XIV.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal:27/12/2017
NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindaka Daignosa
n NANDA
1 09.00 00132 Manajemen nyeri 1. Perawat melakukan pengkajian nyeri
WITA P: Nyeri saat BAK
1. Melakukan pengkajian nyeri komrehensif yang meliputi Q: tertusuk-tusuk
lokasi, karakteristik ,onset/durasi, frekuensi, kualitas R: didaerah saluran kemih
intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus. S: 5 (sedang)
T: hilang
2. Mengajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri relaksasi 2. Perawat mengajarkan teknik napas dalam untuk
dengan napas dalam mengurangi nyeri dan pasien dapat mengikuti dan bisa
3. Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan menangani mempraktikannya mandiri
nyerinya dengan tepat 3. Klien selalu melakukan napas dalam untuk
4. Memberikan obat sebelum melakukan aktivitas untuk menangani nyerinya
meningkatkan partisipasi, namun lakukan evaluasi mengenai 4. Perawat memberikan obat ketorolac untuk mengurangi
bahaya dari sedasi nyeri

2 09.00 00085 1. Lengkapi pengkajian nutrisi sesuai kebutuhan

WITA
2. Memberikan makan sesuai kebutuhan pasien
3. Memberikan motivasi untuk klien dan keluarga agar
memperhatikan gizi yang diberikan kepada pasien
4. Mengajarkan pasien dan keluarga tentang diet yang
dianjurkan
1. Perawat melakukan pengkajian nutrisis klien
2. Perawat memberikan makan kepada pasien sesuai dengan
kebutuhan pasien
3. Klien memahami dan menuruti saran perawat
4. Mengajarkan kepada klien tentang diet yang baik untuk
pasien

3 09.00 00004 1. Kaji perawatan diri klien selama di RS 1. Klien tidak pernah mandi
WITA 2. Bantu klien/keluarga dalam perawatan diri, apabila 2. Membantu klien dalam perawatan diri seperti menyeka
 keluarga/klien belum mampu melakukan sendiri klien
3. Ajarkan/memberitahu klien/keluarga dalam kegiatan 3. Mengajarkan/memberi tahu keluarga/klien dalam
perawatan diri seperti menyeka kegiatan perawatan diri dan keluarga
4. Dorong klien/keluarga untuk melakukan secara mandiri 4. Memberikn motivasi agar klien lebih rajin mandi.
dangan cara memberi motivasi menyeka

NO Jam Evaluasi Nomor Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisis Masalah (A) Perencanaan Selanjutnya (P) Paraf
Daignosa
NANDA
1 13.00 00132 Klien mengatakan sakit saat - Wajah klien Masalah belum Intervensi dilanjutkan :
WITA BAK meringis kesakitan teratasi
P: Nyeri saat BAK
Q: tertusuk-tusuk
R: didaerah saluran
kemih
S: 5 (sedang)
T: hilang

13.00 00085 - Klien mengatakan tidak - Klien terlihat Masalah belum Intervensi dilanjutkan :
WITA nafsu makan tidak teratasi
menghabiskan
makanan yang
diberi
- Badan klien
terlihat kurus
BB : 48 kg
TB : 165 cm
IMT : 17
 3 13.00 00004 - Klien mengatakan setelah - Badan klien terlihat Masalah teratasi Intervensi dihantikan :
WITA dibersihkan badannya jauh bersih dan segar
lebih baik, nyaman dan
wangi

Hari /Tanggal:28/12/2017
NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindaka Daignosa
n NANDA
1 09.00 00132 Manajemen nyeri 1. Perawat melakukan pengkajian nyeri
WITA Klien mengatakan nyerinya sudah tidak ada lagi
1. Melakukan pengkajian nyeri komrehensif yang meliputi 2. Perawat mengajarkan teknik napas dalam untuk
lokasi, karakteristik ,onset/durasi, frekuensi, kualitas mengurangi nyeri dan pasien dapat mengikuti dan bisa
intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus. mempraktikannya mandiri
3. Klien selalu melakukan napas dalam untuk
2. Mengajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri relaksasi menangani nyerinya
dengan napas dalam 4. Perawat memberikan obat ketorolac untuk mengurangi
3. Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan menangani nyeri
nyerinya dengan tepat
4. Memberikan obat sebelum melakukan aktivitas untuk
meningkatkan partisipasi, namun lakukan evaluasi mengenai
bahaya dari sedasi

2 09.00 00085 1. Lengkapi pengkajian nutrisi sesuai kebutuhan
WITA
2. Memberikan makan sesuai kebutuhan pasien
3. Memberikan motivasi untuk klien dan keluarga agar
memperhatikan gizi yang diberikan kepada pasien
4. Mengajarkan pasien dan keluarga tentang diet yang
dianjurkan
1. Perawat mengkaji nutrisi klien
2. Perawat memberikan makan kepada pasien sesuai dengan
kebutuhan pasien
3. Klien memahami dan menuruti saran perawat
4. Mengajarkan kepada klien tentang diet yang baik untuk
pasien
 NO Jam Evaluasi Nomor Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisis Masalah (A) Perencanaan Selanjutnya (P) Paraf
Daignosa
NANDA
1 13.00 00132 Klien mengatakan nyerinya - Klien terlihat tidak Masalah teratasi Intervensi dihentikan :
WITA sudah tidak ada lag meringis

2 13.00 00085 - Klienmengatakan nafsu - Klien terlihat Masalah teratasi Intervensi dilanjutkan :
WITA makan mulai membaik tidak sebagin
menghabiskan
makanan yang
diberi
- Badan klien
terlihat kurus
BB : 48 kg
TB : 165 cm
IMT : 17

Hari /Tanggal:29/12/2017

NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf

Tindaka Daignosa
n NANDA
1 09.00 00085 1. Lengkapi pengkajian nutrisi sesuai kebutuhan 1. Perawat mengkaji nutrisi klien
WITA 2. Perawat memberikan makan kepada pasien sesuai dengan
2. Memberikan makan sesuai kebutuhan pasien kebutuhan pasien
3. Memberikan motivasi untuk klien dan keluarga agar 3. Klien memahami dan menuruti saran perawat
memperhatikan gizi yang diberikan kepada pasien 4. Mengajarkan kepada klien tentang diet yang baik untuk
4. Mengajarkan pasien dan keluarga tentang diet yang pasien
dianjurkan
 NO Jam Evaluasi Nomor Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisis Masalah (A) Perencanaan Selanjutnya (P) Paraf
Daignosa
NANDA
1 13.00 00085 - Klienmengatakan nafsu - Klien terlihat Masalah teratasi Intervensi dihentikan :
WITA makan mulai membaik tmenghabiskan
makanan yang
diberi
BB : 48 kg
TB : 165 cm
IMT : 17