LAPORAN RESUME KEPERAWATAN AN H

DENGAN POST OPERASI ACL (ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT INJURY)

DI RUANG PAVILIUN ADE IRMA SURYANI I
RSPAD GATOT SOEBROTO

OLEH:
Nama Mahasiswa : Aisyah Kamelia
NIM : 20230305007

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN ANAK

PROGRAM STUDI NERS
UNIVERSITAS ESA UNGGUL
Hari/Tanggal Pengkajian:
Inisial Klien : An H
Tanggal Masuk : 23/01/2024
No RM : 01135806
Diagnosis Medis : 14 thn 5 bulan

A. Riwayat Masuk RS
An. H mengatakan bahwa terdapat riwayat jatuh dari tangga sempat dilakukan fisioterapi 2 bulan
kemudian pada tanggal 22/01/24 ketika bermain An. H terjatuh dan kaki kanan bengkak.
B. Pengkajian Saat Ini
Pada tanggal 24/01/2024 An H dijemput dari ruang OK setelah selesai Post Operasi ACL anak mengeluh
nyeri pada bagian post operasi kaki kanan, pengkajian nyeri menggunakan Wong-Baker Faced didapatkan
hasil nyeri skala 6, terpasang Infus Sodium chloride 0,9% + tramadol dan ketorolac IV. Pasien tampak
lemah, nyeri sedang, meringis, terpasang kateter, GCS E4M5V5 14 compos mentis, TD 120/80, N: 84x/mnt,
T: 36,50C, RR: 22x/mnt.
Pengkajian menggunakan Wong-baker faced PQRST:
P: nyeri timbul setelah post operasi dirasakan seperti nyut-nyutan di kaki sebelah kanan
Q: nyeri timbul setelah post operasi dirasakan seperti nyut-nyutan di kaki sebelah kanan, dirasakan hilang
timbul, meningkat ketika bergerak
R: Nyeri pada bagian luka post operasi kaki sebelah kanan
S: An H mengatakan skor nyeri 6 menggunakan Wong baker faced
T: nyeri dirasakan hilang timbul
C. Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorim
Pemeriksaan Hematologi 23/01/2024
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Hemoglobin 3.8 10.0-18.0 g/dl

Hematokrit 11 31-55 %
Eritrosit 1.4 3.0-5.4 Juta/ul
Leukosit 1400 5.000-20.000 /ul
Trombosit 111000 150.000-400.000 /ul
 MCV 83 85-123 fL
MCH 28 28-40 pg
MCHC 34 29-37 g/dl
RDW 16.00 11.5-14.5 %
D. Masalah Keperawatan
Data fokus Etiologi (E)
Masalah (P)
Subyektif (S) & Obyektif (O)
DO: Nyeri akut Agens cedera fisik
Pasien tampak lemah, nyeri
sedang, meringis, terpasang
kateter, GCS E4M5V5 14
compos mentis, TD 120/80, N:
84x/mnt, T: 36,50C, RR:
22x/mnt.
DS:
Pengkajian menggunakan
Wong-baker faced PQRST:
P: nyeri timbul setelah post
operasi dirasakan seperti nyut-
nyutan di kaki sebelah kanan
Q: nyeri timbul setelah post
operasi dirasakan seperti nyut-
nyutan di kaki sebelah kanan,
dirasakan hilang timbul,
meningkat ketika bergerak
R: Nyeri pada bagian luka post
operasi kaki sebelah kanan
S: An H mengatakan skor nyeri
6 menggunakan Wong baker
faced
T: nyeri dirasakan hilang timbul

Diagnosa keperawatan (sesuai prioritas)

a. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (Dx 00132)
E. Intervensi, Implementasi dan Evaluasi
Intervensi

No Waktu Tujuan & kriteria Perencanaan Rasional

(tgl/jam) hasil
1. 24-01-2024 Status kenyamanan:fisik Manajemen Nyeri (1400) ➢ mengetahui lokasi dan
18.00 (2010) Observasi: karakteristik nyeri
Tingkat nyeri (2102) 1. Lakukan pengkajian untuk penentuan
Setelah dilakukan nyeri komprehensif intervensi
Tindakan 1x24 jam yang meliputi lokasi, ➢ mengurangi skala
diharapkan nyeri karakteristik, nyeri dengan
berkurang dengan kriteria onset/durasi, frekuensi, memberikan efek
hasil: kualitas, intensitas, atau relaksasi
• Nyeri yang beratnya nyeri dan ➢ memperbaiki pola
dilaporkan faktor pencetus koping klien dan
berkurang (3) Terapeutik: keluarga
menjadi (4) ringan 2. Berikan metode➢ Teknik menenangkan
• Ekspresi nyeri farmakologi untuk pada pasien anak
wajah berkurang (3) menurunkan nyeri diperlukan untuk
menjadi (4) ringan Edukasi: menghindari trauma
• Iritabilitas 3. Ajarkan penggunaan dan pasien yang
berkurang (3) teknik non-farmakologi mengalami distress
menjadi (4) ringan 4. Dukung istirahat/ tidur akut
• Ketenangan sedikit yang adekuat untuk
terganggu (4) membantu penurunan
menjadi tidak nyeri
terganggu (5) Teknik Menenangkan
(5880)
Terapeutik:
1. Pertahankan kontak
mata
2. Berikan stimuli yang
menciptakan perasaan
takut atau cemas
3. Bicara yang lembut
pada anak
4. Memberikan waktu
dan tempat untuk
menyendiri
5. Tawarkan susu hangat
6. Peluk dan beri
kenyamanan pada anak
Edukasi:
 7. Intruksikan anak untuk
menggunakan distraksi
visualisasi untuk
mengurangi kecemasan

Implementasi
Waktu Tindakan Tanda
No Respon pasien/hasil (S,O) tangan
(tgl/jam) keperawatan

1. 24-01-2024 Observasi: S:
18.00 1. Melakukan pengkajian Pengkajian menggunakan
nyeri komprehensif Wong-baker faced PQRST:
Terapeutik: P: nyeri timbul
2. Memberikan metode setelah post operasi
farmakologi untuk
dirasakan seperti
menurunkan nyeri
nyut-nyutan di kaki
(Tramadol IV drip + Ns
0,9%) sebelah kanan
Edukasi: Q: nyeri timbul
3. Mengajarkan setelah post operasi
penggunaan teknik non- dirasakan seperti
farmakologi nyut-nyutan di kaki
4. Mendukung istirahat/ sebelah kanan,
tidur yang adekuat untuk dirasakan hilang
membantu penurunan timbul, meningkat
nyeri ketika bergerak
R: Nyeri pada bagian
luka post operasi
kaki sebelah kanan
S: An H mengatakan
skor nyeri 4
menggunakan Wong
baker faced
T: nyeri dirasakan
hilang timbul
O: anak tampak lemas, meringis,
GCS E4M5V5 14 compos mentis,
TD 120/80, N: 84x/mnt, T: 36,50C,
RR: 22x/mnt.
Evaluasi

Waktu Tanda
No Respon perkembangan (S,O,A,P) tangan
(tgl/jam)
1. 24-01-2024 S: Pengkajian menggunakan Wong-baker faced PQRST:
18.00 P: nyeri timbul setelah post operasi dirasakan
seperti nyut-nyutan di kaki sebelah kanan
Q: nyeri timbul setelah post operasi dirasakan
seperti nyut-nyutan di kaki sebelah kanan,
dirasakan hilang timbul, meningkat ketika
bergerak
R: Nyeri pada bagian luka post operasi kaki
sebelah kanan
S: An H mengatakan skor nyeri 4 menggunakan
Wong baker faced
T: nyeri dirasakan hilang timbul
O: GCS E4M5V5 14 compos mentis, TD
120/80, N: 84x/mnt, T: 36,50C, RR: 22x/mnt.
Anak masih tampak lemas, meringis.
A: Masalah teratasi sebagian terdapat penurunan nyeri
dari skor 6 menjadi 4
P: lanjutkan intervensi keperawatan untuk memonitor
hasil laboratorium dan pemantauan pasca operasi

Perawat Yang Mengkaji

(TTD)
(Aisyah Kamelia)