CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN

Nama Pasien : Tn. E

Ruang : Lontara 2 Bawah Belakang
No.RM : 71 22 88
Implementasi dan Evaluasi Hari I
Hari/Tanggal No.Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi
Selasa 1 Pukul: 06.00 Pukul: 07.00
12 Mei 2015 1. Mengkaji tingkat kemampuan klien dalam beraktivitas S: Klien mengatakan susah bergerak
Hasil: klien belum bisa beraktivitas O: Terpasang splints pada paha kanan
2. Mendekatkan alat-alat yang dibutuhkan pasien A: Masalah belum teratasi
Hasil: keluarga sudah mendekatkan alat-alat yang diperlukan klien P: Lanjutkan intervensi
3. Menganjurkan pasien untuk mika (miring kanan) dan miki (miring 1. Kaji tingkat kemampuan klien
dalam beraktivitas
kiri)
2. Dekatkan alat-alat yang
Hasil: klien belum melakukan mika miki dibutuhkan pasien
4. Melibatkan keluarga dalam membantu pemenuhan kebutuhan klien 3. Anjurkan pasien untuk mika
Hasil: keluarga sudah membantu klien (miring kanan) dan miki (miring
kiri)
4. Libatkan keluarga dalam
membantu pemenuhan
kebutuhan klien

2 Pukul: 06.30 Pukul: 08.00

 1. Beri posisi yang nyaman pada tulang yang fraktur S: Klien mengatakan nyeri pada paha
Hasil: klien nyaman dengan posisi terlentang kanan
2. Kaji karakteristik nyeri O: Klien meringis
Hasil: A: Masalah belum teratasi
P: nyeri dirasakan pada saat paha digerakkan P: Lanjutkan intervensi
Q: tertusuk-tusuk
1. Beri posisi yang nyaman pada
R: pada paha kanan
S: skala 4 (sedang) tulang yang fraktur
T: hilang timbul
2. Kaji karakteristik nyeri
3. Observasi tanda-tanda vital
Hasil: TD: 120/80mmHg, N: 78x/I, P: 20x/I, S: 36,50C 3. Observasi tanda-tanda vital
4. Ajarkan pasien relaksasi napas dalam 4. Ajarkan pasien relaksasi napas
Hasil: klien belum melakukan napas dalam
dalam
3 1. Mengkaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap S: klien mengatakan tidak nyaman
tubuhnya dengan keadaannya sekarang
Hasil: respon klien tidak menerima dengan keadaannya sekarang O: saat ditanya klien kadang klien tidak
2. Mendiskusikan dengan klien dan keluarga pengaruh diagnosis dan menjawab
terapi terhadap kehidupan pribadi klien A: masalah belum teratasi
Hasil: keluarga mengerti apa yang telah didiskusikan P: lanjutkan intervensi
3. Memberi motivasi kepada klien terhadap keadaannya yang 1. Kaji secara verbal dan nonverbal
sekarang respon klien terhadap tubuhnya
Hasil: klien kurang merespon apa yang sudah diberikan 2. Diskusikan dengan klien dan
4. Kolaborasi dengan keluarga untuk selalu memberikan semangat keluarga pengaruh diagnosis dan
kepada klien terapi terhadap kehidupan pribadi
 Hasil: keadaan klien masih tidak semangat klien
3. Beri motivasi kepada klien terhadap
keadaannya yang sekarang
4. Kolaborasi dengan keluarga untuk
selalu memberikan semangat
kepada klien
4 Pukul: 06.30 Pukul: 08.00
1. Menkaji tanda- tanda infeksi S: -
Hasil: ada tanda-tanda infeksi O: ada cairan eksudat yang merembes
2. Menjaga daerah luka tetap kering dan bersih pada perban
Hasil: ada cairan eksudat yang merembes pada perban A: masalah belum teratasi
3. Merawat luka fraktur dengan teknik aseptik P: lanjutkan intervensi
Hasil: sudah dilakukan teknik aseptik 1. Kaji tanda- tanda infeksi
2. Jaga daerah luka tetap kering dan
bersih
3. Rawat luka fraktur dengan teknik
aseptik

5 1. Kaji kemampuan klien dalam melakukan ADL S:klien mengatakan jarang

Hasil: klien belum bisa melakukan ADL membersihkan badan khusunya
2. Bantu klien dalam melakukan personal hygiene rambut
 Hasil: klien menolak untuk dilakukan personal hygiene, kecuali O:klien tidak mampu melakukan
keluarganya yang melakukannya perawatan diri
3. Anjurkan kepada keluarga klien untuk memberikan perawatan A: masalah belum teratasi
personal hygiene pada klien P: lanjutkan intervensi
Hasil: keluarga sudah melakukannya dengan cara membersihkan 1. Kaji kemampuan klien dalam
badan klien dengan lap basah melakukan ADL
2. Bantu klien dalam melakukan
personal hygiene
3. Anjurkan kepada keluarga klien
untuk memberikan perawatan
personal hygiene pada klien

Implementasi dan Evaluasi Hari II

Hari/Tanggal No.Dx Implementasi Evaluasi
Rabu 1 Pukul: 09.00 Pukul: 10.30
13 Mei 2015 1. Mengkaji tingkat kemampuan klien dalam beraktivitas S: Klien mengatakan susah bergerak
Hasil: klien belum bisa minum sendiri O: Terpasang splint pada paha kanan
2. Mendekatkan alat-alat yang dibutuhkan pasien
A: Masalah belum teratasi
Hasil: keluarga sudah mendekatkan alat-alat yang
diperlukan klien P: Lanjutkan intervensi
3. Menganjurkan pasien untuk mika (miring kanan) dan miki 1. Kaji tingkat kemampuan klien dalam
(miring kiri) beraktivitas
Hasil: klien sudah melakukan mika miki dan duduk 2. Dekatkan alat-alat yang dibutuhkan
4. Melibatkan keluarga dalam membantu pemenuhan pasien
kebutuhan klien 3. Anjurkan pasien untuk mika (miring
Hasil: keluarga sudah membantu klien kanan) dan miki (miring kiri)
4. Libatkan keluarga dalam membantu
pemenuhan kebutuhan klien
2 Pukul: 09.30 Pukul: 11.00
1. Beri posisi yang nyaman pada tulang yang fraktur S: Klien mengatakan nyeri pada paha kanan
Hasil: klien nyaman dengan posisi terlentang O: Klien meringis
2. Kaji karakteristik nyeri A: Masalah belum teratasi
Hasil: P: Lanjutkan intervensi
P: nyeri dirasakan pada saat tangan digerakkan 1. Beri posisi yang nyaman pada tulang
Q: tertusuk-tusuk
yang fraktur
R: pada paha kanan
S: skala 6 (sedang) 2. Kaji karakteristik nyeri
T: hilang timbul
3. Observasi tanda-tanda vital
3. Observasi tanda-tanda vital
4. Ajarkan pasien relaksasi napas dalam
Hasil: TD: 120/80mmHg, N: 80x/I, P: 20x/I, S: 36,50C
 4. Ajarkan pasien relaksasi napas dalam
Hasil: klien melakukan relaksasi napas dalam
3 1. Mengkaji secara verbal dan nonverbal respon klien S: klien mengatakan tidak nyaman dengan
terhadap tubuhnya keadaannya sekarang
Hasil: respon klien sedikit menerima dengan keadaannya O: saat ditanya klien kadang klien tidak
sekarang namun klien masih banyak diam menjawab
2. Mendiskusikan dengan klien dan keluarga pengaruh A: masalah belum teratasi
diagnosis dan terapi terhadap kehidupan pribadi klien P: lanjutkan intervensi
Hasil: keluarga mengerti apa yang telah didiskusikan 1. Kaji secara verbal dan nonverbal respon
3. Memberi motivasi kepada klien terhadap keadaannya yang klien terhadap tubuhnya
sekarang 2. Diskusikan dengan klien dan keluarga
Hasil: klien kurang merespon apa yang sudah diberikan pengaruh diagnosis dan terapi terhadap
4. Kolaborasi dengan keluarga untuk selalu memberikan kehidupan pribadi klien
semangat kepada klien 3. Beri motivasi kepada klien terhadap
Hasil: keadaan klien masih tidak semangat keadaannya yang sekarang
4. Kolaborasi dengan keluarga untuk selalu
memberikan semangat kepada klien
4 Pukul: 11.00 Pukul: 12.30
1. Menkaji tanda- tanda infeksi S: -
O: ada cairan eksudat yang merembes pada
Hasil: ada tanda-tanda infeksi
perban
2. Menjaga daerah luka tetap kering dan bersih
A: masalah belum teratasi
 Hasil: ada cairan eksudat yang merembes pada perban
3. Merawat luka fraktur dengan teknik aseptik
Hasil: sudah dilakukan teknik aseptik
P: lanjutkan intervensi
1. Kaji tanda- tanda infeksi
2. Jaga daerah luka tetap kering dan bersih
3. Rawat luka fraktur dengan teknik aseptik

5 1. Kaji kemampuan klien dalam melakukan ADL S:klien mengatakan jarang membersihkan badan
Hasil: klien belum bisa melakukan ADL khusunya rambut
O:klien tidak mampu melakukan perawatan diri
2. Bantu klien dalam melakukan personal hygiene
A: masalah belum teratasi
Hasil: klien menolak untuk dilakukan personal hygiene, P: lanjutkan intervensi
kecuali keluarganya yang melakukannya 1. Kaji kemampuan klien dalam melakukan
ADL
3. Anjurkan kepada keluarga klien untuk memberikan
2. Bantu klien dalam melakukan personal
perawatan personal hygiene pada klien hygiene
Hasil: keluarga sudah melakukannya dengan cara 3. Anjurkan kepada keluarga klien untuk
memberikan perawatan personal hygiene
membersihkan badan klien dengan lap basah
pada klien

Implementasi dan Evaluasi Hari III

Hari/Tanggal No.Dx Implementasi Evaluasi
Kamis 1 Pukul: 09.00 Pukul: 10.30
14 Mei 2015 1. Mengkaji tingkat kemampuan klien dalam beraktivitas S: Klien mengatakan susah bergerak
Hasil: klien bisa minum sendiri O: Terpasang splint pada paha kanan
2. Mendekatkan alat-alat yang dibutuhkan pasien
A: Masalah teratasi
Hasil: keluarga sudah mendekatkan alat-alat yang
 diperlukan klien
3. Menganjurkan pasien untuk mika (miring kanan) dan miki
(miring kiri)
Hasil: klien sudah melakukan mika miki dan duduk
4. Melibatkan keluarga dalam membantu pemenuhan
kebutuhan klien
Hasil: keluarga sudah membantu klien
P: Pertahankan intervensi
1. Kaji tingkat kemampuan klien dalam
beraktivitas
2. Dekatkan alat-alat yang dibutuhkan
pasien
3. Anjurkan pasien untuk mika (miring
kanan) dan miki (miring kiri)
4. Libatkan keluarga dalam membantu
pemenuhan kebutuhan klien

2 Pukul: 09.30 Pukul: 11.00

1. Kaji karakteristik nyeri S: Klien mengatakan nyeri pada paha kanan
Hasil: O: Klien meringis
P: nyeri dirasakan pada saat tangan digerakkan A: Masalah belum teratasi
Q: tertusuk-tusuk
P: Lanjutkan intervensi
R: pada paha kanan
S: skala 6 (sedang) 1. Beri posisi yang nyaman pada tulang
T: hilang timbul
yang fraktur
2. Observasi tanda-tanda vital 2. Kaji karakteristik nyeri
Hasil: TD: 120/80mmHg, N: 80x/I, P: 20x/I, S: 36,50C 3. Observasi tanda-tanda vital
3. Ajarkan pasien relaksasi napas dalam 4. Ajarkan pasien relaksasi napas dalam
Hasil: klien melakukan relaksasi napas dalam

3 1. Mengkaji secara verbal dan nonverbal respon klien S: klien mengatakan tidak nyaman dengan
terhadap tubuhnya keadaannya sekarang
 Hasil: respon klien mulai menerima dengan keadaannya O: saat ditanya klien kadang klien tidak
sekarang namun klien masih banyak diam menjawab
2. Mendiskusikan dengan klien dan keluarga pengaruh A: masalah belum teratasi
diagnosis dan terapi terhadap kehidupan pribadi klien P: lanjutkan intervensi
Hasil: keluarga mengerti apa yang telah didiskusikan 1. Kaji secara verbal dan nonverbal respon
3. Memberi motivasi kepada klien terhadap keadaannya yang klien terhadap tubuhnya
sekarang 2. Diskusikan dengan klien dan keluarga
Hasil: klien kurang merespon apa yang sudah diberikan pengaruh diagnosis dan terapi terhadap
4. Kolaborasi dengan keluarga untuk selalu memberikan kehidupan pribadi klien
semangat kepada klien 3. Beri motivasi kepada klien terhadap
Hasil: keadaan klien masih tidak semangat keadaannya yang sekarang
Kolaborasi dengan keluarga untuk selalu
memberikan semangat kepada klien

4 Pukul: 11.00 Pukul: 12.30

S: -
1. Menkaji tanda- tanda infeksi
O: ada cairan eksudat yang merembes pada
Hasil: ada tanda-tanda infeksi
perban
2. Menjaga daerah luka tetap kering dan bersih A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Hasil: ada cairan eksudat yang merembes pada perban
1. Kaji tanda- tanda infeksi
3. Merawat luka fraktur dengan teknik aseptik
2. Jaga daerah luka tetap kering dan bersih
 Hasil: sudah dilakukan teknik aseptik 3. Rawat luka fraktur dengan teknik aseptik

5 1. Kaji kemampuan klien dalam melakukan ADL S:klien mengatakan jarang membersihkan badan
Hasil: klien belum bisa melakukan ADL khusunya rambut
2. Bantu klien dalam melakukan personal hygiene O:klien tidak mampu melakukan perawatan diri
Hasil: klien ingin keluarga yang melakukan personal A: masalah belum teratasi
hygene P: lanjutkan intervensi
3. Anjurkan kepada keluarga klien untuk memberikan 1. Kaji kemampuan klien dalam melakukan
perawatan personal hygiene pada klien ADL
2. Bantu klien dalam melakukan personal
Hasil: keluarga sudah melakukannya dengan cara
hygiene
membersihkan badan klien dengan lap basah 3. Anjurkan kepada keluarga klien untuk
memberikan perawatan personal hygiene
pada klien