LAPORAN LONGCASE

PADA NY. N

DISUSUN OLEH:
ALDI SEPRIANATA Z 2014901110006

PROGRAM STUDI PROFESI NERS A

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
2020/2021
 Laporan Longcase

Tanggal masuk : 27 Desember 20020 Jam masuk : 13.30

Ruang/Kelas : Ruang bersalin Kamar no :

Tanggal pengkajian : 27 Desember 2020 Jam : 19.07

1. Identitas
1.1 Nama klien : Ny. N Nama suami : Tn.A
1.2 Umur : 24 thn Umur : 22 thn
1.3 Suku/Bangsa : Banjar Suku/Bangsa : Banjar
1.4 Agama : Islam Agama : Islam
1.5 Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
1.6 Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan Swasta
1.7 Alamat : Jl. Pangeran Dalan Alamat : Jl. Pangeran Dalan
1.8 Status perkawinan : Menikah Lama perkawinan : > 1 thn

1. Perencanaan Keperawatan
No No Diagnosa Diagnosa NOC NIC Rasional
Keperawatan
1 00132 Nyeri aku Setelah 1. Kaji 1. Untuk
dilakukan karakteristik
b.d agen menentukan
tindakan nyeri klien
cedera fisik keperawatan 1 x dengan jenis skala
24 jam nyeri PQRST ( P :
dan tempat
berkurang faktor
Kriteria Hasil : penambah dan terasa nyeri
a Klien pengurang
2. Sebagai
mengatakan nyeri, Q :
nyeri kualitas atau salah satu
berkurang jenis nyeri, R :
dasar untuk
dengan skala regio atau
nyeri 3-4 daerah yang memberikan
b Klien terlihat mengalami
tindakan
rileks, nyeri, S : skala
ekspresi nyeri, T : atau asuhan
wajah tidak waktu dan
keperawatan
tegang. frekuensi )
 2. Kaji faktor- sesuai
faktor yang
dengan
mempengaruh
i reaksi klien respon klien
terhadap nyeri
3. Membantu
3. Berikan posisi
yang nyaman, klien rilaks
tidak bising,
dan
ruangan terang
dan tenang mengurangi
4. Biarkan klien
nyeri
melakukan
aktivitas yang 4. Beraktivitas
disukai dan
sesuai
alihkan
perhatian klien kesenangan
pada hal lain
dapat
5. Ajarkan teknik
napas dalam mengalihkan
6. Kolaborasi
perhatian
pemberian
analgetik klien dari
rasa nyeri
5. Meredakan
nyeri
6. Untuk
menekan
atau
mengurangi
nyeri

2 00126 Defisiensi Setelah 1. Monitor 1. Menentukan

dilakukan
Pengetahuan kebutuhan intervensi
tindakan
b.d kurang keperawatan 2 x belajar bagi yang tepat
24 jam
informasi keluarga 2. Memenuhi
pengetahuan
klien adekuat 2. Ajarkan kebutuhan
Kriteria Hasil :
keluarga pengetahuan
a. Klien dapat
memegang keterampilan tetang
bayi dengan
 tepat dalam merawat diri
b. Klien dapat
merawat bayi dan bayi baru
memposisika
n bayi dengan baru lahir lahir
tepat
3. Dorong orang 3. Mendapat
c. Klien
menunjukkan tua untuk pembelajaran
praktik
menghadiri tetang
keselamat
bayi dengan kelas perawatan
baik
pengasuh bayi
d. Klien
menunjukkan 4. Berikan 4. Pengetahuan
teknik
informasi untuk ibu
pemberian
makan bayi karakteristik 5. Sebagai
dengan tepat
bayi baru tambahan
e. Klien
menunjukkan lahir pengetahuan
perawatan tali
5. Jelaskan untuk ibu
pusat yang
tepat teknik 6. Untuk
f. Klien
menenangkan meberikan
menunjukkan
cara bayi. rasanyaman
memandikan
6. Anjurkan 7. Pemenuhan
bayi dengan
tepat. klien sering nutrisi
g. Klien
mengganti
menunjukkan
mengerti pembalut
tentang
7. Anjurkan
perawatan diri
setelah klien makan
melahirkan
tanpa pantang
8. Ajarkan klien
senam kegel

2. Implementasi Keperawatan
No Jam Nomor Implementasi Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan diagnosa
 NANDA
1 20.30 00132 1. Kaji S:
karakteristik
WITA 1. Klien
nyeri klien
dengan PQRST mengatakan
( P : faktor
nyeri mulai
penambah dan
pengurang berkurang
nyeri, Q :
kualitas atau P: Ketika
jenis nyeri, R :
regio atau klien
daerah yang bergerak
mengalami
nyeri, S : skala miring kiri
nyeri, T : waktu atau kanan
dan frekuensi )
2. Kaji faktor- dan ketika
faktor yang klien BAK
mempengaruhi
reaksi klien Q : Seperti di
terhadap nyeri tusuk-tusuk
3. Berikan posisi
yang nyaman, R : Bagian
tidak bising, luka jahitan
ruangan terang
dan tenang di vagina
4. Biarkan klien S: 4 (nyeri
melakukan
aktivitas yang sedang, 0-10
disukai dan T:
alihkan
perhatian klien berlangsung
pada hal lain ± 5 menit
5. Kolaborasi
pemberian 2. Klien
analgetik mengatakan
tidak pernah
jatuh

O:
Klien tampak
meringis ketika
 miring kiri atau
kanan
A : Masalah nyeri
belum teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan
2 19. 50 00126 1. Menunjukkan S : Klien
klien cara mengatakan
memegang mentakan mengerti
bayi yang tentang yang
tepat diajarkan perawat
2. Menunjukkan O : klien
klien cara menunjukan cara
menyusi bayi memegang bayi
yang tepat yang tepat dan
3. Menganjurkan menyusui bayi
klien sering yang tepat
mengganti A : masalah teratasi
pembalut sebagian
untuk P : Intervensi
mencegah dilanjutkan
lembab pada
luka
4. Menganjurkan
klien makan
tanpa pantang
untuk
mempercepat
proses
penyembuhan
luka
 Banjarmasin, Januari 2021

Perseptor Akademik

(Kristina Yuniarti., Ns. M.Kep)