ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN AKTIVITAS

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Klinik

Dengan Dosen Pembimbing Ibu Lingling Marinda Palupi, S.Kep.Ns,M.Kep

Oleh:
Nama : Farhah Nahdia Kamilah
NIM : P17220193026

PRODI D-III KEPERAWATAN MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
TAHUN AJARAN 2020/2021
 KASUS :

Klien Tn. J.M berusia 59 tahun, beragama kristen, bertempat tinggal di kelurahan Kolongan Akembawi
RT.01 dan sudah tidak bekerja. Selama klien sakit yang dekat dan bertanggung jawab pada klien adalah
Ny. B.M yang bekerja sebagai IRT, hubungan dengan klien adalah istri dan tinggal serumah. Pada saat
dikaji Tn. J.M mengatakan sulit bergerak, nyeri kedua lutut dan nyeri bertambah saat melakukan
aktivitas, nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 4-5 dan Tn J.M mengatakan kalau tambah nyeri dia
lebih memilih berbaring di tempat tidur serta menggunakan tongkat saat melakukan aktivitas. Ny B.M
tidak tahu perawatan yang dibutuhkan untuk menanggulangi masalah kesehatan atau penyakit yang
diderita Tn. J.M selain memberi obat jika penyakit suaminya kambuh dan beristirahat di tempat tidur
serta membatasi aktivitas. Saat dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital TD 140/90 mmHg, N 80 X/m,
R 20X/m dan dilakukan pemeriksaan kadar asam urat dengan hasil pemeriksaan 13,1 dl/gr. Pengkajian
aktivitas dan latihan didapatkan klien mengatakan nyeri saat beraktivitas, skala nyeri 4-5 dan skala
aktivitas klien memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain (tingkat 2).
 FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR KEPERAWATAN

Ruang/Poli/Unit/Instalasi : Puskesmas Tahuna Barat

Nama pasien : Tn. J.M No Reg. : -
Umur : 59 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Alamat : Kelurahan Kolongan Akembawi RT.01
Tanggal waktu datang : 22 Maret 2020 Jam : -
Orang yang bisa dihubungi /penganggung jawab (Nama) : Ny.B.M
Alamat : Kelurahan Kolongan Akembawi RT.01 No Telp.: -

Diterima dari: __ Poliklinik ________________ __ IRD _________________

__ RS _____________________ __ Dokter _______________
__ Lainnya :___________________
Cara Datang : __ Kursi roda __ Ambulans _Jalan kaki __ Brankar

Alasan Dirawat : nyeri saat beraktivitas pada bagian lutut kaki

Terakhir Masuk Rumah Sakit (RS) :Tanggal - Alasan -
Riwayat Medis Lalu : -
DAFTAR PENGOBATAN SEKARANG (diresepkan)

Nama Obat Dosis Cara pemberian Frekw pemberian

POLA PERSEPSI – PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN :

Merokok : Tidak ____ Ya Jumlah __<1 pak/hari___ 1-2 pak/hari ___> 2 pak/hari
Alkohol :  Tidak ____ Ya Jumlah : ____< 1 botol/hari ___1- 2 botol/hari ___>2 botol/hari Jenis
Mengkonsumsi obat – obatan dijual bebas /tanpa resep : ___ Tidak  Ya Macam : Analgetik-antipiretik
Alergi ( Obat, makanan, plester, cairan ) :  Tidak _____ Ya Macam : ____ Reaksi:____________
Harapan dirawat di rumah sakit/poliklinik/unit : Nyeri pada lutut berkurang

Pengetahuan tentang penyakit/masalah kesehatan saat ini ( pengertian, penyebab, tanda gejala, cara perawatan) :
Istri Tn.J.M tidak tahu mengenai pengertian, penyebab, dan perawatan yang dibutuhkan untuk menanggulangi
masalah kesehatan atau penyakit yang diderita Tn. J.M selain memberi obat jika penyakit suaminya kambuh dan
beristirahat di tempat tidur serta membatasi aktivitas.

Pengetahuan tentang pencegahan penyakit/masalah kesehatan saat ini (cara-cara pencegahan) :

Klien dan Istri kurang mengetahui mengenai pencegahan penyakit dan masalah kesehatan saat ini

Pengetahuan tentang keamanan/keselamatan (pencegahan terhadap cedera/kecelakaan) :

Klien dan istri mencegah kecelakaan dengan mengunaka tongkat saat berjalan
Hasil pengkajian lain: -

POLA AKTIVITAS LATIHAN

KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI :
0= Mandiri 1= Alat Bantu 2= Dibantu orang lain
3= Dibantu orang dan peralatan 4= Ketergantungan/tidak mampu
0 1 2 3 4

Makan minum 

Mandi

Berpakaian/dandan 

Toileting 

Mobilitas ditempat tidur 

Berpindah 

Berjalan 

Naik tangga 

Berbelanja 

Memasak 

Pemeliharaan rumah 

ALAT BANTU :__ Tidak __ Kruk __ Pispot disamping tempat tidur __ Walker
_Tongkat __ Kursi roda __ Lain- lain, sebutkan___________________

Hasil pengkajian lain: -

POLA NUTRISI DAN METABOLIK

Jenis diet khusus/suplemen : -
Diet/makanan pantangan : Tidak ___ Ya Macam : ____________________________________
Instruksi diit saat ini :  Tidak _____ Ya, macam : ___________________________________
Jumlah porsi setiap kali makan:1 porsi Frekwensi dalam1 hari:3 kali
Nafsu makan: Normal __Bertambah __Berkurang ___Penurunan sensasi rasa
___Mual __Muntah __Stomatitis
Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir: tidak naik/turun____Kg __ naik. _____Kg
Kesukaran menelan: Tidak ____Ya ____padat ___cairan
Gigi palsu:  Tidak ___ Ya __ bagian atas ___bagian bawah
Gigi ompong :  Tidak ____Ya ___Bagian atas ___Bagian bawah ___Sebagaian besar
Jumlah cairan/minum : ___< 1 ltr/hri 1-2 ltr/ ____ > 2 ltr/hari
Jenis cairan : air putih
Riwayat masalah penyembuhan kulit  Tidak ada ___Penyembuhan Abnormal __ada ruam ___Kering
___ ada luka/lesi ____Pruritus
Hasil pengkajian lain: -
POLA ELIMINASI
Kebiasaan defekasi (BAB: 1 kali/hari 3 kali/minggu Tgl Defekasi terakhir 22 maret 2020
Pola BAB saat ini :  dalam batas normal __ Konstipasi __Diare __Inkontinensia
__Nyeri __Keluar darah Warna faeces : coklat
Colostomy :  tidak ___Ya Dapat merawat sendiri ___Tidak
Kebiasaan BAK: 8 kali/hari Jumlah - cc/hari ____Malam sering berkemih
___Kesukaran menahan/beser __Nyeri/disuri __Menetes/oliguri ___Anuri
Warna Urin: jernih Alat Bantu: ___Folley kateter ____kondom kateter
Hasil pengkajian lain: -

POLA TIDUR-ISTIRAHAT
Kebiasaan tidur: 7 jam/malam hari 1 jam /tidur siang Nyenyak tidur ___Ya  tidak
Masalah ___Tidak ada Ya ____mimpi buruk ___terbangun malam hari ___Sulit tidur/
Insomnia Nyeri/tdk nyaman ___Gangg. Psikologis, sebutkan
Hasil pengkajian lain: -

POLA KOGNITIF-PERSEPTUAL
Keadaan mental:  stabil ___Afasia ___Sukar bercerita ___Disorientasi ___Kacau mental
___Menyerang/agresif ___Tidak ada respons
Berbicara:  Normal ___Bicara tidak jelas ___Berbicara inkoheren
___Tdk dapat berkomunikasi verbal, Bahasa yang dikuasai: Indonesia Lain-lain : _______________
Kemampuan memahami: Ya ___Tidak Ansientas: ___Ringan ___Sedang ____Berat ___Panik
Ketakutan : Tidak ____Ya ______________________________
PendengaranDBN ___Terganggu (__Ka __Ki) ___Tuli (___Ka ___Ki)
___Alat Bantu dengar ___Tinitus
Penglihatan: DBN ___Kacamata ___Lensa kontak ___Mata kabur ___Kanan___Kiri
__Buta ___Kanan ___Kiri Vertigo: ___Ya Tidak
Nyeri:______ Tidak  Ya Akut ____Kronis Lokasi Nyeri lutut kaki
Nyeri berkurang dengan cara beistirahat dan mengurangi aktivitas  Ya ___ Tdk Dapat
Hasil pengkajian lain:

POLA TOLERANSI KOPING STRES/PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI

Masalah utama sehubungan dengan dirawat dirumah sakit atau penyakit :
Adakah ancaman perubahan penampilan/kehilangan anggota badan  Tidak ___ Ya
Adakah penurunan harga diri :  Tidak ____Ya
Adakah ancaman kematian :  Tidak _____Ya
Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit :  Tidak _______ Ya
Adakah masalah biaya perawatan di RS :  Tidak _____ Ya
Pola koping individual :  Konstruktif /efektif ____Tdk efektif ___Tidak mampu
Hasil pengkajian lain: -
POLA SEXSUALITAS/ REPRODUKSI
Periode Menstruasi Terakhir (PMT)_________Masalah Menstruasi/Hormonal:___Tidak ___Ya
Pap Smear Terakhir:_________________
Pemeriksaan Payudara/Testis sendiri ___Ya Tidak Gangguan seksual - Penyebab :
Hasil pengkajian lain: -

POLA PERAN-HUBUNGAN
Peran saat ini yang dijalankan : Kepala keluarga
Penampilan peran sehubungan dengan sakit : ___ Tidak ada masalah Ada masalah, sebutkan
Pencari nafkah istri
Sistem pendukung: Pasangan(Istri/Suami) Saudara/famili ____Orang tua/wali
____ teman dekat ____ tetangga
Interaksi dengan orang lain : Baik ___ Ada masalah ___________________________
Menutup diri : Tidak ____ Ya ___________________________________________
Mengisolasi diri/diisolasi orang lain : __Tidak ____ Ya ________________________
Hasil pengkajian lain: -

POLA NILAI-KEYAKINAN
Agama yang dianut: Kristen Pantangan agama  Tidak___Ya(sebutkan)__
Meminta dikunjungi Rohaniawan: ___Ya Tidak
Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang diderita
Percaya bahwa Tuhan akan menyembuhkan segala penyakit
Distres Spiritual : Tidak _____ Ya,
sebutkan______________________________________
Hasil pengkajian lain: -
PENGKAJIAN FISIK (Objektif)

1 KEADAAN UMUM DAN VITAL SIGN

Keadaan umum : ___ Baik  Lemah/ berbaring di TT Kesadaran : CM ___Somnolen
____Apatis ____Coma Suhu : - Nadi : 80x/menit Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi: ____Lemah___Tidak teratur RR : 20x/menit BB : - TB : -

2 PERNAFASAN/SIRKULASI
Kualitas:  DBN ____Dangkal ___Cepat- dalam ___Cepat dangkal
Batuk:  Tidak ___Ya Sputum :  Tidak ada ___Banyak Warna___________
Auskultasi:
Lobus Ka. Atas  DBN Suara abnormal _______________________________
Lobus Ki. Atas  DBN Suara abnormal _______________________________
Lobus Ka. Bawah  DBN Suara abnomal _________________________________
Lobus Ka. Bawah  DBN Suara abnormal__________________________________
Bunyi jantung :  DBN ____Bunyi abnormal _____________________________________
Pembesaran vena jugularis :  Tidak ___Ya Edema tungkai :  Tidak Ya ___Sebutkan
________ Nadi kaki kanan (pedalis):  kuat ___lemah ____tak ada Nadi kaki kiri (pedalis):
 kuat ___lemah ____tak ada

3. METABOLIK- INTEGUMEN

Kulit:
Warna:  DBN ___Pucat ___Sianosis___Kuning/ikterik ___Lain- lain_____
Suhu kulit:  DBN __Hangat Turgor kulit  DBN __buruk
Edema:  tidak ada___Ya(jelaskan/lokasi)____________________________
Lesi:  Tidak ada ___Ya(jelaskan /lokasi) _____________________________
Memar:  Tidak ada ___Ya(jelaskan/lokasi)_____________________________
Kemerahan:  Tidak ada ___Ya(jelaskan/lokasi)__________________________
Gatal-gatal:  Yidak ___Ya(jelaskan/ lokasi _____________________________
Terpasang Selang Infus/ cateter :  Tidak ____Ya _______________________
Mulut:
Gusi:  DBN ____stomatitis ___perdarahan___________________________
Gigi:  DBN___Caries ____Berlobang
Abdomen :
Bising usus:  Ada ___Tidak ada Ascites :  tidak ___Ya
Nyeri tekan :  Tidak ____Ya Jelaskan _____________________________
Kembung :  Tidak ____Ya Teraba massa/tumor : Tidak___Ya , Regio -
4. NEURO/SENSORI
Pupil:  Sama __Tidak sama ____ Kiri: ___Kanan: ____Ki dan Ka
Reaksi terhadap cahaya
Kiri: Ya ___Tidak/Sebutkan_________
Kanan:  Ya ___Tidak sebutkan________________________________
Keseimbangan dan gaya berjalan: ___Mantap  Tidak mantap
Genggaman tangan:  Sama Kuat ___Lemah/Paralisis ( ___Ka ___Ki)
Otot kaki:___Sama Kuat  Lemah paralysis ( Ka Ki)
Parastesia/kesemutan :  Tidak ____Ya Sebutkan ___________________
Anastesia : Tidak _____Ya Sebutkan _________________________

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium

NAMA HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

PEMERIKSAAN
Kadar Asam Urat 13,1 3-7 mg/dL
2. Foto Rontgen : -
3. ECG :-
4. USG :-
5. Lain-lain :
DIAGNOSA MEDIS : Hiperurisemia

PERENCANAAN PULANG
Hidup sendiri ___Ya  Tidak Jelaskan , bersama istri dan anak
Tujuan setelah pulang: : Kerumah sendiri ___Lain-lain____________________________
Transportasi setelah pulang: : Mobil sendir/sewa ___Ambulan ___Belum dapat ditentukan sekarang
Antisipasi keperawatan mandiri setelah pulang ? ___Tidak mampu  Mampu
Perlu perawatan di rumah setelah pulang : : Tidak ____Ya Sebutkan tenaga kesehatan yang diinginkan
Perlu bantuan alat-alat setelah pulang? : Tidak ___Ya____________________________
Penyuluhan kesehatan yang diperlukan setelah pulang : sebutkan
1. Penyuluhan tentang penyakit/masalah (Pengertian, penyebab, tanda gejala, pencegahan dan cara
perawatan gout artritis)
2. Penyuluhan tentang gangguan pemenuhan aktivitas

Rencana Kontrol selanjutnya : sebutkan periksa kadar asam urat

NAMA PERAWAT: FARHAH NAHDIA KAMILAH TANDA TANGAN

JABATAN :PERAWAT PELAKSANA

22 Maret 2020
Lampiran: ANALISA DATA
Identifikasi masalah/diagnosa keperawatan yang muncul, dengan membuat bagan
Pohon masalah

Tgl Data Fokus Etiologi/penyebab Masalah TTD

Perawat
22/03/20 DS : Gangguan Gangguan
21 - Tn. J.M mengatakan sulit muskuloskeletal mobilitas fisik FARHAH
bergerak
- Tn.J.M mengeluh lelah
DO :
- Klien tampak lemah
- Kekuatan otot : 3
- TTV :
TD : 140/90 mmHg
N : 80 x/m
R : 20x/m
- Skala aktivitas klien :
memerlukan bantuan dan
pengawasan orang lain
(tingkat 2).

22/03/20 DS : Agen pencedera Nyeri akut

21 - Tn.J.M mengatakan fisiologis FARHAH
nyeri kedua lutut dan
nyeri bertambah saat
melakukan aktivitas,
- P : nyeri karena asam
urat
- Q : nyeri seperti ditusuk-
tusuk
- R : kedua lutut kaki
- S: skala 4-5
- T : hilang timbul

DO :
- TTV :
TD : 140/90 mmHg
N : 80 x/m
R : 20x/m
- Kadar asam urat : 13.1
 mg/dL

22/03/20 DS : Kurang terpapar Defisit

21 - Istri klien mengatakan informasi pengetahuan FARHAH
belum memahami
mengenai proses
penyakit
- . Ny B.M tidak tahu
perawatan yang
dibutuhkan untuk
menanggulangi masalah
kesehatan atau penyakit
yang diderita Tn. J.M
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn.J.M

Ruang : -
D muskuloskeletal 3. Deficit
Diagnosa Keperawatan/Masalah x dengan
2. Nyeri akut berhubungan dengan
N Kolaboratif
1. Gangguan Agen
mobilitas
pencedera fisiologis
fisik
o
berhubungan dengan Gangguan
Kode Status T = Teratasi *T = Tidak Berubah
Kode Evaluasi M = Membaik D= K = Kemajuan
Disingkirkan *TK= Tidak ada
A = Aktif *B = Memburuk Kemajuan
S = Stabil
 PRIORITAS DIAGNOSA

Nama Klien : Tn.J.M

Ruang :-

No Diagnosa Keperawatan/Masalah Kolaboratif

1 Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisiologis

2 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Gangguan muskuloskeletal

3 Deficit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi

 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn.J.M

Ruang :-

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Tgl/Inisi

Keperawatan/ al
Masalah Kolaboratif Perawat

Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri 1. Dengan dijelaskan penyebab,
dengan Agen pencedera keperawatan 3 x 24 jam 2. Identifikasi lokasi, karakteristik, frekuensi, periode, dan pemicu nyeri FARHA
fisiologis toleansi klien meningkat kualitas, intensitas nyeri diharapkan dapat mengurangi H
dengan kriteria hasil : 3. Identifikasi skala nyeri kecemasan.
- Kemudahan dalam 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan 2. Mengetahui lokasi nyeri dan skala
meklakukan memperingan nyeri yang muncul saat nyeri
aktivitas sehari-hari 5. Berikan terapi nonfarmakologis untuk 3. Mengetahui seberapakah rasa
meningkat mengurangi rasa nyeri nyeri yang dialami oleh pasien
- Keluhan lelah 6. Fasilitasi istirahat dan tidur 4. Mengetahui apa saja yang
menurun 7. Jelaskan strategi meredakan nyeri memperburuk dan memperingan
- Tekanan darah 8. Kolaborasi pemberian analgetik keadaan nyerinya
membaik 5. Mengurangi rasa nyeri yang 39 40
- Nyeri saat berjalan dirasakan pasien
menurun 6. Untuk mengurangi rasa nyeri
yang dirasakan pasien
7. Membantu proses penyembuhan
 pasien pasca operasi/untuk
mengurangi nyeri

Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik 1. Membantu menentukan derajat
berhubungan dengan keperawatan 3 x 24 jam lainnya kerusakan dan kesulitan terhadap FARHA
Gangguan muskuloskeletal toleansi klien meningkat 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan keadaan yang dialami. H
dengan kriteria hasil : pergerakan 2. Mengidentifikasi
- Kemudahan dalam 3. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan kekuatan/kelemahan dan dapat
melakukan aktivitas alat bantu memberikan informasi mengenai
sehari-hari 4. Fasilitas melakukan pergerakan pemulihan.
meningkat 5. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi 3. Membantu dalam peningkatan
- Keluhan lelah 6. Anjurkan melakukan mobilisasi dini aktifitas dengan menggunkan alat
menurun 7. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus bantu
- Tekanan darah dilakukan 4. Meminimalkan atrofi otot,
membaik meningkatkan sirkulasi,
- Nyeri saat berjalan mencegah terjadinya kontraktur.
menurun 5. Memberikan pemahaman
mengenai manfaat tindakan yang
didahulukan.
6. Meminimalkan atrofi otot,
meningkatkan sirkulasi,
mencegah terjadinya kontraktur.
7. Membantu kembali jaras saraf,
meningkatkan respon propioseptif
dan motorik.
Deficit pengetahuan Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan 1. Memahami kemampuan
berhubungan dengan keperawatan 3 x 24 jam menerima informasi pasien dalam menerima FARHA
kurang terpapar informasi tingkat pengetahuan klien 2. Sediakan materi dan media Pendidikan informasi H
membaik dengan kriteria kesehatan 2. Mencegah kepenatan dan
hasil 3. Jadwalkan Pendidikan kesehatan sesuai meningkatkan perasaan
- Kemampuan kesepakatan sehat.
menjelaskan 4. Berikan kesempatan untuk bertanya 3. Meningkatkan pengetahuan
pengetahuan tentang 5. Jelaskan penyebab dan faktor risiko penyakit mengenai penyakit
suatu topik 6. Jelaskan proses patofisiologi munculnya 4. Mengkaji pengetahuan
meningkat penyakit pasien dan keluarga selama
- Perilaku sesuai 7. Jelaskan tanda dan gejala yang ditimbulkan proses belajar.
dengan pengetahuan oleh penyakit 5. Memahami penyebab dan
meningkat 8. Jelaskan cara meredakan atau mengatasi faktor risiko penyakit dapat
- Persepsi yang keliru gejala yang dirasakan menghindari penyakit
terhadap masalah 9. Informasikan kodisi pasien saat ini 6. Keluarga mampu
menurun 10. Anjurkan melapor jika merasakan tanda dan mengetahui proses
gejala memberat atau tidak biasa penyakitnya
7. Keluarga mampu
mengetahui tanda Gejala
penyakitnya.
8. Keluarga mampu secara
mandiri membantu pasien
meredakan dan mengatasi
gejala penyakit yang
dirasakan
9. Memberikan informasi yang
benar supaya pasien tidak
sering timbul pertanyaan
dalam dirinya yang akan
meningkatkan kecemasan
10. Diagnosa dini dapat
mencegah keparahan
penyakit