ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN KEBUTUHAN INFORMASI TENTANG KESEHATAN

Dibuat oleh
Aldi Seprianata Z 2014901110006

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN KEBUTUHAN INFORMASI TENTANG KESEHATAN

Tanggal pengkajian                : 07 Oktober 2020                        

Jam : 16.00 WITA

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
-     Nama   ( inisial ) : Tn S
-     Usia / tanggal lahir : 52 tahun
-     Jenis kelamin : Laki-laki
-     Alamat : Sungai Miai Dalam
-     Suku / bangsa        : Jawa
-     Status pernikahan                         : Menikah
-     Agama / keyakinan                     : Islam
-     Pekerjaan / sumber penghasilan      : Swasta
-     Diagnosa medik                        :-
-     No. medical record                           :-
-     Tanggal masuk                        :-
-     Penanggung jawab
-     Nama                               :-
-     Usia                                               :-
-     Jenis kelamin                                       :-
-     Pekerjaan / sumber penghasilan             :-
-     Hubungan dengan klien                           :-

II. KELUHAN UTAMA:

Diisi tentang keluhan klien  pada saat pengkajian fisik dan tentang keluhan sehingga dia
membutuhkan perawatan medik.
Klien mengeluh sakit kepala pada pagi hari pukul 10 wita
P : nyeri kepala jika lambat minum obat tekanan darah
Q : Seperti berputar putar
R : Kepala bagian belakang
S : Nyeri sedang (5 dari 10)
T : Kadang-kadang
TD : 160/110 mmHg
N : 86x/m
RR : 20x/m
T : 36,8oC

III.  RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
-   Waktu timbulnya penyakit, kapan? Jam? :
Sakit kepala pada pagi hari jam 10 wita
-   Bagaimana awal munculnya ? tiba-tiba? berangsur-angsur?   :
Tiba-tiba kalo lambat atau lupa minum obat tekanan darah
-     Keadaan penyakit, apakah sudah membaik, parah  atau tetap sama dengan sebelumnya:
sama seperti sebelumnya
-   Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan  :
Minum obat penurun tekanan darah
- Klien mengatakan jika jantung sering berdebar-debar
- Klien tidak pernah ke pusat kesehatan sebelumnya
 - Klien mengatakan jika tidak memahami dengan jelas tentang penyakitnya
- Klien mengatakan jika obat obatan yang dikonsumsi didapat hasil rekomendasi dari
teman (bukan tenaga kesehatan)
- Klien mengatakan tidak pernah terpapar informasi tentang penyakit yang diderita
sebelumnya

2. Riwayat kesehatan lalu

-      Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami  : -
-      Imunisasi                   : -
-      Kecelakaan yang pernah dialami                      : -
-      Prosedur operasi dan perawatan Rumah Sakit                 : -
-     Allergi ( makanan,obat-obatan, zat/substansi, textil )     : tidak ada
-     Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas)             : penurun tekanan darah

3. Riwayat kesehatan keluarga

-     Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang  :
Hipertensi

-     Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit jantung, stroke,
anemia, hemopilia, arthritis, migrain, DM, kanker dan gangguan  emosional                 :
Klien mengatakan jika ayah klien menderita hipertensi

-     Buat bagan dengan genogram   :

IV.  RIWAYAT PSIKOSOSIAL
-     Identifikasi klien tentang  kehidupan sosialnya                   : Baik
-     Identifikasi hubungan klien dengan yang lain dan kepuasan diri sendiri  : Baik
-     Kaji lingkungan rumah klien, hubungkan dengan kondisi RS      :-
-     Tanggapan klien tentang beban biaya RS     :-
- Tanggapan klien tentang penyakitnya          : Klien mengatakan jika penyakit yang
diderita adalah suatu hal yang wajar diumur yang sekarang

V. RIWAYAT SPIRITUAL
-     Kaji ketaatan klien beribadah dan menjalankan kepercayaannya   : Baik
-     Support sistem dalam keluarga       : Baik
-     Ritual yang biasa dijalankan            : Ikut pengajian
- Identifikasi kesulitan/hambatan klien dalam menjalankan ibadah di RS

VI.     PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum klien
-     Tanda-tanda dari distress                 : Tidak ada
-     Penampilan dihubungkan dengan usia       : Baik
-     Ekspresi wajah, bicara, mood          : Baik
-     Berpakaian dan kebersihan umum   : Baik
-     Tinggi badan, BB, IMT : 160 cm, 50 kg, 15,6
- Gaya berjalan      : normal

2. Tanda-tanda vital
-     Suhu          : 36,8oC
-     Nadi          : 86x/m
-     Pernafasan : 20x/m
-     Tekanan darah  : 160/110 mmHg
3. Sistem pernafasan
-     Hidung  :  Simetrisan, tidak ada secret,
-     Leher :  Tidak ada Pembesaran kelenjar tiroid
-     Dada :
 Bentuk dada (normal,barrel,pigeon chest)            : normal
 Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversi    : Tidak dikaji
 Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi)      : Simetris
 Keadaan proxsesus xipoideus   : Tidak dikaji
 Suara nafas (trakhea, bronchial, bronchovesikular)     : Vasikuler
 Apakah ada suara nafas tambahan ?   : tidak ada
-     Apakah ada clubbing finger   : tidak ada
4. Sistem kardiovaskuler
-     Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis) : Tidak dikaji
-     Arteri carotis   : Tidak dikaji
-     Tekanan vena jugularis   : Tidak dikaji
-     Ukuran jantung     : Tidak dikaji
-     Ictus cordis/apex   : Tidak dikaji
-     Suara jantung (mitral,tricuspidalis,S1,S2,bising aorta,murmur,gallop)   : Tidak dikaji
-     Capillary refilling time     : < 2 detik
5. Sistem perncernaan
-     Bibir  (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis)     : lembab
-     Mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis, jumlah gigi, kemampuan menelan,
gerakan lidah )         : Normal
-     Gaster  (kembung, gerakan peristaltik )     : Tidak dikaji
-     Abdomen   (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran)    : Tidak dikaji
-     Anus  (kondisi, spinkter ani, koordinasi)   : Tidak dikaji
6. Sistem indra
- Mata : Baik 
- Hidung : Baik                
- Telinga : fungsi pendengaran Baik

7. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
- Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan, bahasa)    : Sadar
Penuh (normal)
- Kesadaran (eyes, motorik, verbal) dengan GCS    : 15
- Bicara  (ekspresive dan resiptive ) : normal
b.   Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII)    : Tidak dikaji
c.   Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot)   : Tidak dikaji
0- Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi  )  : Tidak dikaji
1- Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan)   : Tidak dikaji
2- Refleks  (ekstremitas atas, bawah dan superficial)    : Tidak dikaji
3- Iritasi meningen (kaku kuduk, kernig sign, brudzinski sign)  : Tidak ada

8. Sistem muskuloskeletal
1- Kepala ( bentuk kepala )     : Bulat agak lonjong
2- Vertebrae  (bentuk, gerakan, ROM )     : Tidak dikaji
3- Pelvis (Thomas test, trendelenberg test, ortolani/barlow test, ROM)    : Tidak dikaji
4- Lutut  (ROM)    : Tidak dikaji
1- Kaki (keutuhan ligamen, ROM)       : Tidak dikaji
 2- Bahu          : Tidak dikaji
3- Tangan       : Tidak dikaji

9. Sistem integumen
1- Rambut  ( distribusi ditiap bagian tubuh, texture, kelembaban, kebersihan )     : Baik dan
bersih
2- Kulit  (perubahan warna, temperatur, kelembaban,bulu kulit, erupsi, tahi lalat, ruam,
3- texture )    : kulit lembab, ada beberapa bekas luka dibagian tubuh klien, warna kulit
sawo matang
4- Kuku  ( warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan )  : kuku bersih

10. Sistem endokrin

1- Kelenjar tiroid    : tidak ada pembesaran
2- Percepatan pertumbuhan   : Tidak dikaji
3- Gejala kreatinisme  atau gigantisme     : Tidak ada
4- Ekskresi urine berlebihan , polydipsi, poliphagi   : Tidak dikaji
5- Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan, leher kaku  )    : Tidak dikaji
6- Riwayat bekas air seni dikelilingi  semut   : Tidak dikaji

11. Sistem perkemihan

7- Edema palpebra  : Tidak dikaji
1- Moon face          : Tidak dikaji
2- Edema anasarka : Tidak dikaji
3- Keadaan kandung kemih   : Tidak dikaji
4- Nocturia, dysuria, kencing batu    : Tidak dikaji
5- Penyakit hubungan sexual      : Tidak dikaji

12. Sistem reproduksi

a. Wanita
1- Payudara  (putting, areola mammae, besar, perbandingan kiri dan kanan)   :
2- Labia mayora dan minora    :
3- Haid pertama     :
4- Siklus haid      :
b. Laki-laki
5- Keadaan gland penis   (urethra)   : Tidak dikaji
6- Testis  (sudah turun/belum)         : Tidak dikaji
7- Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak)   : Tidak dikaji
8- Pertumbuhan jakun       : Tidak dikaji
9- Perubahan suara            : Tidak dikaji

13. Sistem immun

10- Allergi  ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia ) : Tidak ada
1- Immunisasi    : Tidak dikaji
2- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca    : Tidak ada
3- Riwayat transfusi dan reaksinya    : Tidak dikaji

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A.  Kebutuhan Nutrisi
4- Selera makan  : Baik
1- Menu makan dalam 24 jam   : Tidak dikaji
2- Frekuensi makan dalam 24 jam    : 2-3x
3- Makanan yang disukai dan makanan pantangan   : Suka makan makanan asin
 4- Pembatasan pola makanan      : tidak ada
5- Cara makan  ( bersama keluarga, alat makan yang digunakan )    : Bersama keluarga
6- Ritual sebelum makan    : Tidak ada
B. Kebutuhan Cairan
7- Jenis minuman  yang dikonsumsi dalam 24 jam    : air putih
8- Frekuensi minum     : sering
9- Kebutuhan cairan dalam 24 jam     : Tidak dikaji
C.  Kebutuhan Eliminasi  ( BAB  & BAK )
1- Tempat pembuangan   : WC
2- Frekuensi ?   Kapan ?  Teratur  ?      : Tidak dikaji
3- Konsistensi    : Tidak dikaji
4- Kesulitan dan cara menanganinya    : Tidak dikaji
5- Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK    : Tidak ada

D. Perhitungan intake dan output cairan (balance cairan)

Tidak dikaji
E.  Kebutuhan Istirahat Tidur
1- Apakah cepat  tertidur      : Klien mengatakan kadang susah untuk tidur dan sering
terbangun
2- Jam tidur  (siang/malam) : Klien mengatakan tidur 6-7 jam dimalam hari dan tidak
tidur disiang hari karena harus bekerja
3- Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan   : Tidak dikaji
4- Apakah tidur secara rutin     : Tidak dikaji
F. Kebutuhan Olahraga:
1- Program olahraga tertentu   : tidak ada
2- Berapa lama melakukan dan jenisnya  : tidak ada
3- Perasaan setelah melakukan olahraga  : tidak ada
G.   Rokok / alkohol dan obat-obatan
4- Apakah merokok ? jenis ? berapa banyak ? kapan mulai merokok ? Tidak
1- Apakah minum minuman keras ? berapa minum /hari/minggu ? jenis minuman ? apakah
banyak minum ketika stress ? apakah minuman keras mengganggu prestasi kerja ?     :
Tidak ada
2- Kecanduan kopi, alkohol, tea  atau minuman ringan ? berapa banyak /hari ?   : Teh dipagi
atau sore hari
3- Apakah mengkonsumsi obat dari dokter  (marihuana, pil tidur, obat bius)    : tidak ada
H.  Personal hygiene
1- Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu)     : 2x/hari, mandiri
2- Cuci rambut   : keramas setiap mandi sore
3- Gunting kuku    : setiap minggu
4- Gosok gigi      : setiap mandi
I. Aktivitas / mobilitas fisik
1- Kegiatan sehari-hari        : Berjualan Keliling dengan gerobak
2- Pengaturan jadwal  harian     : tidak ada
3- Penggunaan alat bantu untuk aktivitas       : tidak ada
4- Kesulitan pergerakan tubuh        : tidak ada
5- Skala aktivitas : sedang
6- Skala kekuatan otot : Tidak dikaji
J. Rekreasi
1- Bagaimana perasaan anda saat bekerja  ?    : baik
2- Berapa banyak waktu luang ?     : sore sampai sebelum waktu tidur
3- Apakah puas setelah rekreasi  ?      : Puas
4- Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang   ?      : iya
 5- Bagaimana perbedaan hari libur  dan hari kerja   ?   : Tidak dikaji
VIII.   PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tanggal Pemeriksaan:
-     Laboratorium  (tulis nilai normalnya)      :
-     Ro foto      : -
-     CT Scan     : -
-     MRI, USG, EEG, ECG, dll.: -

IX.          Therapy saat ini  (tulis dengan rinci)

Nama Obat Komposisi Golongan Obat Indikasi/Kontaindikasi Dosis Cara
Pemberian

XI. ANALISIS DATA

NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
07/10 6- Suka makan makanan
16.00 asin
7- Klien mengatakan jika
ayah klien menderita
hipertensi
8- Klien mengatakan jika
jantung sering berdebar-debar

9- Klien tidak pernah ke

pusat kesehatan sebelumnya Defisiensi Kurang
10- Klien mengatakan jika Pengetahuan informasi
tidak memahami dengan jelas (Nanda, 00126)
tentang penyakitnya
11- Klien mengatakan jika
obat obatan yang dikonsumsi
didapat hasil rekomendasi dari
teman (bukan tenaga
kesehatan)
12- Klien mengatakan tidak
pernah terpapar informasi
tentang penyakit yang diderita
sebelumnya

13- Klien mengatakan Nyeri Akut Agen cidera

kadang susah untuk tidur dan (Nanda, 00132) biologis
sering terbangun
14- Klien mengeluh sakit
kepala pada pagi hari pukul 10
wita
P : nyeri kepala jika lambat
minum obat tekanan darah
Q : Seperti berputar putar
R : Kepala bagian belakang
S : Nyeri sedang (5 dari
 10)
T : Kadang-kadang
TD : 160/110 mmHg
N : 86x/m
RR : 20x/m
T : 36,8oC

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional

Keperawatan
1 Defisiensi 15- Pasien dan 18- Kaji tingkat 25- Mengetahui
01 Pengetahua keluarga menyatakan pengetahuan pasien tingkat
n b.d pemahaman tentang tentang proses penyakit pengetahuan
kurang penyakit, kondisi, yang spesifik klien
informasi prognosis, dan 19- Jelaskan 26- Menambah
program pengobatan patofisiologidari Pengetahuan
16- Pasien dan penyakit dan Klien
keluarga mampu bagaimana hal ini
melaksakan prosedur berhubungan dengan
yang dijelaskan anatomi dan fisiologi,
secara benar dengan cara yang tepat.
17- Pasien dan 20- Gambarkan tanda 27- Memberi
keluarga mampu dan gejala yang biasa pemahaman
menjelaskan kembali muncul pada penyakit, tentang penyakit
apa yang dijelaskan dengan cara yang tepat
perawat/tim kesehatan 21- Identifikasi 28- Mencari
lainnya
kemungkinan penyebab
penyebab, dengan cara terjadinya
yang tepat penyakit
22- Sediakan informasi 29- Memberika
pada pasien tentang n informasi
kondisi, dengan cara
yang tepat
23- Diskusikan 30- Merubah
perubahan gaya hidup gaya hidup yang
yang mungkin diperlukan
diperlukan untuk
mencegah komplikasi
dimasa yang akan
datang dan proses
pengontrolan penyakit
24- Diskusikan pilihan 31- Memilih
terapi atau penanganan terapi yang
diinginkan klien
2 Nyeri Akut 32- Mengenali 36- Lakukan pengkajian 42- Mengetahui
02 b.d Agen kapan nyeri terjadi nyeri secara tingkat nyeri
cidera 33- Menggambarka komprehensif klien
biologis n factor penyebab 37- Observasi reaksi
 34- Menggunakan nonverbal dari ketidak 43- Melihat reaksi
tindakan pengurangan nyamanan nonverbal klien
tanpa analgesic 38- Gunakan
35- Merasa nyaman komunikasi terapuetik 44- Komunikasi
39- Berikan informasi yang baik
tentang nyeri
45- Menambah
40- Ajarkan pengetahuan
penggunakan Teknik klien
nonfarmakologi 46- Mengajarkan
teknik non
41- Ajarkan metode famakologi
farmakologi 47- Mengajarkan
teknik
farmakologi

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal: 07/10
NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Daignosa
NANDA
16:30 01 48- Mengkaji tingkat pengetahuan 55- Klien
Wita pasien tentang proses penyakit Mengatakan tidak
yang spesifik mengetahui tentang
49- Menjelaskan patofisiologi dari penyakit
penyakit dan bagaimana hal ini 56- Klien
berhubungan dengan anatomi dan memahami
fisiologi, dengan cara yang tepat. patofisologis dari
50- Menggambarkan tanda dan penyakit
gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat 57- Klien dapat
51- Mengidentifikasi kemungkinan memahami gambaran
penyebab, dengan cara yang tepat tanda dan gejala
58- Klien
memahami
52- Menyediakan informasi pada kemungkinan
pasien tentang kondisi, dengan penyebab terjadinya
cara yang tepat penyakit
53- Mendiskusikan perubahan 59- Pasien
gaya hidup yang mungkin memahami tentang
diperlukan untuk mencegah kondisi saat ini
komplikasi dimasa yang akan 60- Pasien mau
datang dan proses pengontrolan merubah gaya hidup
penyakit yang diperlukan
54- Mendiskusikan pilihan terapi atau
penanganan
61- Klien dapat
memilih terapi yang
diinginkan
17:00 02 62- Melakukan pengkajian nyeri 68- Tingkat nyeri
secara komprehensif pasien PQRTS
63- Mengobservasi reaksi 69- Klien tampak
 nonverbal dari ketidak nyamanan gelisah
64- Menggunakan komunikasi
terapuetik 70- Memberikan
rasa nyaman saat
65- Memberikan informasi tentang berkomunikasi
nyeri 71- Klien
memahami informasi
66- Mengajarkan penggunakan yang diberikan
teknik nonfarmakologi 72- Klien
memahami tentang
67- Mengajarkan metode teknik nonfamakologi
farmakologi untuk mengurangi
nyeri

73- Klien
memahami metode
famakologi untuk
mengurangi nyeri
dengan mengingatkan
meminum obat

Hari/tanggal : 08/10
NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Daignosa
NANDA
17:00 02 1- Melakukan pengkajian nyeri 7- Tingkat nyeri
secara komprehensif pasien PQRTS
2- Mengobservasi reaksi 8- Klien tampak
nonverbal dari ketidak nyamanan gelisah
3- Menggunakan komunikasi
terapuetik 9- Memberikan
rasa nyaman saat
4- Memberikan informasi berkomunikasi
tentang nyeri 10- Klien
memahami informasi
5- Mengajarkan penggunakan yang diberikan
teknik nonfarmakologi 11- Klien
memahami tentang
6- Mengajarkan metode teknik nonfamakologi
farmakologi untuk mengurangi
nyeri

12- Klien
memahami metode
famakologi untuk
mengurangi nyeri
dengan mengingatkan
meminum obat
 XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)
Hari /Tanggal: 07/10
NO Jam Nomor Respon Respon Objektif Analisis Perencanaan Paraf
Evaluasi Daignosa Subjektif (S) (O) Masalah (A) Selanjutnya
NANDA (P)
17:00 Klien Klien sudah bias Masalah Intervensi
mengatakan memahami teratasi dihentikan
jika sudah informasi yang
memahami diberikan dilihat
01
tentang dari klien dapat
informasi yang mengulang
diberikan informasi yang
didapat

Hari/tanggal : 08/10
NO Jam Nomor Respon Respon Objektif Analisis Perencanaan Paraf
Evaluasi Daignosa Subjektif (S) (O) Masalah (A) Selanjutnya
NANDA (P)
16:00 Klien Klien tampak Masalah Intervensi
mengatakan merasa nyaman teratasi dilanjutkan
skala nyeri dan tidak sebagian
02 berkurang menunjukkan
setelah tanda kesakitan
melakukan
meminum obat

Hari/tanggal : 09/10
NO Jam Nomor Respon Respon Objektif Analisis Perencanaan Paraf
Evaluasi Daignosa Subjektif (S) (O) Masalah (A) Selanjutnya
NANDA (P)
16:00 Klien Klien tampak Masalah Intervensi
09/10 mengatakan sudah merasa teratasi dihentikan
02
tidak ada nyeri nyaman
lagi

Banjarmasin, ...........................2020
Preseptor Akademik Mahasiswa

(Sri Sundari, Ns., M. Kep) (Aldi Seprianata Z)