STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM NY.A

Dibuat oleh :

Aldi Seprianata Z (2014901110006)

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS A

2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM

Tanggal masuk : 28 Desember 20020 Jam masuk : 07.00

Ruang/Kelas : Ruang bersalin Kamar no :-

Tanggal pengkajian : 28 Desember 2020 Jam : 08.30

1. Identitas
1.1 Nama klien : Ny. A Nama suami : Tn. S
1.2 Umur : 36 thn Umur : 37 thn
1.3 Suku/Bangsa : Banjar Suku/Bangsa : Banjar
1.4 Agama : Islam Agama : Islam
1.5 Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
1.6 Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
1.7 Alamat : Jl. Alalak Selatan Alamat : Jl. Alalak Selatan
1.8 Status perkawinan : Menikah Lama perkawinan : 18 tahun

2. Riwayat Kesehatan
2.1 Keluhan utama
Klien mengatakan merasa lelah, perut masih mules dan nyeri pada luka jahitan
di vagina.
P: Ketika klien BAK
Q : Seperti di tusuk-tusuk
R : Bagian luka jahitan pada vagina
S: 6 (nyeri sedang, 0-10)
T : hilang timbul, berlangsung ± 5 menit
Klien mnegatakan ini adalah kelahiran anak ke 5
2.2 Riwayat kesehatan saat ini
Saat datang ke puskesmas klien mengatakan mules dan ada keluar lendir darah
dari vaginanya
 2.3 Riwayat kesehatan lalu
Klien mengatakan pernah mengalami batuk dan pilek. Klien mengatkan ini
kelahiran anak ke 5
2.4 Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan
3. Riwayat kehamilan dan persalinan lalu

No Tahun Tempat Penolong Persalinan UK JK BBL H/M Masalah

Kehamilan
1 2003 Rumah Bidan Normal ± 9 bulan P 3000 gr H Tidak ada
2 2007 Rumah Bidan Normal ± 9 bulan L 2900 gr M Tidak ada
3 2012 Poned Bidan Normal ± 9 bulan L 3200 gr M Tidak ada
4 2017 Poned Bidan Normal ± 9 bulan P 2900 gr H Tidak ada

Pengalaman menyusui : Ya/Tidak Waktu :

Asi eksklusi : Ya/Tidak
4. Riwayat Persalinan
Jenis persalinan : Spontan (Let Kepala/ Let Sunsang) Tindakan (VE/EF)
SC a/I
Jenis kelamin bayi : L/P BB/PB : 2700 gr/ 50 cm
Masalah dalam persalinan : -

5. Riwayat Kontrasepsi
Kontrasepsi : Hormonal (√ ) IUD/AKDR ( ) Tubektomi ( ) Alami ( )
Tidak ( )
Lama penggunaan : -
Keluhan :-

6. Pemeriksaan Fisik dan Pengkajian Gordon

6.1.1 Tanda-tanda vital
Kesadaran : Composmentis
TD : 120/100 mmHg Nadi : 76 x/m
Suhu : 36,6 oC RR : 20 xm
6.1.2 Persepsi terhadap penyakit dan manajemen kesehatan
Klien mengerti bahwa ketika melahirkan akan terasa sakit, klien hanya bisa
berdoa dan mengikuti ajuran yang diberikan oleh tenaga kesehatan.
6.1.3 Kognitif dan perceptual
Klien dapat mengerti apa yang di jelaskan oleh tenaga kesehatan dan
bertanya jika klien belum mengerti.
6.1.4 Persepsi diri dan konsep diri
Klien berharap bisa segera sembuh dan cepat pulang
6.1.5 Peran dan hubungan
Klien dapat berinteraksi dengan petugas, keluarga maupun lingkungan
dengan baik
6.1.6 Seksualitas dan reproduksi
Klein masih merasa nyeri pada bagian perinium
6.1.7 Koping dan mekanisme stres
Koping dan mekanisme klien baik
6.1.8 Nilai dan kepercayaan terhadap penyakit
Klien percaya kepada Tuhan Yang Maha Esa bahwa ia akan segera pulih.
6.1.9 Kepala leher
Rambut : tampak bersih dan berwarna hitam
Mata : tampak simetris kanan dan kiri, konjungtiva anemis, sklera
tidak ikterus dan fungsi penglihatan baik.
Hidung : tampak simetris kanan dan kiri, fungsi penciuman baik
Mulut : tampak simetris, fungsi mulu baik
Telinga : tampak simetris kanan dan kiri, fungsi pendengaran baik
Leher : venajugularis teraba, arteri karotis teraba, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid.
6.1.10 Dada
Jantung : irama jantung sinus ritme
Paru-paru : tidak ada suara nafas tambahan
Payudara : tampak simetris kiri dan kanan
Puting susu : tidak ada kelainan
 Pengeluaran ASI : ada kolostrum yang keluar
6.1.11 Abdomen
Involusi uterus : baik (teraba keras)
Fundus uteri : 2 jari di bawah pusar
Kandung kemih : teraba tidak keras (kosong)
Diastasis rektum abdominis :
Pingmentasi
Linea nigrai : Ya/Tidak
Striae : Ya/Tidak
6.1.12 Fungsi pencernaan
Nutrisi dan cairan
Nafsu makan : Baik/Kurang/Tidak ada
Antropometri : TB : 149 BB: 67 Kg
Biochemical :-
Klinis :-
Diet : klien mengatakan biasanya makan 3 x sehari dalam
1 porsi ada sayur, tempe goreng dan ikan.
Asupan cairan : klien mengatakan sehari minum ± 5 – 6 gelas/hari
6.1.13 Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur : klien mengatakan biasanya tidur siang 1 – 2 jam/ hari dan tidur
malam 7-8 jam/hari
Pola tidur saat ini : klien mengatakan tadi malam tidur hanya sekitar 4 - 6
jam.
6.1.14 Mobilisasi dan latihan
Klien mengatakan biasanya klien hanya bersih-bersih rumah, sesekali jalan
santai di sekitar rumah dan jarang berolah raga.
6.1.15 Ekstermitasial
Varieses : Ya/Tidak Lokasi :
Edema : Ya/Tidak Lokasi :
Tanda Homan : +/-
6.1.16 Perineum dan genetalia
 Vagina : integritas kulit : tampak normal tidak ada edeman tidak ada
memar dan tidak ada hematom.
Perineum : Utuh/Episiotomi/Rubtur
Tanda-tanda REEDA
R (Kemerahan) : Ya/Tidak
E (Bengkak) : Ya/Tidak
E (Echimosis) : Ya/Tidak
D (Discharge) : Ya/Tidak
A (Aprproximate) : Ya/Tidak
Kebersihan : Tampak bersih
Lokhea : Jumlah : ± 350 cc
Jenis/Warna : merah kehitaman
Konsisten : cairan
Bau : amis
6.1.17 Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK : klien mengatakan biasanya BAK 5 – 6 x/hari
BAK saat ini : klien mengatakan sudah kencing 2 x setelah
melahirkan ada merasa nyeri
BAB : Kebiasan BAB : klien mengatakan biasanya 2 x/ hari
BAB saat ini : Klien mengatakan belum ada BAB
1. Pemeriksaan psikologi
a. Fase taking in (periode tingkah laku ketergantungan )
Klien dapat menerima kehadiran bayinya, klien tampak senang, klien
tampak bisa menyusui bayi dengan baik.
b. Fase taking hold (periode antara tingkah laku mandiri dan ketergantungan)
Klien dapat menyusui bayinya dengan baik
c. Fase letting go
Klien dan keluarga berinteraksi dengan baik
2. Pemeriksaan fisik area khusus maternitas
No Organ Pemeriksaan Fisik
1 Payudara Inspeksi : tampak simetris
 kanan dan kiri, areola
hiperpigmentasi, ada keluar
kolostrum dan tidak ada
kelainan pada puting susu.
Palpasi : teraba keras
2 Abdomen Inspeksi : tampak simetris
Palpasi : tinggi fundus uteri
teraba keras 2 jari di bawah
pusat
3 Vagina Inspeksi : tampak pengeluaran
lochea berwarna merah
kehitaman, berbau amis.
Tampak ada luka pada rugai,
samping intotus vagina dan
labiya mayor.
Palpasi : teraba tidak ada
benjolan dan ada nyeri.
4 Perineum Inspeksi : tampak ada sedikt
luka
Palpasi : teraba nyeri, tidak ada
benjolan.
3. Terapi
No Obat Dosis
1 Amoxillin 3x1
2 Paracetamol 3x1
3 Hemafort 1x1
4 Vitamin A 1x1
5 Infus RL 20 tpm

4. Analisi Data
No Data Masalah Etiologi
Keperawatan
1 DS : Nyeri akut Agen cedera fisik
1. Klien mengatakan merasa lelah,
perut masih mules dan nyeri luka
jahitan di vagina
2. Klein masih merasa nyeri pada
bagian perinium
3. Klien mengatakan nyeri ketika
BAK
4. Pemeriksaan nyeri
P: Ketika klien BAK
Q : Seperti di tusuk-tusuk
R : Bagian luka jahitan pada
vagina
S: 6 (nyeri sedang, 0-10)
T : hilang timbul, berlangsung ±
5 menit
DO :
1. Tampak ada luka pada rugai,
samping intotus vagina dan
labiya mayor.
2. Klien tampak meringis
3. Perdarahan ±350 cc
 5. Prioritas Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut b.d agen cedera fisik

6. Perencanaan Keperawatan
No No Diagnosa Diagnosa NOC NIC Rasional
Keperawatan
1 00132 Nyeri aku Setelah 1. Kaji 1. Untuk
dilakukan karakteristik
b.d agen menentukan
tindakan nyeri klien
cedera fisik keperawatan 1 x dengan jenis skala
24 jam nyeri PQRST ( P :
dan tempat
berkurang faktor
Kriteria Hasil : penambah dan terasa nyeri
a Klien pengurang
2. Sebagai
mengatakan nyeri, Q :
nyeri kualitas atau salah satu
berkurang jenis nyeri, R :
dasar untuk
dengan skala regio atau
nyeri 3-4 daerah yang memberikan
b Klien terlihat mengalami
tindakan
rileks, nyeri, S : skala
ekspresi nyeri, T : atau asuhan
wajah tidak waktu dan
keperawatan
tegang. frekuensi )
2. Kaji faktor- sesuai
faktor yang
dengan
mempengaruh
i reaksi klien respon klien
terhadap nyeri
3. Membantu
3. Berikan posisi
yang nyaman, klien rilaks
tidak bising,
dan
ruangan terang
dan tenang mengurangi
4. Biarkan klien
nyeri
melakukan
aktivitas yang 4. Beraktivitas
disukai dan
sesuai
alihkan
perhatian klien kesenangan
pada hal lain
dapat
5. Ajarkan teknik
napas dalam mengalihkan
6. Kolaborasi
 pemberian perhatian
analgetik
klien dari
rasa nyeri
5. Meredakan
nyeri
6. Untuk
menekan
atau
mengurangi
nyeri

7. Implementasi Keperawatan
No Jam Nomor Implementasi Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan diagnosa
NANDA
1 09.00 00132 1. Kaji S:
karakteristik
WITA 1. Klien
nyeri klien
dengan PQRST mengatakan
( P : faktor
nyeri mulai
penambah dan
pengurang berkurang
nyeri, Q :
P: Ketika
kualitas atau
jenis nyeri, R : klien BAK
regio atau
Q : Seperti di
daerah yang
mengalami tusuk-tusuk
nyeri, S : skala
R : Bagian
nyeri, T : waktu
dan frekuensi ) luka jahitan
2. Kaji faktor-
di vagina
faktor yang
mempengaruhi S: 6 (nyeri
reaksi klien
sedang, 0-10
terhadap nyeri
3. Berikan posisi T:
yang nyaman,
 tidak bising, berlangsung
ruangan terang
± 5 menit
dan tenang
4. Biarkan klien 2. Klien
melakukan
mengatakan
aktivitas yang
disukai dan tidak pernah
alihkan
jatuh
perhatian klien
pada hal lain O:
5. Kolaborasi
Klien tampak
pemberian
analgetik meringis
A : Masalah nyeri
belum teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan

Banjarmasin, Desember 2020

Preseptor Klinik, Perseptor Akademik

(Hj. Sri Ningsih, AMK) (Kristina Yuniarti., Ns. M.Kep)