ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn Y

DIRUANGAN JAMRUD DENGAN DIAGNOSA

PNEUMOTHORAX

Dibuat oleh
Aldi Seprianata Z 2014901110006

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN KEBUTUHAN INFORMASI TENTANG KESEHATAN

Tanggal pengkajian                : Kamis, 18 Maret 2021                        

Jam : 10.00 Wita

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
-     Nama   ( inisial ) : Tn Y
-     Usia / tanggal lahir : 52 tahun
-     Jenis kelamin : Laki laki
-     Alamat : Muara teweh
-     Suku / bangsa        : Dayak
-     Status pernikahan                         : Menikah
-     Agama / keyakinan                     : Islam
-     Pekerjaan / sumber penghasilan      : Swasta
-     Diagnosa medik                        : Pneumothorax, Susp. TB. paru
-     No. medical record                           :-
-     Tanggal masuk                        :
-     Penanggung jawab
-     Nama                               : Ny S
-     Usia                                               :
-     Jenis kelamin                                       : Perempuan
-     Pekerjaan / sumber penghasilan             : Ibu rumah tangga
-     Hubungan dengan klien                           : Istri

II. KELUHAN UTAMA:

Klien mengeluhkan sesak napas dan batuk, tidak BAB selama 4 hari, perut terasa
kembung

III.  RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan jika saat dirumah terjadi sesak napas, lalu dibawa kepuskesmas lalu
diminta dirujuk kerumah sakit di muara teweh, namun dirujuk lagi ke RS Ansari saleh

2. Riwayat kesehatan lalu

- Klien mengatakan sebelumnya pernah dirawat dengan penyakit paru yaitu ada cairan
diparu parunya, klien juga memiliki riwayat diabetes, klien memiliki riwayat
merokok dan konsumsi alkohol

3. Riwayat kesehatan keluarga

- Pasien mengatakan jika keluarga memiliki riwayat hipertensi

IV.  RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Klien mengatakan jika tidak ada masalah dalam kondisi psikologis nya

V. RIWAYAT SPIRITUAL
klien mengatakan jika penyakit yang dideritanya adalah teguran dari tuhan
VI.     PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum sedang
- TD : 154/105 mmHg
- N : 102 x/menit
- RR : 27 x/menit
- S : 36,4 oC
- GCS : 15 (Composmentis)
- SPO2 : 98 % (terpasang nasalkanul 2liter)

2. Kulit
Keadaan umum kulit baik, kebersihan baik, ada luka bekas pemasangan WSD didada
sebelah kiri klien

3. Kepala dan Leher

Rambut bersih, tidak adanya kelainan pada kepala. Tidak ada pembengkakan vena
jugularis, tidak ada pembekakan kelenjar tiroid, klien kesulitan dalam menggerakkan
kepala

4. Penglihatan dan Mata

Keadaan umu baik, konjungtiva normal, tidak adanya abnormal yang didapat pada mata,
penglihatan baik

5. Penciuman dan Hidung

Keadaan umum hidung baik, tidak adanya sumbatan pada hidung, tidak ada secret, tidak
ditemukan kelainan lainnya. Terpasang nasalkanul 2 liter

6. Pendengaran dan Telinga

Keadaan umum telinga baik, klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada
gangguan atau kelainnan yang ditemukan

7. Mulut dan Gigi

Mukosa mulut lembab, tidak ada gangguan menelan, tidak terdapat peradangan

1. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi

Inspeksi : Dada tidak simetris, perkembangan dada dominan dada kiri lebih
mengembang
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : redup
Auskultasi : tidak terdengar bunyi napas pada paru bagian kanan

9. Abdomen
Inspeksi : Abdomen simetris tidak ada kelainan
Auskultasi : Peristaltik usus 6x/menit
Palpasi : ada nyeri saat ditekan
Perkusi : Suara perkusi redup

10. Genetalia dan Reproduksi

Tidak terpasang alat bantu kateter urine

11. Ekstremitas atas dan bawah

Tidak ada keluhan dibagian ektremitas atas dan bawah, dapat digerakkan dengan normal,
terpasang infus ditangan kiri
VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI
1. Aktivitas dan Istirahat
Dirumah : tidur diantara jam 11 / 12 malam
Di RS : tidur malam jam 9 malam dan sering terbangun karena merasa sesak

2. Personal Hygiene
Di rumah : mandi 3x sehari, keramas dan gosok gigi setiap mandi
Di RS : mandi 1x sehari, atau hanya diseka

3. Nutrisi
Di rumah : Makan 3x sehari
Di RS : Makan normal 3x sehari

4. Eliminasi
Di rumah : kebiasaan BAB 1x dan sering BAK ± 4x
Di RS : tidak BAB selama 4 hari terakhir

5. Seksualitas
Tidak ada keluhan

VIII.   PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal Pemeriksaan:
- Test Spesimen : MTB tidak terdeteksi
- USG Thorax : cairan bebas di cavum pleura dextra
- Laboratorium  (tulis nilai normalnya)      :
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujuka Satuan
Albumin 3.1 3.8-5.1 g/L

IX.          Therapy saat ini  (tulis dengan rinci)

Nama Obat Komposisi Golongan Obat Indikasi/Kontaindikasi Dosis Cara
Pemberian
Ketrolac Ketrolac Obat Anti Indikasi 30mg IV
Tromethami inflamasi Penatalaksanaan jangka
ne 30 mg/ml Nonsteroid pendek terhadap nyeri akut
sedang sampai berat
setelah prosedur bedah

Kontra indikasi
Ulkus peptikum,
bronkospasme, alergi
rhinitis, urtikaria karena
asetosal, hipersensitif
terhadap ketorolac,
gangguan ginjal atau hati
berat, anak dibawah 16
tahun, dan resiko
perdarahan tinggi
NACL NaCl 0,9% Kontra Indikasi : IV
Gagal Jantung Kongestif
dan Hipersensitif
Indikasi
Ketidakseimbangan
elektrolit
Neurobion Vitamin B1, Kontra indikasi IV
 B6, dan B12 Hipersensitif, anak anak,
hypokalemia

Ceftazidime Ceftazidime Antibiotik Indikasi IV

1 gram sefalosporin Infeksi sendi, meningitid,
pneumonia, sepsis, infeksi
saluran kemih, otitis
eksterna ganas, infeksi
pseudomonas aeruginosa,
dan infeksi vibrio
Kontra indikasi
Hipersensitif antibiotic
cephalosporin
Ondensentron antiemetik Indikasi 4 mg IV
Penatalaksanaan mual
muntah karena kemoterapi
dan radioterapi, mual dan
muntah pasca operasi
Kontraindikasi
hipersensitivitas
Resfar Acetylcystei Agen mukolitik Indikasi 1200cc IV
ne Pasien yang mengalami /100cc
200mg/mL staggered overdose NaCL
Kontraindikasi
Hipersensitivitas
Vit C Vitamin Kontraindikasi 500mg/ IV
Gagal ginjal, batu ginjal, 100cc
diabetes, defisiensi enzim NaCL
G6PD, dan
hemokromatosis
Indikasi
Terapi untuk penyakit
skorbut (scurvy)

XI. DATA FOKUS

Data Subjektif
Klien mengeluhkan sesak napas dan batuk
Klien mengatakan tidak BAB selama 4 hari
Klien mengatakan perut terasa kembung
Sering terbangun karena merasa sesak

Data Objektif
Dada
Inspeksi dada : Dada tidak simetris, perkembangan dada dominan dada kiri lebih
mengembang
Perkusi dada : redup
Auskultasi dada : tidak terdengar bunyi napas pada paru bagian kanan

Abdomen
Palpasi : ada nyeri saat ditekan
Perkusi : Suara perkusi redup

- TD : 154/105 mmHg
- N : 102 x/menit
- RR : 27 x/menit
- S : 36,4 oC
- GCS : 15 (Composmentis)
 - SPO2 : 98 % (terpasang nasalkanul 2liter)

XI. ANALISIS DATA

NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1 04 Maret 2021 DS Ekspansi paru menurun Ketidakefektifan
Klien mengeluhkan sesak napas dan pola nafas
batuk
Sering terbangun karena merasa sesak

DO
Inspeksi dada : Dada tidak simetris,
perkembangan dada dominan dada kiri
lebih mengembang
Perkusi dada : redup
Auskultasi dada : tidak terdengar bunyi
napas pada paru bagian kanan)

- TD : 154/105 mmHg
- N : 102 x/menit
- RR : 27 x/menit
- S : 36,4 oC
- GCS : 15 (Composmentis)
- SPO2 : 98 % (terpasang
nasalkanul 2liter)

USG Thorax : cairan bebas di cavum

pleura dextra

2 04 Maret DO Penurunan mortilitas Konstipasi

Klien mengatakan tidak BAB selama 4 traktus gastrointestinal
hari
Klien mengatakan perut terasa
kembung

DS
Palpasi : ada nyeri saat ditekan
Perkusi : Suara perkusi redup

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas b.d Ekspansi paru menurun
2. Konstipasi b.d Penurunan mortilitas traktus gastrointestinal
 XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional

Keperawatan
1 01 Ketidakefektif NOC : Airway management
Setelah dilakukan tindakan 1. Posisikan pasien untuk
an pola nafas
keperawatan 3 x 5 jam pola memaksimalkan ventilasi
b.d Ekspansi nafas efektif dengan 2. Pertahankan jalan nafas
Kriteria hasil : yang paten
paru menurun
1. Keluhan sesak Oxygen therapy
napas berkurang, 1. Monitor respirasi dan
2. Menunjukkan jalan status O2
nafas yang paten 2. Pertahankan posisi pasien
3. Nafas ringan, tidak Vital sign monitoring
nyeri saat 1. Monitor aliran oksigen
melakukan 2. Monitor KU dan vital sign
4. TTV dalam rentang 1. Monitor sianosis perifer
normal

2 02 Konstipasi b.d NOC 1. Monitor fases : frekuensi, 1. Mengetahui apa

Penurunan Setelsh dilakukan tindakan dan konsitensi yang normal untuk
mortilitas keperawatan 1x24 jam 2. Kaji tingkat aktivitas setiap klien
traktus konstipasi teratasi dengan 3. Klasifikasi penggunaan 2. Kurang beraktivitas
gastrointestina kriteria hasil : obat saat ini yang dapat menjadi penyebab
l 1. Mempertahankan bentuk menyebabkan konstipasi konstipasi
feses yang lunak 4. Kolaborasi pemberian 3. Banyak obat yang
laksatif
2. Bebas dari bisa memperlambat
5. anjurkan pasien untuk diet
ketidaknyamanan dan peristaltic
tinggi serat
konstipasi 4. Kolaborasi
3. Mengidentifikasi pemberian obat
indicator untuk pencahar
mencegah konstipasi 5. Membuat buang air
besar jadi lebih
mudah
 XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal: Kamis,
NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Daignosa
NANDA
01 01 1. Memposisikan pasien untuk S:
Klien mengatakan lebih rilek
memaksimalkan ventilasi (semi
Klien mengatakan jika
fowler) masih sesak tpi sedikit
berkurang
2. Memonitor respirasi dan status O2
O:
3. Memonitor KU dan vital sign Klien terpasang nasal kanul
2 liter
Klien ditempatkan posisi
setengah duduk
Keadaan umum sedang

- TD : 144/105 mmHg
- N : 98 x/menit
- RR : 24 x/menit
- GCS : 15
(Composmentis)
- SPO2 : 98 %
(terpasang nasalkanul
2liter)
A:
Masalah keperawatan
ketidakefektifan pola napas
teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

02 1. Memonitor fases : frekuensi, dan S:

konsitensi Klien mengatakan jika tidak
2. Mengkaji tingkat aktivitas ada BAB selama 4 hari
3. Menganjurkan pasien untuk diet tinggi terakhir
serat Klien mengatakan jika
selama dirawat hanya
beraktivitas ditempat tidur
saja
Klien dan keluarga
mengatakan paham tentang
penjelasan diet tinggi serat

O:
Klien tampak hanya
ditempat tidur
Klien dapat mengulang
kembali apa yang
disampaikan perawat

A:
Masalah keperawatan
konstipasi teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
 Hari/tanggal : Jum’at,
NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Daignosa
NANDA
1. Memposisikan pasien untuk S:
Klien mengatakan lebih rilek
memaksimalkan ventilasi (semi
Klien mengatakan jika tidak
fowler) menggunakan oksigen
dadanya akan sakit seperti
2. Memonitor respirasi dan status O2
menusuk
3. Memonitor aliran oksigen O:
Klien terpasang nasal kanul
4. Memonitor KU dan vital sign
2 liter
Klien ditempatkan posisi
setengah duduk
Keadaan umum sedang

- TD : 140/90 mmHg
- N : 89 x/menit
- RR : 24 x/menit
- GCS : 15
(Composmentis)
- SPO2 : 99 %
(terpasang nasalkanul
2liter)
A:
Masalah keperawatan
ketidakefektifan pola napas
teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

02 1. Memonitor fases : frekuensi, dan S:

konsitensi Klien mengatakan jika tidak
2. Berkolaborasi pemberian laksatif ada BAB selama 5 hari
(rute pemberian rektal) terakhir
Klien mengatakan jika
setelah diberikan obat ada
kentut
Klien mengatakan jika perut
terasa ringan dan kembung
berkurang

O:
Klien tampak hanya
ditempat tidur

A:
Masalah keperawatan
konstipasi teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
 Sabtu
NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Daignosa
NANDA
1. Memposisikan pasien untuk S:
Klien mengatakan lebih rilek
memaksimalkan ventilasi (semi
Klien mengatakan jika lebih
fowler) nyaman dan sudah bisa
melepas oksigen
2. Memonitor respirasi dan status O2
3. Memonitor KU dan vital sign O:
Klien terpasang nasal kanul
2 liter
Klien ditempatkan posisi
setengah duduk
Keadaan umum baik

- TD : 154/105 mmHg
- N : 102 x/menit
- RR : 24 x/menit
- GCS : 15
(Composmentis)
- SPO2 : 98 %
A:
Masalah keperawatan
ketidakefektifan pola napas
teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

02 1. Memonitor fases : frekuensi, dan S:

konsitensi Klien mengatakan jika tidak
2. Mengkaji tingkat aktivitas ada BAB selama 6 hari
3. Menganjurkan pasien untuk diet terakhir
tinggi serat Klien mengatakan tidak ada
4. Kolaborasi pemberian laksatif perubahan

O:
Klien tampak hanya
ditempat tidur

A:
Masalah keperawatan
konstipasi teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
XV. CATATAN PERKEMBANGAN
Jum;at
NO Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf
Evaluasi Daigno Subjektif (S) Objektif (O) Masalah (A) Selanjutnya
sa (P)
NAND
A
1 01 Klien Klien terpasang Masalah Intervensi
mengatakan nasal kanul 2 keperawatan dilanjutkan
lebih rilek liter ketidakefektifan
Klien Klien pola napas teratasi
mengatakan jika ditempatkan sebagian
tidak posisi setengah
menggunakan duduk
oksigen dadanya Keadaan umum
akan sakit sedang
seperti menusuk
- TD : 140/90
mmHg
- N : 89
x/menit
- RR : 24
x/menit
- GCS : 15
(Composment
is)
- SPO2 : 99 %
(terpasang
nasalkanul
2liter)
Klien Klien tampak Masalah Intervensi
mengatakan jika hanya ditempat keperawatan dilanjutkan
tidak ada BAB tidur konstipasi teratasi
selama 5 hari sebagian
terakhir
Klien
mengatakan jika
setelah
diberikan obat
ada kentut
Klien
mengatakan jika
perut terasa
ringan dan
kembung
berkurang

Sabtu
NO Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf
Evaluasi Daigno Subjektif (S) Objektif (O) Masalah (A) Selanjutnya
sa (P)
NAND
A
1 01 Klien Klien terpasang Masalah Intervensi
mengatakan nasal kanul 2 keperawatan dilanjutkan
lebih rilek liter ketidakefektifan
Klien Klien pola napas teratasi
mengatakan jika ditempatkan sebagian
 lebih nyaman posisi setengah
dan sudah bisa duduk
melepas oksigen Keadaan umum
baik

- TD :
154/105
mmHg
- N : 102
x/menit
- RR : 24
x/menit
- GCS : 15
(Compos
mentis)
- SPO2 : 98
%
1 02 Klien Klien tampak Masalah Intervensi
mengatakan jika hanya ditempat keperawatan dilanjutkan
tidak ada BAB tidur konstipasi teratasi
selama 6 hari sebagian
terakhir
Klien
mengatakan
tidak ada
perubahan