IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

(Implementasi hari pertama)

Nama : Ny. R
Usia/tgl lahir : 42 tahun
Ruang rawat : GSR
Jam
No.
HARI/Tgl (WITA Tindakan Keperawatan dan Hasil Evaluasi
DX
)
Rabu, 26 I 14 : 00 1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif S:
Februari yang meliputi lokasi, karakteristik, durasi, Klien mengatakan nyeri hecting post
2020 frekuensi, kualitas, beratnya nyeri dan oprasi hari pertama
faktro pencetus. P : Nyeri saat banyak gerak
Hasil : Klien mengatakan nyeri post Q : Seperti teriris-iris
operasi di abdomen bagian bawah, skala 3, R : Abdomen
durasi ±5 menit S : skala 3 (Ringan)
14 : 05 2. Menggunakan strategi komunikasi T : ± 5 menit
terapeutik untuk mengetahui pengalaman
nyeri dan sampaikan penerimaan pasien
O:
terhadap nyeri.
- Keadan umum masih lemah
Hasil : Klien sangat kooperatif
- Klien meringis
 14 : 10 A:
Masalah belum teratasi
3. Menggali pengetahuan dan kepercayaan
pasien mengenai nyeri
P:
Hasil : Klien menjelaskan tentang nyeri
14 : 15 Lanjutkan Intervensi
yang dirasakannya
1. lakukan pengkajian nyeri
4. Memberikan informasi mengenai nyeri,
2. gali pengetahuan dan kepercayaan
seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri
pasien mengenai nyeri
akan dirasakan, dan antisipasi dari
3. berikan informasi mengenai nyeri,
ketidaknyamanan akibat prosedur.
14 : 20 seperti penyebab nyeri, berapa lama
Hasil : Klien sangat kooperatif
nyeri akan dirasakan, dan antisipasi
5. Mendukung istrahat/tidur yang adekuat
dari ketidaknyamanan akibat
untuk membuat penurunan nyeri.
prosedur.
Hasil : Klien bersedia untuk
4. dukung istrahat/tidur yang adekuat
meningkatkkan istrahat dan tidur.
untuk membuat penurunan nyeri.

Rabu, 26 2 14 : 25 1. Menggunakan pendekatan yang tenang dan S : Klien mengatakan masih lemah
Februari meyakinkan. O:
2020 Hasil : Klien sangat koperatif - Klien terlihat gelisah
14 : 30 2. Memberikan informasi faktual terkait A : Masalah belum teratasi
 diagnosis, perawatan dan prognosis P : Lanjutkan Intervensi
Hasil : Klien sangat koperatif 1. gunakan pendekatan yang tenang
14 : 35 3. Memahami situasi krisis yang terjadi dari dan menyakinkan
perspektif klien 2. pahami situasi krisis yang terjadi
Hasil : Klien sangat koperatif dari perspektif klien
14 : 40 4. Mengistrusikan klien untuk menggunakan 3. instrusikan klien untuk
teknik relaksasi. menggunakan teknik relaksasi.
Hasil : Mengajarkan teknik relaksasi
Rabu, 26 3 14 : 45 1. Menganjurkan pasien mengungkapkan S :
Februari perasaan secara verbal mengenai - Klien mengatakan lelah yang hanya
2020 keterbatasan yang dialami beristirahat di tempat tidur
Hasil : Klien menjelaskan apa yang dia - Klien beraktivitas dibantu oleh
rasakan keluarganya
14 : 50 2. Menentukan jenis dan banyaknya aktivitas O :
yang dibutuhkan untuk menjaga ketahanan - Klien lebih banyak berada di tempat
Hasil : Menjelaskan ke klien untuk selalu tidur
menjaga ubuhnyar - Keadaan umum masih lemah
14 : 55 3. Memonitor intake/asupan nutrisi untuk A : Masalah belum bisa teratasi
mengetahui sumber energi yang adekuat P : Lanjutkan intervensi
Hasil : Klien mengatakan selalu 1. anjurkan pasien mengungkapkan
 perasaan secara verbal mengenai
keterbatasan yang dialami
menghabiskan makanannya 2. tentukan jenis dan banyaknya
aktivitas yang dibutuhkan untuk
menjaga ketahanan.
Rabu, 26 4 15 : 00 1. Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi S : -
Februari sistemik dan local O : Faktor resiko
2020 Hasil : Melihat tanda dan gejala  Post operasi hari pertama
15 : 05 2. Memonitor kerentanan terhadap infeksi  Terdapat luka heacting post
Hasil : Melihat kerentanan terhadap infeksi operasi hari pertama
15 : 10 3. Meningkatkan asupan nutrisi yang cukup  Tindakan operasi :
Hasil : Memberitahu ke klien agar pola histerektomi total,
makannya harus dijaga salpingektomi kiri
15 : 15 4. Menganjurkan istrahat
Hasil : Mmeberitahu pasien agar klien A : Tidak ada tanda-tanda infeksi
banyak istrahat P : Lanjutkan intervensi
1. monitor adanya tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
2. monitor kerentanan terhadap
infeksi
 3. tingkatkan asupan nutrisi yang
cukup
4. anjurkan istrahat

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
(Implementasi hari kedua)
HARI/Tgl No Jam Tindakan Keperawatan dan Hasil Evaluasi
 .
(WITA)
DX
Rabu, 27 I 12 : 00 1. Melakukan pengkajian nyeri S: Klien mengatakan sudah tidak nyeri
Februari komprehensif yang meliputi lokasi, O: Keadaan umum klien baik
2020 karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, A: Masalah teratasi
beratnya nyeri dan faktro pencetus. P: Pertahanakan intervensi
Hasil : Klien mengatakan sudah tidak
nyeri
12 : 05 2. Menggunakan strategi komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri dan sampaikan
penerimaan pasien terhadap nyeri.
Hasil : Klien sangat kooperatif
12 : 10 3. Menggali pengetahuan dan kepercayaan
pasien mengenai nyeri
Hasil : Klien menjelaskan tentang nyeri
yang dirasakannya
12 : 15 4. Memberikan informasi mengenai nyeri,
seperti penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan dirasakan, dan antisipasi dari
 ketidaknyamanan akibat prosedur.
Hasil : Klien sangat kooperatif
12 : 20 5. Mendukung istrahat/tidur yang adekuat
untuk membuat penurunan nyeri.
Hasil : Klien bersedia untuk
meningkatkkan istrahat dan tidur.
Rabu, 26 2 12 : 25 1. Menggunakan pendekatan yang tenang S : Klien mengatakan pengen cepat
Februari dan meyakinkan. keluar dari RS
2020 Hasil : Klien sangat koperatif O:
12 : 30 2. Memberikan informasi faktual terkait Klien tampak gelisah
diagnosis, perawatan dan prognosis A : Masalah belum teratasi
Hasil : Klien sangat koperatif P : Lnajutkan intervensi
12 : 35 3. Memahami situasi krisis yang terjadi 1. gunakan pendekatan yang tenang
dari perspektif klien dan menyakinkan
Hasil : Klien sangat koperatif 2. pahami situasi krisis yang terjadi
12 : 40 4. Mengistrusikan klien untuk dari perspektif klien
menggunakan teknik relaksasi. 3. instrusikan klien untuk
Hasil : Mengajarkan teknik relaksasi menggunakan teknik relaksasi.
Rabu, 26 3 12 : 45 1. Menganjurkan pasien mengungkapkan S :
Februari perasaan secara verbal mengenai - Klien mengatakan sudah bisa
 2020 keterbatasan yang dialami berjalan kesana kemari
Hasil : Klien menjelaskan apa yang dia O :
rasakan Klien tampak baik
12 : 50 2. Menentukan jenis dan banyaknya A : Masalah teratasi
aktivitas yang dibutuhkan untuk menjaga P : Pertahankan intervensi
ketahanan
Hasil : Menjelaskan ke klien untuk
selalu menjaga ketahanan tubuhnya
12 : 55 3. Memonitor intake/asupan nutrisi untuk
mengetahui sumber energi yang adekuat
Hasil : Klien mengatakan selalu
menghabiskan makanannya
Rabu, 26 4 13 : 00 1. Memonitor adanya tanda dan gejala S : -
Februari infeksi sistemik dan local O : Faktor resiko
2020 Hasil : Melihat tanda dan gejala  Post operasi hari pertama
13 : 05 2. Memonitor kerentanan terhadap infeksi  Terdapat luka heacting post
Hasil : Melihat kerentanan terhadap operasi hari pertama
13 : 10 infeksi  Tindakan operasi :
3. Meningkatkan asupan nutrisi yang cukup histerektomi total,
Hasil : Memberitahu ke klien agar pola salpingektomi kiri
13 : 15
A : Tidak ada tanda-tanda infeksi
P : Lanjutkan intervensi
makannya harus dijaga 1. monitor adanya tanda dan gejala
4. Menganjurkan istrahat infeksi sistemik dan local
Hasil : Memberitahu pasien agar klien 2. monitor kerentanan terhadap
banyak istrahat infeksi
3. tingkatkan asupan nutrisi yang
cukup
4. anjurkan istrahat