjurkan
Siti nurdiana
 1 08.00 - Mengatur posisi semi fowler pada pasien -klien mengatakan posisinya sudah
nyaman
-Menganjarkan tarik napas dalam melalui hidung selama
4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari -sesak nafas klien berkurang
25/09/202 mulut dengan bibir mecucu (dibulatkan) selama 8 detik
1 -batuk pilek klien membaik
- Menganjurkan mengulangi Tarik napas dalam
hingga 3 kali
Siti nurdiana
-Menganjurkan batuk dengan kuat langsung setelah
Tarik nafas dalam yang ke-3
- Terpasang Oksigen pada klien

- Pasien mengatakan masih sulit

2 14.00 -Memonitor Pola aktivitas dan tidur klien
memasuki waktu tidur, tetapi sudah tidak
-Memberikan terapi murottal quran terbangn di malam hari
-Saat dilakukan terapi murotal Quran
25/09/202 pasien tampak tenang, pasien
1 memejamkan matanya dan pasien
mengikuti lantunan ayat yang sedang
didengarkan,pasien juga tertidur saat sesi
pertengahan terapi dilakukan
-klien mengatakan tubuh nya sudah tidak
-Memonitor gangguan tubuh yang mengakibatkan Lelah
3 16.00
kelelahan
-klien sudah bisa melakukan aktivitas
- Menganjurkan melakukan aktivitas secara secara biasa
bertahap
-klien mengatakan sudah bisa bergerak
- Melakukan latihan gerak pasif dan aktif secara aktif dan pasif
25/09/202
1
 -sesak nafas pada klien sudah membaik
-Menganjarkan tarik napas dalam melalui hidung selama
1 08.00
4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari
mulut dengan bibir mecucu (dibulatkan) selama 8 detik
- Menganjurkan mengulangi Tarik napas dalam
hingga 3 kali
26/09/202
-Menganjurkan batuk dengan kuat langsung setelah
1
Tarik nafas dalam yang ke-3

-Pasien mengatakan pola tidur sudah

-Memonitor Pola aktivitas dan tidur klien membaik dan sudah tidak terbangn di
2 11.00
malam hari

26/09/202
1
 EVALUASI FORMATIF

No.Diagnosa Tgl: 24/09/2021 Tgl: 25/09/2021 Tgl: 26/09/2021 Paraf.

Keperawatan
1 S: Klien mengatakan sesak nafas dan S: -klien mengatakan sesak nafas S: klien mengatakan sesak nafas dan Siti nurdiana
batuk pilek berkurang, batuk pilek membaik batuk pilek sudah membaik

O: O: O:
- Tidak ada sputum
-Sputum masih bewarna kuning kental -sputum berkurang - RR : 22 x/ menit
-RR : 28 x/ menit -RR : 26 x/ menit
A: Masalah teratasi
A: Masalah belum teratasi A: Masalah belum teratasi
P: hentikan intervensi
P: Lanjutkan intervensi Tindakan 1-7 P: lanjutkan intervensi 1-6
2. S: klien mengatakan sulit tertidur
dimalam hari, klien mengatakan sulit
terbangun dimalam hari
O: -
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi Tindakan 1-2
3. S: -klien mengatakan lelah dan
mengeluh sesak nafas setelah melkukan
aktifitas
.
O: TD : 140 / 90 mmHg
Nadi : 88 X / menit
S : 36,5 derajat
RR : 28 X / menit
A: Masalah belum teratai
P: lanjutkan intervensi Tindakan 1-4
S: -klien mengatakan masih sering S: -klien mengatakan sudah bisa tidur Siti nurdiana
terbangun pada malam hari dan sulit secara teratur
tidur pada malam hari
O:- O:-
A: masalah belum teratasi A: Masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi Tindakan 1 P: hentikan intervensi
S: -klien mengatakan masih Lelah dan S: -klien mengatakan sudah tidak Lelah Siti nurdiana
sesak setelah melaukan aktivitas dan sesak setelah melakukan aktivitas
O: TD : 130 / 80 mmHg O: TD : 120 / 70 mmHg
Nadi : 88 X / menit Nadi : 88 X / menit
S : 36,6 derajat S : 36,7 derajat
RR : 26 X / menit RR : 22 X / menit
A: masalah belum teratasi A: masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi Tindakan 1-3 P: hentikan intervensi
Tuliskan evaluasi yang dilakukan untuk menilai keberhasilan asuhan keperawatan dengan menggunakan pendekatan SOAP/SOAPIER (Subjective,
Objective, Analizing, Planning, Implementing,Evaluating, Re-Assessing)