ASUHAN KEPERAWATAN BERDASARKAN TEORI COMFORT CATHERINE COLCABA

A. Pengkajian

KONTEKS/TIPE RELIEF EASE TRANSCENDENCE

 Pasien mengeluh nyeri pada kakinya  Nyeri Akut Nyeri Akut

 Kerusakan integritas
dan merasa sulit untuk bergerak.  Manajemen nyeri
 Kesadaran Composmentis, GCS kulit  Pemberian analgesic
 Hambatan mobilitas  Control nyeri
E4M5V6
 Skala nyeri : 8 fisik berhubungan Kerusakan Integritas Kulit
 Palpasi : ada nyeri tekan pada daerah dengan kerusakan  Pressure Management
Fisik femur 1/3 distal sinistra integritas struktur Resiko Infeksi
 Kulit hangat, lembab dan kemerahan
 Suhu : 36,8oC tulang  Kontrol infeksi
 Nadi : 98x/menit  Resiko Infeksi Hambatan Mobilisasi
 RR : 22x/menit  Ansietas  Exercise therapy (ambulation)
 Kesulitan melakukan aktivitas berhubungan dengan Ansietas
 Terbaring di tempat tidur dengan  Anxiety reduction
perubahan status
menggunakan pengaman
kesehatan
Psikospiritual - - -
Lingkungan - - -
Pasien lebih sering sendiri dikamarnya Kesiapan meningkatan  Dukungan keluarga
karena keluarga nona A cukup sibuk Koping Keluarga
Sosial dengan kegiatan mereka dan nona A
tampak mendeangarkan musik untuk
mengatasi kebosanannya.
B. Diagnosis keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul adalah sebagai berikut:
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera (terputusnya jaringan tulang, gerakan fragmen tulang, edema dan cedera pada jaringan)
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur tulang
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisik
4. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma destruksi jaringan tulang
5. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
C. Intervensi Keperawatan
N
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi dan Rasional
o
1. Nyeri akut berhubungan NOC: Pain level dan Pain Control NIC: Pain Managament
dengan agen cidera Kriteria Hasil: 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (lokasi,
(terputusnya jaringan  Pasien mampu mengontrol nyeri (tahu karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas)
tulang, gerakan fragmen
penyebab nyeri dan mampu Rasional : Mengetahui skala nyeri yang dirasakan
tulang, edema dan cedera
pada jaringan) menggunakan tehknik nonfarmakologi pasien
untuk mengurangi nyeri) 2. Kontrol lingkungan pasien yang dapat mempengaruhi
 Mampu mengenali nyeri (skala, nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, dan
intensitas, frekuensi) kebisingan
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri Rasional : Memberikan kenyamanan bagi pasien
berkurang 3. Ajarkan tentang tekhnik non farmakologi seperti teknik
relaksasi nafas dalam
Rasional : Mengalihkan rasa nyeri yang dirasakan
pasien
4. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Rasional : Mengurangi rasa nyeri pasien
5. Tingkatkan istirahat
Rasional : Manajemen energi pasien
 6. Evaluasi keefektifan control nyeri
Rasional : Mengevaluasi hasil tindakan dan
menentukan intervensi lanjutan
2. Hambatan mobilitas NOC : Joint movement dan mobility NIC : Exercise therapy (ambulation)
fisik berhubungan level 1. Monitor vital sign sebelum dan sesudah latihan
dengan kerusakan Kriteria Hasil: Rasional : Mengetahui kondisi pasien secara umum
integritas struktur 2. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
 Peningkatan aktivitas pasien
tulang Rasional : Mengetahui kemampuan pasien
 Memperagakan penggunaan alat bantu
3. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
untuk mobilisasi
penuhi kebutuhan sehari hari pasien (ADLS)
Rasional : Mencegah terjadinya cedera
4. Berikan alat bantu jika pasien membutuhkan
Rasional : Memberikan keamanan bagi pasien
5. Ajarkan pasien bagaimana mengubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
Rasional : Mencegah cedera pada pasien
3. Kerusakan integritas NOC : Tissue integrity (skin and mocus NIC: Pressure Management
kulit berhubungan membranes) 1. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Dengan imobilitas fisik Kriteria Hasil: Rasional : Menghindari terjadinya infeksi
 Tidak ada luka, lesi pada kulit 2. Mobilisasi pasien setiap 2 jam sekali
 Perfusi jaringan baik Rasional : Mencegah luka dekubitus
 Integritas kulit yang baik bisa 3. Monitor kulit aka adanya kemerahan
dipertahankan (sensasi, elastisitas, Rasional : Memantau tanda-tanda infeksi
temperature, hidrasi pigmentasi) 4. Oleskan lotion atau minyak pada daerah yang tertekan
Rasional : Mencegah luka dekubitus
5. Monitor status niutrisi pasien
Rasional : Membantu pemulihan

4. Resiko infeksi NOC: Immune status, and risk control NIC: Infection Control
berhubungan dengan Kriteria Hasil: 1. Monitor vital sign pasien
trauma destruksi  Klien bebas dari tanda dan gejala Rasional : Mengetahui kondisi umum pasien
 jaringan tulang infeksi 2. Batasi pengunjung
 Jumlah leukosit dalam batas normal Rasional : Mengurangi resiko infeksi
3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
Rasional : Tindakan aseptik untuk mencegah terjadinya
infeksi
4. Pertahankan lingkungan aseptic selama pemasangan alat
Rasional : Mengurangi resiko infeksi
5. Tingkatkan intake nutrisi
Rasional : Meningkatkan status imun pasien
5. Ansietas berhubungan NOC: Anxiety Self control, coping NIC: Anxiety reduction
dengan perubahan Kriteria Hasil: 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
status kesehatan  Pasien mampu mengidentifikasi dan Rasional : Memberikan rasa nyaman pada pasien
mengungkapkan gejala cemas 2. Jelaskan semua prosedur dan apa yang yang dirasakan
 Mengidentifikasi, mengungkapkan dan selama prosedur
menunjukkan tekhnik untuk Rasional : Menurunkan rasa cemas pasien
3. Dengarkan dengan penuh perhatian
mengontrol cemas
Rasional : Memberikan penghargaan pada pasien
 Vital sign dalam batas normal
4. Identifikasi tingkat kecemasan
Rasional : Mengetahui tingkat cemas yang dirasakan
pasien
5. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Rasional : Mengurangi rasa cemas pasien