IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN (I)

Nama Klien : Tn “A” Diagnosa Medis : Serosis Hepatis

Usia : 58 Tahun Ruangan : Multazam
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 24 Maret 2022

Tgl. No.D waktu Implementasi Evaluasi

X
24/3/ I Manajemen Nyeri 24/3/2022(am 13.00)
22 08.00 1. Mengidentifikasi lokasi, S :
karakteristik, durasi, frekuensi - Klien mengeluh nyeri
nyeri pada abdomen kuadran
Hasil : P : Nyeri dirasakan saat atas
beraktivitas - Klien mengatakan nyeri
Q : Nyeri tekan hilang timbul dan
R : Abdomen kuadran kanan atas dirasakan saat beraktifitas
S : 7 (berat)
T : Hilang timbul dengan durasi O :
± 10 menit. - Klien tampak meringis
08.05 2. Mengidentifikasi skala nyeri - Skala nyeri 7 (berat)
Hasil : Skala nyeri 7 (berat) - TTV = TD : 130/80
08.05 3. Mengidentifikasi respons nyeri mmhg , N = 98 x/menit ,
non verbal P = 20 x/menit , S =
Hasil : Klien tampak meringis 36,5°C
08.07 4. Memberik an teknik non - Kekuatan otot
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri 4 5
Hasil : Nyeri berkurang setelah
diberikan kompres hangat 4 4
08.07 5. Memfasilitasi istirahat tidur A : Nyeri akut b/d agen
Hasil : Klien dapat beristirahat pencedera fisiologis
08.09 6. Menjelaskan strategi belum teratasi
meredahkan nyeri
Hasil : Klien mengetahui cara P : lanjutkan intervensi
 meredakan nyeri salah satunya
yaitu dengan memberikan 1. Mengidentifikasi
kompres hangat. lokasi,
08.50 7. Penatalaksanaan pemberian karakteristik,
analgetik durasi, frekuensi
Hasil : Pemberian obat norages nyeri
IV/8jam 2. Mengidentifikasi
skala nyeri
3. Mengidentifikasi
respons nyeri non
verbal
4. Memberikan
teknik non
farmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
5. Memfasilitasi
istirahat tidur

24/3/ II. Dukungan Tidur 24/3/2022(Jam 13.10)

22 08.10 1. Mengidentifikasi pola aktivitas S :
dan tidur - Klien mengatakan sulit
Hasil : Klien mengatakan sulit tidur karna faktor nyeri
tidur - Klien mengatakan sering
08.11 2. Mengidentifikasi faktor terbangun di malam hari
pengganggu tidur
Hasil : Klien sulit tidur karena O :
merasakan nyeri. - Klien tampak sering
20.00 3. Mengidentifikasi obat tidur menguap
yang dikomsumsi - Klien tampak pucat dan
Hasil : Klien diberikan obat lemas
Alprazolam 0,5 gram/ 24 jam. - TTV = TD : 130/80
08.12 4. Memodifikasi lingkungan mmhg , N = 98 x/menit ,
 Hasil : Klien masih sulit tidur P = 20 x/menit , S =
08.13 5. Melakukan prosedur untuk 36,5°C
meningkatkan kenyamanan - Jam Tidur
Hasil : Memberikan posisi semi Siang : 13.00 - 13.30
fowler untuk meningkatkan Malam : 20.00 – 23.00
kenyamanan
08.14 6. Menyesuaikan jadwal A : Gangguan pola tidur
pemberian obat dan tindakan b/d Hambatan lingkungan
untuk menunjang siklus tidur belum teratasi
terjaga
Hasil : Pemberian obat sesuai P : Lanjutkan intervensi
dengan siklus tidur. ( dukungan tidur )
1. Mengidentifikasi
08.15 7. Mejelaskan pentingnya tidur pola aktivitas dan
cukup selama sakit tidur
Hasil : Klien mengerti 2. Mengidentifikasi
faktor pengganggu
tidur
3. Mengidentifikasi
obat tidur yang
dikomsumsi
4. Memodifikasi
lingkungan
5. Melakukan
prosedur untuk
meningkatkan
kenyamanan
6. Menyesuaikan
jadwal pemberian
obat dan tindakan
untuk menunjang
siklus tidur terjaga
24/3/ III Manajemen Energi 24/3/2022(Jam 13.15)
22 08.16 1. Mengidentifikasi gangguan S :
fungsi tubuh yang - Klien mengatakan
mengakibatkan kelelahan kurang bersemangat
Hasil : Klien merasakan nyeri - Klien mengatakan
sehingga tubuh mengalami kurang mampu untuk
kelelahan. bergerak
08.17 2. Memonitor pola dan jam tidur
Hasil : Jam tidur O:
- Siang : 13:00-13:30 - Klien tampak lemah
- Malam : 20:00-23:00 - TTV = TD : 130/80
08.18 3. Memonitor lokasi dan mmhg , N = 98 x/menit ,
ketidaknyamanan selama P = 20 x/menit , S =
melakukan aktivitas 36,5°C
Hasil : Klien merasa tidak A : Intoleransi aktivitas
nyaman saat beraktivitas. b/d kelemahan belum
08.19 4. Menyediakan lingkungan teratasi
nyaman dan rendah stimulus
Hasil : Mengontrol suhu dan P : Lanjutkan intervensi
pencahayaan ruangan. ( manajemen energi )
08.20 5. Menganjurkan tirah baring 1. Mengidentifikasi
Hasil : Klien dapat gangguan fungsi
melakukannya. tubuh yang
08.20 6. Menganjurkan melakukan mengakibatkan
aktivitas secara bertahap kelelahan
Hasil : Klien dibantu melakukan 2. Memonitor pola
aktivitas oleh keluarganya. dan jam tidur
3. Memonitor lokasi
dan
ketidaknyamanan
selama melakukan
aktivitas
4. Menyediakan
lingkungan
nyaman dan
 rendah stimulus
5. Menganjurkan
tirah baring
6. Menganjurkan
melakukan
aktivitas secara
bertahap
24/3/ IV Reduksi Ansietas 24/3/2022(jam 13.20)
22 08.22 1. Mengidentifikasi saat tingkat S :
ansietas berubah - Klien mengatakan
Hasil : ansietas meningkat saat cemas saat nyeri timbul
merasakan nyeri - Klien mengatakan
08.23 2. Memonitor tanda - tanda khawatir dengan
ansietas penyakitnya
Hasil : Klien tampak gelisah
08.24 3. Menciptakan suasana O :
terapeutik untuk - Klien tampak gelisah
menumbuhkan kepercayaan - Klien tampak bingung
Hasil : Menggunakan dan khawatir dengan
komunikasi yang efektif kondisinya
08.25 4. Menginformasikan secara
faktual mengenai diagnosis, A : Ansietas b/d kurang
pengobatan, dan prognosis terpapar informasi belum
Hasil : Klien mengetahui tentang teratasi
penyakit dan pengobatan yang
diberikan. P : Lanjutkan intervensi
08.26 5. Melatih teknik relaksasi napas ( reduksi ansietas )
dalam 1. Mengidentifikasi
Hasil : Setelah diberikan teknik saat tingkat
relaksasi nafas dalam,klien masih ansietas berubah
merasa gelisah. 2. Memonitor tanda -
tanda ansietas
3. Menciptakan
 suasana terapeutik
untuk
menumbuhkan
kepercayaan
4. Menginformasika
n secara faktual
mengenai
diagnosis,
pengobatan, dan
prognosis
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN (II)

Nama Klien : Tn.A Diagnosa medis : Serosis Hepatis

Usia :58 tahun Ruangan : Multazam
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 25 Maret 2022
Tgl No. Waktu Implementasi Evaluasi
DX
25/3/22 I Manajemen Nyeri 25/3/2022(jam 19.00)
14.30 1.Mengidentifikasi lokasi, S :
karakteristik, durasi, frekuensi - Klien mengatakan nyeri
nyeri. abdomen kuadran atas
Hasil: - Klien mengatakan nyeri
P : Nyeri dirasakan saat sedikit berkurang
beraktivitas
Q : Nyeri tekan O:
R : Abdomen kuadran kanan atas - Klien tampak meringis
S : 6 (sedang) - Skala nyeri 6 (sedang)
14.31 T : Hilang timbul dengan durasi 5- - TTV = TD : 120/70
7 menit mmHg , N : 88 x/menit , P :
14.31 2.Mengidentifikasi skala nyeri 18 x/menit , S : 36,7°C
Hasil : 6 (sedang)
3.Mengidentifikasi respons nyeri A : Nyeri akut b/d agen
14.33 non verbal pencedera fisiologis belum
Hasil : Klien tampak meringis teratasi
4.Memberikan teknik non
farmakologis untuk mengurangi P : Manajemen nyeri
14.33 rasa nyeri 1. Mengidentifikasi
Hasil : Klien merasa nyeri lokasi, karakteristik,
14.34 berkurang setelah diberikan durasi,frekuensi
kompres hangat nyeri.
5.Memfasilitasi istirahat tidur 2. Mengidentifikasi
Hasil : Klien dapat beristirahat dan skala nyeri
tidur 3. Mengidentifikasi
respons nyeri non
18.00 6.Menjelaskan strategi meredahkan verbal
nyeri
Hasil : Klien mengetahui cara
meredakan nyeri salah satunya
yaitu dengan memberikan kompres
hangat.
yaitu dengan memberikan kompres
hangat.
7.Mengkolaborasikan pemberian
analgetik
Hasil : Diberikan obat Norages
IV/jam
25/3/22 II. Dukungan Tidur 25/3/2022(Jam 19.10)
14.36 1.Mengidentifikasi pola aktivitas S:
dan tidur - Klien mengatakan masih
Hasil : Klien masih merasa sulit sulit tidur karena faktor
tidur nyeri
14.37 2.Mengidentifikasi factor - Klien mengatakan masing
pengganggu tidur sering terjaga
Hasil : Klien sulit tidur akibat nyeri
yang dirasakan. O:
19.00 3.Mengidentifikasi obat tidur yang - Klien tampak sering
dikomsumsi menguap
Hasil : Klien diberikan obat - Klien tampak lemas
Alprazolam 0,5 gram/ 24 jam - TTV = TD : 120/70
14.38 4.Memodifikasi lingkungan mmHg , N : 88 x/menit , P :
Hasil : Klien telah merasa nyaman 18 x/menit , S : 36,7°C
dengan lingkungannya. - Jam Tidur
14.39 5.Melakukan prosedur untuk Pagi : 08.00 – 08.35
meningkatkan kenyamanan Siang : 12.45 - 13.00
Hasil : Memberikan posisi nyaman Malam : 21.30 – 02.00
untuk meningkatkan kenyamanan
19.02 6. Menyesuaikan jadwal pemberian
obat dan tindakan untuk menunjang A : Gangguan pola tidur b/d
siklus tidur terjaga hambatan lingkungan
Hasil : Pemberian obat sesuai belum teratasi
dengan siklus tidur.
P : Lanjutkan intervensi
( dukungan tidur )
1. Mengidentifikasi
pola aktivitas dan
tidur
2. Mengidentifikasi
factor pengganggu
tidur
3. Mengidentifikasi
 obat tidur yang
dikomsumsi
4. Memodifikasi
lingkungan
5. Melakukan prosedur
untuk meningkatkan
kenyamanan
25/3/22 III Manajemen Energi 25/3/2022(Jam 19.15)
14.41 1.Mengidentifikasi gangguan S :
fungsi tubuh yang mengakibatkan - Klien mengatakan sering
kelelahan kelelahan
Hasil : Klien merasakan nyeri
sehingga tubuh mengalami O :
kelelahan. - Klien tampak lemah
14.42 2.Memonitor pola dan jam tidur - TTV = TD : 120/70
Hasil : Jam tidur mmHg , N : 88 x/menit , P :
a. Pagi : 08.00 – 08.35 18 x/menit , S : 36,7°C
b. Siang : 12.45 - 13.00
c. Malam : 21.30 – 02.00

14.43 3.Memonitor lokasi dan - Kekuatan otot

ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas 4 5
Hasil : Klien merasa tidak nyaman 4 4
saat beraktivitas.
14.44 4.Menyediakan lingkungan nyaman A : Intoleransi aktivitas b/d
dan rendah stimulus kelemahan belum teratasi
Hasil : Mengontrol suhu dan
pencahayaan ruangan. P : Lanjutkan intervensi
( manajemen energi )
14.45 5.Menganjurkan tirah baring 1. Mengidentifikasi
Hasil : Klien dapat melakukannya. gangguan fungsi
14.46 6.Menganjurkan melakukan tubuh yang
 aktivitas secara bertahap mengakibatkan
Hasil : Klien dibantu melakukan kelelahan
aktivitas oleh keluarganya. 2. Memonitor pola dan
jam tidur
3. Memonitor lokasi
dan
ketidaknyamanan
selama melakukan
aktivitas
4. Menyediakan
lingkungan nyaman
dan rendah stimulus
5. Menganjurkan tirah
baring
25/3/22 IV Reduksi Ansietas 25/3/2022(Jam 19.20)
14.47 1. Memonitor tanda - tanda ansietas S :
Hasil : Klien tampak tenang - Klien mengatakan sudah
14.47 2.Menciptakan suasana terapeutik tidak cemas
untuk menumbuhkan kepercayaan - Klien mengatakan tidak
Hasil : Menggunakan komunikasi khawatir lagi terhadap
yang efektif penyakit yang dialaminya
14.49 3.Menginformasikan secara faktual
mengenai diagnosis, pengobatan, O:
dan prognosis - Klien tampak jauh lebih
Hasil : Klien mengetahui tentang tenang
penyakit dan pengobatan yang
14.50 diberikan. A : Ansietas b/d kurang
4.Melatih teknik relaksasi terpapar informasi teratasi
Hasil : Setelah diberikan teknik
relaksasi nafas dalam,klien merasa P : pertahankan intervensi
tidak cemas.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUAS (III)

Nama Klien : Tn “A” Diagnosa Medis : Serosis Hepatis

Usia : 58 Tahun Ruangan : Multazam
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 26 Maret 2022

Tgl No.DX Waktu Implementasi Evaluasi

26/3/22 I Manajemen Nyeri 26/3/22(Jam 12.00)
08.40 1.Mengidentifikasi lokasi, S:
karakteristik, durasi, - Klien mengatakan masih
frekuensi nyeri. nyeri abdomen kuadran atas
Hasil: - Klien mengatakan nyeri
P : Nyeri dirasakan saat sedikit berkurang
beraktivitas
Q : Nyeri tekan
R : Abdomen kuadran kanan O:
atas - Klien tampak gelisah
08.41 S : 4 (sedang) - Skala nyeri 4 (sedang)
T : Hilang timbul - TTV = TD : 120/80
08.42 2.Mengidentifikasi skala mmHg , N = 78 x/menit , P
nyeri = 18 x/menit , S = 36,5°C
Hasil : 4 (sedang)
3.Memfasilitasi istirahat tidur A : Nyeri akut b/d agen
Hasil : Klien dapat pencedera fisiologis belum
beristirahat dan tidur teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
1. Mengidentifikasi
lokasi, karakteristik,
durasi,frekuensi
nyeri.
2. Mengidentifikasi
skala nyeri
3. Mengidentifikasi
 respons nyeri non
verbal

26/3/22 II. Dukungan Tidur 26/3/22(Jam 12.10 WITA)

08.43 1.Mengidentifikasi pola S :
aktivitas dan tidur - Klien mengatakan sudah
Hasil : Klien mengatakan bisa tidur dengan nyaman
pola tidur membaik - Keluarga klien
08.44 2.Mengidentifikasi factor mengatakan pola tidur klien
pengganggu tidur sudah membaik
Hasil : Klien mengatakan - Keluarga klien
tidurnya tidak terganggu. mengatakan klien sudah
08.45 3.Memodifikasi lingkungan tidak terjaga
Hasil : Klien telah merasa O :
nyaman dengan - Klien tampak tenang
08.46 lingkungannya. - Klien tampak segar
4.Melakukan prosedur untuk - TTV = TD : 120/80
meningkatkan kenyamanan mmHg , N = 78 x/menit , P
Hasil : Memposisikan klien = 18 x/menit , S = 36,5°C
08.47 dengan posisi nyaman. - Jam tidur :
5. Menyesuaikan jadwal Siang : 13.10 - 14.20
pemberian obat dan tindakan Malam : 21.15 – 04.45
untuk menunjang siklus tidur
terjaga
Hasil : Pemberian obat sesuai A : Gangguan pola tidur b/d
dengan siklus tidur. hambatan lingkungan
teratasi

P : pertahankan intervensi
26/3/22 III Manajemen Energi 26/3/22(Jam 12.20)
08.48 1.Mengidentifikasi gangguan S:
fungsi tubuh yang - Klien mengatakan masih
 mengakibatkan kelelahan
Hasil : Kelelahan klien
08.49 membaik
2.Memonitor pola dan jam
tidur
Hasil : Jam tidur
08.50 -Siang : 13:00-15:00
-Malam : 22:00-05:00
3.Memonitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
08.51 melakukan aktivitas
Hasil : Klien merasa nyaman
4.Menyediakan lingkungan
nyaman dan rendah stimulus
08.51 Hasil : Mengontrol suhu dan
pencahayaan ruangan.
5.Menganjurkan tirah baring
Hasil : Klien dapat
melakukannya
6. Menganjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
Hasil : klien mengerti dan
melatih kekuatan otot dengan
BAB/BAK ke wc walaupun
masih di bantu keluarga
sering merasa lelah
O:
-Klien tampak lemah
- N : 88 x/ menit
- P : 22 x / menit
- kekuatan otot
5 4
4 4
A : Intoleransi aktivitas b/d
kelemahan belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Mengidentifikasi
gangguan fungsi
tubuh yang
mengakibatkan
kelelahan
2. Memonitor pola dan
jam tidur
3. Memonitor lokasi
dan
ketidaknyamanan
selama melakukan
aktivitas
4. Menyediakan
lingkungan nyaman
dan rendah stimulus
Menganjurkan tirah baring