ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN KESEIMBANGAN SUHU TUBUH

Dibuat oleh
Aldi Seprianata Z 2014901110006

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2020
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

Tanggal pengkajian                : 14 Oktober 2020                         

Jam : 11.00

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
-     Nama   (inisial ) : An. A
-     Usia / tanggal lahir : 13 Tahun/19-05-2007
-     Jenis kelamin : Laki-laki
-     Alamat : AKT Permai
-     Suku / bangsa        : Banjar
-     Status pernikahan                         : Belum Menikah
-     Agama / keyakinan                     : Islam
-     Pekerjaan / sumber penghasilan      : Pelajar
-     Diagnosa medik                        :-
-     No. medical record                           :-
-     Tanggalmasuk                        :-
-     Penanggungjawab
-     Nama                               :
-     Usia                                               :
-     Jenis kelamin                                       :
-     Pekerjaan / sumber penghasilan             :
-     Hubungan dengan klien                           :

II. KELUHAN UTAMA:

Pasien mengeluh panas, badannya terasa lemas

III.  RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien merasa panas sudah 2 hari yang lalu, badannya terasa lemas

2. Riwayat kesehatan lalu

Pasien pernah sakit demam sebelumnya

3. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien tidak memiliki riwayat kesehatan keluarga

IV.  RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Baik

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Pasien tetap melakukan shalat 5 waktu
VI.     PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum klien
-     Tanda-tanda dari distress                 : tidak ada
-     Penampilan dihubungkan dengan usia       : baik
-     Ekspresi wajah, bicara, mood          : lesu
-     Berpakaian dan kebersihan umum   : baik
-     Tinggi badan, BB, IMT : 138 cm, 40 kg, 14,5(Kurus)
- Gaya berjalan      : baik

2. Tanda-tanda vital
-     Suhu          : 37,8oC
-     Nadi          : 80x/menit
-     Pernafasan : 20x/menit
-     Tekanan darah  : 120/80mmHg

3. Sistem pernafasan
-    Hidung : simetris kiri dan kanan, lembab, bersih tidak ada pernafasan cuping
hidung,tidak ada sekret/polip
-    Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada tumor, tidak terjadi kaku kuduk.

-   Dada : Bentuk dada simetris, getaran kiri dan kanan sama, sonor pada seluruh lapang
paru, vesikuler pada seluruh lapang paru, tidak ada suara nafas tambahan.

4. Sistem kardiovaskuler : konjungtiva tidak anemis, bibir pucat, ictus cordis tidak tampak, IC
teraba di ICS 5 mid cavicula, konfirmasi jantung dalam batas
normal, tidak ada bunyi jantung tambahan
5. Sistem perncernaan
-     Bibir : pucat
-     Mulut : mukosa mulut kering,bibir pecah pecah, ada gigi berlubang
-     Gaster : Gerakan peristaltic (bising usus :5-34x/menit) normal
-     Abdomen : warna baik, tidak ada jaringan parut, umbilicus baik.

6. Sistem indra
- Mata : Kelopak mata baik, bulu mata baik, alis baik, lipatan epikantus dengan ujung atas
telinga baik,lapang pandang baik, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis,
klien tidak menggunakan alat bantu pengelihatan.
- Hidung: Penciuman baik, tidak ada rasa perih dihidung, tidak ada trauma, tidak ada
mimisan, tidak ada sekret yang menghalangi penciuman
- Telinga : keadan daun telinga baik, tidak ada bekas operasi pada telinga, terdapat sedikit
serumen, kadang-kadang terjadi tinnitus (berdengung).
7. Sistem saraf
Status mental klien normal, kesadaran klien komposmentis (Eyes 4, verbal 5, motorik 6).
GCS: 15 gaya bicara klien normal.
8. Sistem muskulo skeletal
Bentuk kepala klien normal, terawat dan tidak ada kelainan pada kepala, bentuk
vertebranormal, bisa digerakkan, pelvis tidak ada kelainan. Lutut retang gerak sendinya
normal. Kaki keutuhan ligamen normal dan rentang gerak sendinya normal. Bahu klien
normal dan tangan klien normal dan bisa bergerak.

9. Sistem integumen
- Rambut : lebat, hitam, tidak berketombe, bersih
- Kulit  : terasa panas, muka kemerahan, bersih
- Kuku : bersih

10. Sistem endokrin

Kelenjar tiroid normal dan tidak ada pembesaran, tidak terdapat gejala kretinisme atau
gigantisme, ekskresi urin normal, tidak terjadi kekakuan pada leher, tidak ada riwayat bekas
seni dikelilingi semut.

11.Sistem perkemihan
- Edema palpebra  : tidak ada
- Moon face          : tidak ada
- Edema anasarka : tidak ada
- Keadaan kandung kemih   : tidak ada
- Nocturia, dysuria, kencingbatu    : tidak ada
- Penyakit hubungan sexual      : tidak ada

12. Sistem reproduksi

Pasien mengatakan penis normal dan bersih

13. Sistem immun

Klien mengatakan klien tidak memiliki alergi terhadap obat atau alergi makanan dan tidak
mengalami alergi terhadap perubahn cuaca maupun yang lainnya. Dan klien tidak
mengalami penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca dan tidak memiliki riwayat
transfusi dan reaksi.

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A.  Kebutuhan Nutrisi
- Selera makan  : baik
- Menu makan dalam 24 jam   : nasi, ayam/ikan goring, sayur, air putih
- Frekuensi makan dalam 24 jam    : 3x sehari namun porsi sedikit
- Makanan yang disukai dan makanan pantangan   : Nasi kuning, tidak ada
- Pembatasan pola makanan      : tidak ada
- Cara makan  : sendiri, menggunakan alat makan sendiri
- Ritual sebelum makan    : berdoa
B. Kebutuhan Cairan
- Jenis minuman  yang dikonsumsi dalam 24 jam    : air putih, teh manis hangat
- Frekuensi minum     : jarang
- Kebutuhan cairan dalam 24 jam     : tidak terpenuhi
C.  Kebutuhan Eliminasi  ( BAB  & BAK )
- Tempat pembuangan   : WC
- Frekuensi : 1x sehari, setiap pagi, teratur
- Konsistensi    : lembek
- Kesulitan dan cara menanganinya    :
- Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK    :

D. Perhitungan intake dan output cairan (balance cairan)

E.  Kebutuhan Istirahat Tidur

- Apakah cepat  tertidur     : tidak
- Jam tidur  (siang/malam) : Jam 21.00
- Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan   : mendengarkankan lagu atau nonton youtube
- Apakah tidur secara rutin   : ya
F. Kebutuhan Olahraga:
- Program olahraga tertentu   : tidak ada
- Berapa lama melakukan dan jenisnya  :
- Perasaan setelah melakukan olahraga  :
G.   Rokok / alcohol dan obat-obatan
- Pasien tidak merokok
- Pasien tidak mengkonsumi alkohol
- Tidak ada kecanduan kopi, alkohol, tea  atau minumanringan
- Tidak mengkonsumsi obat dari dokter  (marihuana, piltidur, obatbius)    :
H.  Personal hygiene
- Mandi (frekuensi, cara, alatmandi, kesulitan, mandiri/dibantu)     : 2x sehari
- Cuci rambut   : 1x sehari
- Gunting kuku    : 1x seminggu
- Goso gigi      : 2x sehari
I. Aktivitas / mobilitasfisik
- Kegiatan sehari-hari        : Belajar dirumah
- Pengaturan jadwal  harian     : baik
- Penggunaanalat bantu untuk aktivitas  : tidak ada
- Kesulitan pergerakan tubuh  : tidak ada
- Skala aktivitas:
- Skala kekuatan otot :
J. Rekreasi
Pasien mengatakan apabila waktu segang bermain game online dan bermain dengan teman

VIII.   PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal Pemeriksaan:
-     Laboratorium  (tulisnilainormalnya)      :
-     Ro foto      :
-     CT Scan     :
-     MRI, USG, EEG, ECG, dll.:
IX.          Therapy saat ini  (tulis dengan rinci)
Nama Obat Komposi Golongan Obat Indikasi/Kontaindikasi Dosis Cara
si Pemberian
Paracetamol 500mg analgesik Indikasi : 500m Oral 3x1
meringankan rasa g
sakit, pada sakit
kepala, sakit gigi, dan
menurunkan demam

XI. ANALISIS DATA

NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1 14-10- DS :
2020/11.00 Pasien mengeluhkan panas dan
badan terasa lemas, muka
kemerahan
DO :
Tanda-tanda vital Penyakit Hipertermi
-     Suhu : 37,8oC
-     Nadi  : 80x/menit
-     Pernafasan : 20x/menit
-  Tekanan darah: 120/80mmHg

2 14-10- DS :
2020/11.00 Resiko
Pasien merasa sedikit lemas dan defisiensi
mengatakan kurang minum air volume
putih cairan
DO :
Pasien tampak pucat mukosa
kering

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermi b.d penyakit
2. Resiko defisiensi volume cairan
XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

N No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional

O Keperawatan
1 Domain 11- Hipertermi Setelah dilakukan Fever Treatment 1.mengatasi
kelas 6-00007 tindakan perawatan 1.     2. Mengontrol panas demam
selama 3 X 24 jam, 2.      3.Monitor suhu 2.menurunk
pasien mengalami minimal tiap 2 jam an panas
keseimbangan suhu 3.      4.Monitor suhu basal 3.memantau
tubuh dengan secara kontinyu sesuai perubahan
suhu
kriteria hasil : dengan kebutuhan.
4.memantau
    Suhu tubuh dalam 4.      5.Monitor TD, Nadi,
perubahan
rentang normal dan RR
suhu
35,9 C – 37,5 C 5.    6.  Monitor warna dan 5.memantau
    Nadi dan RR suhu kulit kondisi
dalam 6.    7.  Monitor intake dan
rentang pasien
normal output 6.mengetah
    Tidak 9.    8.Berikan anti piretik
ada ui
perubahan warna 9. 9. Lakukan Tapid perubahan
kulit sponge fisik
    Tidak ada pusing 1310. Kompres pasien 7.mengetah
pada lipat paha, aksila ui
dan leher kebutuhan
1511.Tingkatkan sirkulasi nutrisi dan
udara cairian
1212. menganjurkan 8.mengobati
pasien memakai hipertermi
9.menurunk
pakaian tipis
an panas
10.menurun
kan panas
11. menjaga
kenyamana
n
lingkungan
12. agar
suhu tubuh
tidak
tambah
panas

2 Domain 2- Resiko Setelah dilakukan 1. Monitor vital sign 1.Mengetah

kelas 5-00028 defisien tindakan perawatan ui keadaaan
2. Monitor intake dan
volume selama 3 X 24 jam umum
output
kekurangan volume
 cairan cairan tidak terjadi 3. Anjurkan klien pasien
meningkatkan intake
2.Membant
cairan minimal 8 gelas
u dalam
sehari
menganalisa
keseimbang
an cairan
dan derajat
kekurangan
cairan
3.Menggant
i kehilangan
cairan

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal : 14-10/11.30
N Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
O Tindakan Daignosa
NANDA
1 11.30 Domain Menganjurkan pasien S : Pasien
11-kelas memakai pakaian tipis mengatakan masih
6-00007 merasa panas
O:

11.30 Monitor TD, Nadi, RR S : Pasien

mengatakan masih
merasa panas
O ; TD:120/80
mmHg
N : 80 x/menit
RR: 20 x/mnt

11.30 Monitor warna dan suhu S : Pasien

kulit mengatakan masih
merasa panas
O : kulit terasa
panas dan muka
kemerahan
T : 37,8oC

11.30 Melakukan Tapid sponge S : Pasien

dan Kompres pasien pada mengatakan lebih
lipat paha, aksila dan leher mendingan setelah
M memeriksa vital sign:
 dikompres
O : TD : 120/80
    mmHg
N : 80 x/mnt
RR: 20x/mnt
S : 37,60C

11:30 Memberikan obat penurun S : Klien

panas mengatakan panas
terasa turun
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/mnt
RR: 20x/mnt
S : 37,40C
2 11.30 Domain 2- Menganjurkan pasien S : Pasien mengerti
kelas 5- untuk meningkatkan intake dan mulai
00028 cairan minimal 8 gelas meningkatkan
sehari intake cairan
O:

Hari/Tanggal : 15-10-2020
N Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
O Tindakan Daignosa
NANDA
1 11.30 Domain Menganjurkan pasien S : Pasien
11-kelas memakai pakaian tipis mengatakan masih
6-00007 merasa panas
O:

11.30 Monitor TD, Nadi, RR S : Pasien

mengatakan masih
merasa panas
O ; TD:120/80
mmHg
N : 80 x/menit
RR: 20 x/mnt

11.30 Monitor warna dan suhu S : Pasien

kulit mengatakan masih
merasa panas
O : kulit terasa
 panas dan muka
kemerahan
T : 37,6oC

11.30 Melakukan Tapid sponge S : Pasien

dan Kompres pasien pada mengatakan lebih
lipat paha, aksila dan leher mendingan setelah
M memeriksa vital sign: dikompres
O : TD : 120/80
mmHg
    N : 80 x/mnt
RR: 20x/mnt
S : 37,60C

11:30 Memberikan obat penurun S : Klien

panas mengatakan panas
terasa turun
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/mnt
RR: 20x/mnt
S : 37,20C
2 11.30 Domain 2- Menganjurkan pasien S : Pasien mengerti
kelas 5- untuk meningkatkan intake dan mulai
00028 cairan minimal 8 gelas meningkatkan
sehari intake cairan
O:

Hari/Tanggal : 16-10-2020
N Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
O Tindakan Daignosa
NANDA
1 11.30 Domain Menganjurkan pasien S : Pasien
11-kelas memakai pakaian tipis mengatakan sudah
6-00007 tidak panas lagi
O:

11.30 Monitor TD, Nadi, RR S : Pasien

mengatakan sudah
tidak panas lagi
O ; TD:120/80
mmHg
 N : 80 x/menit
RR: 20 x/mnt
11.30 Monitor warna dan suhu
kulit S : Pasien
mengatakan sudah
tidak panas lagi
O : wajah klien
sudah tidak lagi
kemerahan dan
badan tidak teraba
panas
T : 36,8oC
XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)
Hari /Tanggal: 14-10-2020
N Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan Para
O Evaluas Daigno Subjektif (S) Objektif (O) Masalah (A) Selanjutnya (P) f
i sa
NAND
A
1 17.00 Domain Pasien Suhu badan Masalah Intervensi
11- mengatakan pasien mulai teratasai dilanjutkan
kelas 6- agak turun namun sebagian
00007 mendingan pasien masih
agak lemah
TD : 120/80
mmHg
N : 80 x/mnt
RR: 20x/mnt
S : 37,60C

2 17.00 Domain Pasien Pasien mulai Masalah Intervensi

2-kelas mengatakan memenuhi teratasi dilanjutkan
5- mulai intake cairan sebagian
00028 memperbany
ak minum air

Hari/Tanggal : 15-10-2020
N Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan Para
O Evaluas Daigno Subjektif (S) Objektif (O) Masalah (A) Selanjutnya (P) f
i sa
NAND
A
1 17.00 Domain Pasien Suhu badan Masalah Intervensi
11- mengatakan pasien mulai teratasai dilanjutkan
kelas 6- agak turun namun sebagian
00007 mendingan pasien masih
agak lemah
TD : 120/80
mmHg
N : 80 x/mnt
RR: 20x/mnt
S : 37,60C
 2 17.00 Domain Pasien Pasien mulai Masalah Intervensi
2-kelas mengatakan memenuhi teratasi dihentikan
5- mulai intake cairan
00028 memperbany
Mukosa
ak minum air
mulut tampak
lembab

Hari/Tanggal : 16-10-2020
N Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan Para
O Evaluas Daigno Subjektif (S) Objektif (O) Masalah (A) Selanjutnya (P) f
i sa
NAND
A
1 17.00 Domain Pasien Suhu badan Masalah Intervensi
11- mengatakan pasien sudah teratasai dihentikan
kelas 6- sudah tidak normal,badan
00007 panas lagi tidak teraba
panas
TD : 120/80
mmHg
N : 80 x/mnt
RR: 20x/mnt
S : 36,80C

Banjarmasin, Oktober 2020

Preseptor akademik Preseptor klinik
(.................................................................) (.................................................................)