RESUME KEPERAWATAN

Pada Ny. H Dengan Osteomielitis

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Ruang OK RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh

Disusun oleh:

Aldi Seprianata Z, S.Kep

2014901110006

PROGRAM STUDI PROFESI NERS A

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
2021
 RESUME KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. H

Umur : 55 tahun
Diagnosa medis : Osteomielitis
Tanggal pengkajian : 13 Maret 2021

Riwayat keluhan saat pengkajian:

Ny. H diantar ke ruang OK pada pukul 09.00 Wita untuk dilakukan bedah pada siku
tangan kanan beliau. Pasien mengatakan ini adalah pembedahan kedua beliau,
sebelumnya sudah pernah dilakukan pembedahan sebanyak 1 kali pada tahun lalu.
pasien mengeleluhkan jika kawat disiku tangan kanan bekas operasi sebelumnya keluar,
terasa nyeri jika tergesek atau saat terbentur, pasien juga mengeluhkan jika tidak bisa
tidur malam harinya karena merasa cemas akan dioperasi kembali.

Data Fokus:
1. Data Subjektif
- Pasien mengeleluhkan jika kawat disiku tangan kanan bekas operasi
sebelumnya keluar, terasa nyeri jika tergesek atau saat terbentur
- Pasien juga mengeluhkan jika tidak bisa tidur malam harinya karena merasa
cemas akan dioperasi kembali
-
2. Data Objektif
- Tampak tangan kanan pasien ditutupi kasa ±10cm
- Pasien tampak gelisah, sering menatap perawat sebelum masuk kamar operasi
- Wajah klien tampak tegang
- Pasien mendapatkan Regional Anastesi
- Pasien menggunakan pakaian tipis
- Badan teraba dingin
- Morse Fall Score : 30
- Hars : 19
- Suhu ruangan : 16oC
- TTV:
TD : 172/98 mmHg
 HR : 99x/menit
SPO2 : 99%
3. Data Penunjang
- Rontgen thorax

Analisa Data Problem Etiologi

Pre Op
DS: Ansietas Ancaman pada
- Pasien juga mengeluhkan jika tidak bisa tidur status terkini
malam harinya karena merasa cemas akan (pembedahan)
dioperasi kembali
DO:
- Pasien tampak gelisah, sering menatap
perawat sebelum masuk kamar operasi
- Wajah klien tampak tegang
- HARS : 19
TD : 172/98 mmHg
HR : 109x/menit
SPO2 : 99%
Intra Op
Faktor resiko Resiko
- Pasien menggunakan pakaian tipis hipotermia
- Suhu ruangan 16oC
- Klien mendapatkan Regional Anastesi
- Badan teraba dingin
TD : 134/98 mmHg
HR : 189x/menit
SPO2 : 99%
Post Op
Faktor resiko: Resiko jatuh
- Klien mendapatkan Regional Anastesi
- Morse Fall Score : 30

Diagnosa keperawatan:
- Ansietas b.d Ancaman pada status terkini (pembedahan)
- Resiko hipotermia
- Resiko jatuh
 NOC NIC Impelentasi Evaluasi
Tingkat Kecemasan Pengurangan Kecemasan 1. Membina hubungan saling percaya S:
Setelah dilakukan tindakan 1. Bina hubungan saling 2. Memberikan waktu pasien untuk - Klien mengatakan merasa lebih tenang
keperawatan selama 1x30 percaya mengungkapkan masalahnya dan dorong namun masih ada rasa cemas
menit, ansietas dapat 2. Berikan waktu pasien ekspresi yang bebas
berkurang dengan kriteria untuk mengungkapkan 3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam O:
hasil: masalahnya dan dorong - Klien tampak mempraktekkan relaksasi
- Klien mampu ekspresi yang bebas napas dalam
mengidentifikasi dan 3. Ajarkan teknik relaksasi
mengungkapkan gejala nafas dalam A:
cemas Masalah keperawatan ansietas teratasi
- Postur tubuh, ekspresi sebagian
wajah, bahasa tubuh
dan tingkat aktivitas P: Intervensi dilanjutkan
menunjukan
berkurangnya
kecemasan
- Tidak ada peningkatan
tekanan darah
Termoregulasi Perawatan Hipotermia 1. Memonitor adanya gejala hipotermia S:
Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor adanya gejala ringan dan berat
keperawatan selama 1x60 hipotermia ringan dan 2. Memberikan pemanas pasif (selimut) O:
menit, hipotermia tidak hipotermia berat. Tidak terdapat tanda hipotermia
terjadi dengan kriteria 2. Berikan pemanas pasif ( Pasien diberikan selimut
hasil : selimut, penutup
- Melaporkan kepala,pakaian hangat) A:
kenyamanan suhu Masalah keperawatan resiko hipotermia
belum teratasi
 P : Intervensi dilanjutkan

Kejadian Jatuh Pencegahan Jatuh 1. Mengidentifikasi lingkungan yang dapat S: -

Setelah dilakukan tindakan 1.
keperawatan selama 1x60
menit, resiko jatuh dapat
diminimalisir dengan
kriteria hasil: 2.
- Kejadian jatuh: Tidak
ada kejadian jatuh
3.
4.
Identifikasi karakteristik meningkatkan potensi untuk jatuh
lingkungan yang dapat 2. Mengunci tempat tidur atau brankar O:
meningkatkan potensi selama transfer pasien - Kejadian jatuh tidak terjadi
untuk jatuh 3. Menggunakan teknik yang tepat untuk
Kunci tempat tidur atau mentransfer pasien A: Masalah teratasi
brankar selama transfer 4. Memberikan perangkat penahan pada
pasien pasien P: Intervensi dihentikan
Gunakan teknik yang
tepat untuk mentransfer
pasien
Berikan perangkat
penahan pada pasien