Dibuat oleh
Aldi Seprianata Z 2014901110006
I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama ( inisial ) : Tn S
- Usia / tanggal lahir : 52 tahun
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Alamat : Sungai Miai Dalam
- Suku / bangsa : Jawa
- Status pernikahan : Menikah
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Swasta
- Diagnosa medik :-
- No. medical record :-
- Tanggal masuk :-
- Penanggung jawab
- Nama :-
- Usia :-
- Jenis kelamin :-
- Pekerjaan / sumber penghasilan :-
- Hubungan dengan klien :-
III. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
- Waktu timbulnya penyakit, kapan? Jam? :
Sakit kepala pada pagi hari jam 10 wita
- Bagaimana awal munculnya ? tiba-tiba? berangsur-angsur? :
Tiba-tiba kalo lambat atau lupa minum obat tekanan darah
- Keadaan penyakit, apakah sudah membaik, parah atau tetap sama dengan sebelumnya:
sama seperti sebelumnya
- Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan :
Minum obat penurun tekanan darah
- Klien mengatakan jika jantung sering berdebar-debar
- Klien tidak pernah ke pusat kesehatan sebelumnya
- Klien mengatakan jika tidak memahami dengan jelas tentang penyakitnya
- Klien mengatakan jika obat obatan yang dikonsumsi didapat hasil rekomendasi dari
teman (bukan tenaga kesehatan)
- Klien mengatakan tidak pernah terpapar informasi tentang penyakit yang diderita
sebelumnya
- Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit jantung, stroke,
anemia, hemopilia, arthritis, migrain, DM, kanker dan gangguan emosional :
Klien mengatakan jika ayah klien menderita hipertensi
IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
- Identifikasi klien tentang kehidupan sosialnya : Baik
- Identifikasi hubungan klien dengan yang lain dan kepuasan diri sendiri : Baik
- Kaji lingkungan rumah klien, hubungkan dengan kondisi RS :-
- Tanggapan klien tentang beban biaya RS :-
- Tanggapan klien tentang penyakitnya : Klien mengatakan jika penyakit yang
diderita adalah suatu hal yang wajar diumur yang sekarang
V. RIWAYAT SPIRITUAL
- Kaji ketaatan klien beribadah dan menjalankan kepercayaannya : Baik
- Support sistem dalam keluarga : Baik
- Ritual yang biasa dijalankan : Ikut pengajian
- Identifikasi kesulitan/hambatan klien dalam menjalankan ibadah di RS
2. Tanda-tanda vital
- Suhu : 36,8oC
- Nadi : 86x/m
- Pernafasan : 20x/m
- Tekanan darah : 160/110 mmHg
3. Sistem pernafasan
- Hidung : Simetrisan, tidak ada secret,
- Leher : Tidak ada Pembesaran kelenjar tiroid
- Dada :
Bentuk dada (normal,barrel,pigeon chest) : normal
Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversi : Tidak dikaji
Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi) : Simetris
Keadaan proxsesus xipoideus : Tidak dikaji
Suara nafas (trakhea, bronchial, bronchovesikular) : Vasikuler
Apakah ada suara nafas tambahan ? : tidak ada
- Apakah ada clubbing finger : tidak ada
4. Sistem kardiovaskuler
- Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis) : Tidak dikaji
- Arteri carotis : Tidak dikaji
- Tekanan vena jugularis : Tidak dikaji
- Ukuran jantung : Tidak dikaji
- Ictus cordis/apex : Tidak dikaji
- Suara jantung (mitral,tricuspidalis,S1,S2,bising aorta,murmur,gallop) : Tidak dikaji
- Capillary refilling time : < 2 detik
5. Sistem perncernaan
- Bibir (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis) : lembab
- Mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis, jumlah gigi, kemampuan menelan,
gerakan lidah ) : Normal
- Gaster (kembung, gerakan peristaltik ) : Tidak dikaji
- Abdomen (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran) : Tidak dikaji
- Anus (kondisi, spinkter ani, koordinasi) : Tidak dikaji
6. Sistem indra
- Mata : Baik
- Hidung : Baik
- Telinga : fungsi pendengaran Baik
7. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
- Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan, bahasa) : Sadar
Penuh (normal)
- Kesadaran (eyes, motorik, verbal) dengan GCS : 15
- Bicara (ekspresive dan resiptive ) : normal
b. Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII) : Tidak dikaji
c. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot) : Tidak dikaji
0- Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi ) : Tidak dikaji
1- Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan) : Tidak dikaji
2- Refleks (ekstremitas atas, bawah dan superficial) : Tidak dikaji
3- Iritasi meningen (kaku kuduk, kernig sign, brudzinski sign) : Tidak ada
8. Sistem muskuloskeletal
1- Kepala ( bentuk kepala ) : Bulat agak lonjong
2- Vertebrae (bentuk, gerakan, ROM ) : Tidak dikaji
3- Pelvis (Thomas test, trendelenberg test, ortolani/barlow test, ROM) : Tidak dikaji
4- Lutut (ROM) : Tidak dikaji
1- Kaki (keutuhan ligamen, ROM) : Tidak dikaji
2- Bahu : Tidak dikaji
3- Tangan : Tidak dikaji
9. Sistem integumen
1- Rambut ( distribusi ditiap bagian tubuh, texture, kelembaban, kebersihan ) : Baik dan
bersih
2- Kulit (perubahan warna, temperatur, kelembaban,bulu kulit, erupsi, tahi lalat, ruam,
3- texture ) : kulit lembab, ada beberapa bekas luka dibagian tubuh klien, warna kulit
sawo matang
4- Kuku ( warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan ) : kuku bersih