LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN KOLELITIASIS NY. N DI RUANG

RAJAWALI RSAU dr.M.SALAMUN

Diajukan untuk memenuhi tugas mata kuliah Komprehensif II

Dosen pembimbing : Ahmad Arifin,S.Kep.,Ners,M.Kep.

Hesti Winda Lestari

1120063

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

INSTITUT KESEHATAN RAJAWALI

BANDUNG

2023
A. DEFINISI
B. ETIOLOGI
C. KLASIFIKASI
D. MANIFESTASI KLINIS
E. KOMPLIKASI

F. PATWAY

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 Pemeriksaan fisik menunjukkan pasien tampak cemas dan tidak bisa beristirahat
(gelisah) dengan ekstremitas pucat disertai keringat dingin.

H. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan
Identitas : umur untuk menentukan jumlah cairan yang diperlukan
2. Riwayat Kesehatan
3. Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian): nyeri perut bagian
kanan atas.
4. Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk
rumah sakit.)
5. Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang
pernah diderita pasien).
6. Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang
pernah diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetic atau tidak)
7. Pemeriksaan fisik
a. Tanda tanda vital sign
b. Tanda tanda dehidrasi (turgor kulit, mukosa mulut kering, kelopak mata
cekung, produksi urine berkurang)
c. Tanda tanda shock
d. Penurunan berat badan
8. Pemeriksaan penunjang
a. Elektrokardiogram dan pemeriksaan Hematologi
9. Diagnose Keperawatan
Diganosa keperawatan merupakan sebuah keputusan klinis tentang individu sebagai
sebab dari masalah kessehatan. Diagnose keperawatan dapat dilihat dari
perkembangan status kesehatan pasien diagnose dapat dikategorikan menjadi actual,
potensial, risiko dan kemungkinan. Actual adalah diagnose keperawatan yang
mengutamakan penilaian klinik yang harus diidentifikasi karena terdapat batasan
karakteristik mayor. Potensial merupakan diagnose keperawatan yang
menggambarkan keadaan pasien kea rah kekuatan pasien. Risiko merupakan
diagnose keperawatan yang mengemukakan keadaan klinis pasien yang memerlukan
data tambahan sebagai penunjang yang akurat.
 a. Nyeri akut berhubungan dengan pencedera fisik ditandai dengan nyeri perut
bagian kanan atas pasca operasi.
b. Intoleransi aktivitas ditandai dengan adanya keterbatasan gerak.
10. Intervensi Keperawatan
Perencanaan keperawatan merupakan langkah dari seluruh proses keperawatan yang
telah dirumuskan dalam sebuah asuhan keperawatan. Bermacam tahapan dalam
langkah ini telah disusun dan direncanakan agar dapat membantu pasien mencegah,
mengurangi, menghilangkan dampak dan respon yang diakibatkan oleh masalah
kesehatan.

Diagnose Tujuan dan Kriteria Intervensi

Keperawatan Hasil
a. Nyeri akut Tingkat nyeri (L.08066) Manajemen nyeri (I. 08238)
berhubungan dengan Setelah dilakukan Observasi
pencedera fisik ditandai Tindakan keperawatan 1. Identivikasi lokasi
dengan nyeri perut selama 1x24 jam karakteristik durasi
bagian kanan atas pasca diharapkan tingkat nyeri frekuensi kualitas
operasi. pasien menurun dengan intensitas nyeri
kriteria hasil : 2. Identifikasi skala
1. Keluhan nyeri nyeri
menurun 3. Identifikasi pengaruh
2. Meringis nyeri pada kualitas
menurun hidup
3. Kesulitan tidur
Teurapeutik
menurun
4. Skala nyeri
1. Control lingkungan
berkurang
yang memperberat
menjadi dua
rasa nyeri
2. Fasilitas istirahat dan
tidur

Edukasi

1. Jelaskan
 penyebab,periode,dan
pemicu nyeri

Kolaborasi

1. Pemberian analgetic

b. Intoleransi Toleransi aktivitas Manajemen energi (I.05178)

aktivitas ditandai (L.0547) Observasi
dengan adanya Setelah dilakukan 1 x 7 1. Monitor kelelahan
keterbatasan gerak. jam masalah intoleransi fisik
aktivitas pasien 2. Identifikasi gangguan
membaik dengan kriteria fungsi tubuh yang
hasil : mengakibatkan
1. Frekuensi nadi kelelahan
meningkat
Terapeutik
2. Dispnea saat
aktivitas
1. Sediakan lingkungan
menurun
nyaman dan rendah
3. Frekuensi nafas
stimulus
membaik
Edukasi

1. Anjurkan tirah baring

Kolaborasi

1. Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makan

11. Implementasi Keperawatan

 Implementasi keperawatan merupakan suatu hal tindakan yang dilaksanakan oleh
perawat untuk melaksanakan kegiatan-kegiatan yang sudah direncanakan dalam
intervensi keperawatan dalam proses keperawatan untuk pasien
12. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan tahap akhir dalam proses keperawatan meliputi penilaian yag
menandakan keberhasilan dari mulai diagnosis keperawatan, rencana intervensi dan
implementasinya, evaluasi digunakan sebagai suatu hal yang dapat dijadikan
perbandingan untuk status kesehatan klien, dengan tujuan untuk melihat kemampuan
klien untuk mencapai hsil melalui proses asuhan keperawatan yang telah
dilaksanakan, sehingga perawat dapat mengambil keputusan mengenai tindak lanjut
rencana asuhan keperawatan pada klien dengan modifikasi rencana asuhan
keperawatan ketika klien mengalami kesulitan dalam mencapai tujuan serta jika klien
membutuhkan waktu yang lebih lama dapat meneruskan rencana asuhan
keperawatan.