DAFTAR MASALAH

No Tanggal/ Data fokus Diagnosa keperawatan Tanggal Ttd

jam teratasi perawat
1, 4 Februari DS: 1. Pasien mengatakan susah BAB sejak kurang lebih 2 bulan Nyeri akut b.d agen
2019, yang lalu
injuri fisik
12.00 2. Pasien mengatakan apabila bisa BAB, BAB nya keluar darah
WIB dan terasa nyeri
P: pasien mengeluh nyeri saat BAB
Q: pasien mengatakan nyerinya hilang timbul
R: pasien mengatakan nyeri pada perut dan nyeri daerah
anus pada saat BAB
S: pasien menganalokkan skala nyeri 4
T: pasien mngetakan nyeri muncul lebih kuat saat BAB.
DO: 1. Pasien tampak menahan nyeri
2. Pasien tampak meringis kesakitan
3. Pasien tampak tidak nyaman dengan perutnya
4. Tanda-tanda vital:
TD : 100/76 mmHg
N : 78 x/menit
RR : 20 x/menit
2. 4 Februari Ds: 1. Pasien mengatakan sedikit cemas terhadap operasi yang akan Ansietas b.d kurang
2019, dilakukan pengetahuan tentang
12.0 WIB 2. Pasien mengatakan tidak paham dengan persiapan dan pembedahan yang akan
tindakan sebelum operasi dilaksanakan dan hasil
Do: Pasien tampak gelisah dan sering bertanya akan prosedur akhir pascaoperatif
tindakan operasi

RENCANA KEPERAWATAN

No Tanggal / Diagnosa Tujuan Intervensi Ttd

jam keperawatan
1. 4 Februari Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri
2019, komprehensif ( lokasi, karakteristik,
agen injuri fisik 1x 24 jam pasien tidak terjadi nyeri akut
12.00 WIB kualitas dan derajat nyeri
dengan kriteria hasil: 2. Obserfasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
1. Mampu mengontrol nyeri
3. Kontrol lingkungan yang dapat
2. Melaporkan nyeri berkurang mempengaruhi nyeri
4. Mengajarkan teknik nonfarmakologi
3. Mampu mengenali nyeri (skala,
(relaksasi, distraksi)
intensitas, frekuensi, dan tanda 5. Cek riwayat alergi
6. Monitor TTV
nyeri)
7. Kolaborasi pemberian analgesic
 4. Menanyakan nyeri berkurang 8. Evaluasi aktifitas analgesic

2. 4 Februari Ansietas b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji tingkat pengetahuan dan sumber
2019, kurang informasi yang telah
dalam waktu 1 x 15 menit tingkat
12.00 WIB pengetahuan diterima.
tentang kecemasan klien berkurang atau hilang. 2. Kaji tanda ansietas verbal dan
pembedahan nonverbal.
Kriteria hasil:
yang akan 3. Jelaskan tentang prosedur pembedahan
dilaksanakan 1. klien menyatakan kecemasannya sesuai jenis operasi.
dan hasil akhir
berkurang
pascaoperatif
2. klien mampu mengenali perasaan
ansietasnya
3. klien dapat mengidentifikasikan
penyebab atau faktor yang
memengaruhi ansietasnya
4. klien kooperatif terhadap
tindakan, wajah klien tampak
rileks

TINDAKAN KEPERAWATAN

No diagnosa Tanggal / Tindakan keperawatan Respon Ttd

keperawata jam perawat
n
1. 4 Februari 1. Mengkaji nyeri pasien, menanyakan DS:
 2019, penyebab, qualitas dan kuantitas, region dan
12.10WIB radius, skala, nyeri
2. Mengobservasi reaksi non verbal
3. Mengajarkan teknik nafas dalam
4. Mengukur tekanan darah, nadi, RR, dan
suhu
DO:
P: pasien mengeluh nyeri pada perut saat
tarik nafas dalam
Q: pasien mengatakan nyeri muncul kadang
kadang
R: pasien mengatakan nyeri pada pasien
mengatakan nyeri pada perut dan nyeri
daerah anus pada saat BAB
S: pasien menganalokkan skala nyeri
menjadi 3
T: pasien mengatakan nyeri muncul lebih
kuat saat BAB, ketika tidak sedang BAB
nyeri tidak terlalu menyakitkan
Pasien terlihat memegang perut, TD:
122/75 mmHg
N: 88 x/menit S:37C RR : 22 x/menit

2. 4 Februari 1. Menanyakan hal-hal yang pasien belum DS: pasien mengatakan lebih tenang setelah
2019, ketahui tentang tindakan operasi yang akan mendapatkan penjelasan mengenai
12.10WIB dilakukan operasinya
2. Menjawab pertanyaan pasien DO: Pasien tersenyum dan menghela nafas
3. Mengkaji kecemasan pasien Pasien sudah berpuasa
4. Menyiapkan pakaian operasi untuk pasien
Menjelaskan agar pasien membersihkan
badan, orrale hygiene, dan berpuasa(12.00)
CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal / Diagnosa Catatan keperawatan (SOAPIER) Ttd

jam keperawatan perawat
4 Februari Nyeri akut b.d agen S:
2019, injuri fisik P: pasien mengeluh nyeri pada perut saat tarik nafas dalam
12.10WIB Q: pasien mengatakan nyeri muncul kadang kadang
R: pasien mengatakan nyeri pada pasien mengatakan nyeri pada perut dan nyeri
daerah anus pada saat BAB
S: pasien menganalokkan skala nyeri menjadi 3
T: pasien mengatakan nyeri muncul lebih kuat saat BAB, ketika tidak sedang BAB
nyeri tidak terlalu menyakitkan
O: Pasien terlihat memegang perut, TD: 122/75 mmHg
N: 88 x/menit S:37C RR : 22 x/menit
A: Nyeri akut
P: lanjutkan intervensi persiapan tindakan colonoscopi dan biopsi
4 Februari Ansietas b.d S: pasien mengatakan lebih tenang setelah mendapatkan penjelasan mengenai
2019, kurang operasinya
12.10WIB pengetahuan O: Pasien tersenyum dan menghela nafas
tentang Pasien sudah berpuasa
pembedahan yang A: Ansietas
akan dilaksanakan P: Lanjutkan intervensi mengurangi cemas sebelum operasi dengan komunikasi
dan hasil akhir terapiutik
pascaoperatif