DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
Ds: Agens Cidera Fisik Domain 12 Kenyamanan
- Pasien mengatakan Kelas 1 : kenyamanan fisik
nyeri pada kepala Nyeri Akut (00132)
- Pasien mengatakan
nyeri berdenyut-
denyut
- Pengkajian nyeri
P: Nyeri jika
bergeraka
Q: Nyeri berdenyut-
denyut
R: Kepala
S: Skala 4
T: hilang timbul
DO:
- Pasien tampak
meringis menahan
nyeri
- Skala nyeri 4
- TD: 100/50 mmHg
- N: 82x/m
- Suhu: 36,2
- Respiraasi: 20x/m
DS: Kerusakan Integritas Domain 4 Aktivitas /
- Pasien mengatakan Struktur Tulang Istirahat
aktivitasnya Kelas 2 : Aktivitas /
terganggu karena Olahraga
jika untuk bangun Hambatan Mobilitas Fisik
kepalanya masih (00085)
sakit dan pusing
Do:
- KU pasien cukup
- Kepala terpasang
perban
DS: - Domain 11.
DO: Keamanan/perlindungan
- Terdapat luka bekas Kelas 1 Infeksi
operasi kepala, dan resiko infeksi (00004)
hidung
- Pasien terpasang
drain vakum
- Luka balutan kepala
dan hidung tampak
agak kemerahan
Diagnosa Keperawatan Prioritas
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengaan Kerusakan Integritas Struktur Tulang
3. Resiko infesksi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera
fisik
NOC Tujuan
Kontrol Nyeri (1605)
Setelah dilakukan tindakan asuhan
keperawatan 3 x 24 jam, Nyeri akut dapat
diatasi dengan kriteria hasil:
1. Mengenali kapan terjadi nyeri dari
jarang menunjukan ke sering
menunjukkan.
2. Menggunakan analgesik yang
direkomendasikan dari kadang-
kadang menunjukan ke secara
konsisten menunjukan.
3. Menggunakan sumberdaya yang
tersedia dari jarang menunjukkan ke
kadang-kadang menunjukkan.
NIC Intervensi
Manajemen Nyeri (1400)
1. Observasi adanya petunjuk nonverbal
menenai ketidaknyamanan
2. Monitor tanda-tanda vital pasien
3. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
yang meliputi lokasi, karakteristik,
frekuensi, kualitas, intensitas, dan faktor
pemicu
4. Gali bersama pasien faktor-faktor yang
dapat menurunkan nyeri
5. Kurangi atau eliminasi faktor-faktor yang
dapat mencetuskan atau meningkatkan
nyeri.
6. Ajarkan penggunaan teknik non
farmakologi (distraksi, nafas dalam)
7. Evaluasi keefektifan dari tindakan
pengontrol nyeri yang di pakai selama
pengkajian nyeri dilakukan
Hambatan mobilitas fisik berhubungan
dengan kerusakan integritas struktur tulang
Resiko Infeksi
Pergerakan (0208) Terapi latihan : ambulasi (0221)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
1. Dorong pasien untuk duduk di tempat tidur
selama 3 x 24 jam diharapkan hambatan
mobilitas fisik dapat teratasi dengan kriteria atau di kursi sebagaimana yang dapat
hasil:
ditoleransi pasien.
1. Keseimbangan dari banyak terganggu
ke sedikit terganggu 2. Bantu pasien untuk duduk di sisi tempat
2. Koordinasi dari banyak terganggu ke
tidur untuk memfasilitasi penyesuaian
sedikit terganggu
3. Cara berjalan dari banyak terganggu ke sikap tubuh
cukup terganggu
3. Konsultasikan pada ahli terapi fisik
4. Gerakan sendi dari banyak terganggu ke
sedikit terganggu mengenai rencana ambulasi, sesuai
5. Berjalan dari banyak terganggu ke
kebutuhan
cukup terganggu
4. Monitor penggunaan kruck pasien atau alat
bantu lainnya.
5. Bantu pasien untuk berdir
Kontrol Resiko (1902) Kontrol Infeksi (6540)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
1. Pastikan perawatan luka dengan tepat
selama 3x24jam diharapkan resiko infeksi
dapat teratasi dengan kriteria hasil: 2. Ajarkan pasien dan anggota keluarga
1. Mencari informasi tentang risiko
mengenai bagaimana menghindari
kesehatan
2. Mengidentifikasi faktor resiko infeksi
3. Menjalankan strategi kontrol resiko
3. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai
yang sudah di terapkan
tanda dan gejala infeksi dan kapan
 harus melaporkannya kepada penyedia
perawatan kesehatan
4. Berikan antiibiotik yang sesuai

Implementasi dan Evaluasi

Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi
Nyeri akut berhubungan
dengan agen cidera fisik