RESUME KEPERAWATAN

NY. RA DENGAN DIAGNOSA MEDIS: APPENDICITIS (POST OPERASI)

RUANG CEMPAKA
RSUD TARAKAN

OLEH:
Nama Mahasiswa : Aisyah Kamelia
NIM : 20230305007

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

PROGRAM STUDI NERS
UNIVERSITAS ESA UNGGUL
A. Pengkajian focus-tuliskan data focus saja
a. Identitas pasien
Nama : Ny. Ra
Umur : 32 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Cilincing, Jakarta Utara
No RM : 01560410
Tanggal MRS : 13/11/2023
Dx Medis : Post operasi appendicitis, post laparoscopy
b. Data focus
S (Data subjektif): pasien mengatakan pusing, nyeri dibagian abdomen bawah sebelah
kanan (luka post operasi appendicitis) dengan nyeri skala 3
P: nyeri luka post operasi meningkat bila beraktivitas
Q: nyeri luka post operasi dirasakan perih (2 hari yang lalu)
R: nyeri dirasakan di abdomen kanan bawah (luka post operasi)
S: pengkajian menggunakan wong baker faced didapat skala 3
T: nyeri perut kanan bawah (luka post operasi) dirasakan terus menerus sejak 2 hari yang
lalu post operasi
O (Data objektif): BAB, BAK spontan, mobilisasi bertahap, terlihat luka di bagian
abdomen kanan bawah dengan luka di bagian kanan dibawah umbilicus diatas kemaluan,
luka tidak rembes, tidak terdapat pus/nanah, TD: 109/69 N: 105x/menit, T: 36 C, RR:
20x/menit, SPO2: 100%, Terpasang VF, intake: 500 cc, output: 200 cc.
A Dx Keperawatan: Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis Dx (00132)
B. Analisis data
No Data focus/Batasan Etiologi/ faktor Problem/DX
karakteristik yang berhubungan
1. DO: BAB, BAK spontan, Apendisitis Nyeri akut
mobilisasi bertahap, terlihat (perforasi) berhubungan
luka di bagian abdomen kanan dengan agen cedera
bawah dengan luka di bagian Reseksi usus buntu biologis (00132)
kanan dibawah umbilicus diatas
No Data focus/Batasan Etiologi/ faktor Problem/DX
karakteristik yang berhubungan
kemaluan, luka tidak rembes, Luka jahitan post
tidak terdapat pus/nanah, TD: operasi
109/69 N: 105x/menit, T: 36 C,
RR: 20x/menit, SPO2: 100%, Merangsang saraf
Terpasang VF, intake: 500 cc, nyeri
output: 200 cc.
DS: pasien mengatakan pusing,
nyeri dibagian abdomen bawah
sebelah kanan (luka post operasi
appendicitis) dengan nyeri skala
3
P: nyeri luka post operasi
meningkat bila beraktivitas
Q: nyeri luka post operasi
dirasakan perih (2 hari yang
lalu)
R: nyeri dirasakan di abdomen
kanan bawah (luka post operasi)
S: pengkajian menggunakan
wong baker faced didapat skala
3
T: nyeri perut kanan bawah
(luka post operasi) dirasakan
terus menerus sejak 2 hari yang
lalu post operasi
 C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis Dx (00132)
D. Perencanaan keperawatan (mengatasi masalah pada hari itu)
No Waktu Diagnosa NOC NIC Rasional
Tgl/jam
1. 13/11/2023 Nyeri akut 1. Tingkat nyeri Manajemen Nyeri  Mengetahui lokasi
12.00 WIB berhubungan (2102) (1400) dan karakteristik
dengan agen 2. Kontrol nyeri Observasi: nyeri untuk
cedera (0605) 1. Observasi adanya penentuan
biologis Dx Setelah dilakukan petunjuk non- intervensi
(00132) Tindakan verbal mengenai  Mengurangi skala
keperawatan dalam ketidaknyamanan nyeri dan memberi
1x24 jam diharapkan 2. Observasi nyeri efek relaksasi
tingkat nyeri pasien komprehensif  Memberikan pola
berkurang dengan meliputi lokasi, koping klien dan
kriteria hasil: karakteristik, keluarga
1. Nyeri dilaporkan onset/durasi,  Mendukung
dapat berkurang frekuensi, istirahat/ tidur
dari (3) sedang kualitas, pasien untuk
menjadi ringan intensitas, mengurangi rasa
(4) beratnya nyeri, nyeri
2. Melaporkan dan faktor  Pemberian
perubahan gejala pencetus analgesic untuk
nyeri pada 3. Monitor nyeri di mengurangi rasa
perawat/dokter daerah yang nyeri
dari kadang- terkena Teknik non
kadang Terapeutik: farmakologi
menunjukkan (3) 4. Dorong pasien untuk
menjadi sering (4) untuk memonitor mengurangi
3. Mengenali kapan rasa nyeri dengan rasa nyeri
No Waktu Diagnosa NOC NIC Rasional
Tgl/jam
nyeri terjadi dari tepat mencegah
kadang-kadang 5. Dorong pasien retensi CO2
(3) menjadi sering untuk
menunjukkan (4) mendiskusikan
4. Menggunakan pengalaman nyeri
Tindakan nyeri sesuai kebutuhan
tanpa analgesic 6. Pertimbangkan
dari kadang- keinginan pasien
kadang dan keluarga
menunjukkan (3) untuk memilih
menjadi sering (4) strategi
5. Menggunakan penurunan nyeri
analgesic yang 7. Dukung
direkomendasikan istirahat/tidur
yang adekuat
untuk membantu
penurunan nyeri
Edukasi:
8. Ajarkan
penggunaan
teknik non
farmakologi
(slow deep
breathing, teknik
relaksasi,
distraksi, dan
semi fowler)
9. Ajarkan
penggunaan
No Waktu Diagnosa NOC NIC Rasional
Tgl/jam
farmakologi
untuk
menurunkan rasa
nyeri
Kolaborasi:
10. Kolaborasi dan
berikan individu
penurunan nyeri
yang optimal
dan analgesik

E. Implementasi keperawatan (pada hari itu)

Waktu Diagnosa Implementasi Respon/hasil TTD
Tgl/jam S/O
13/11/2023 Nyeri akut berhubungan Manajemen Nyeri S: pasien
12.00 WIB dengan agen cedera biologis (1400) mengatakan
Dx (00132) Observasi: pusing, nyeri
1. mengobservasi dibagian
adanya petunjuk abdomen
non- verbal bawah sebelah
mengenai kanan (luka
ketidaknyamanan post operasi
2. mengobservasi appendicitis)
nyeri komprehensif dengan nyeri
meliputi lokasi, skala 3
karakteristik, berkurang
onset/durasi, menjadi 2
frekuensi, kualitas, P: nyeri luka
Waktu Diagnosa Implementasi Respon/hasil TTD
Tgl/jam S/O
intensitas, beratnya post operasi
nyeri, dan faktor meningkat bila
pencetus beraktivitas
3. memonitor nyeri di Q: nyeri luka
daerah yang terkena post operasi
Terapeutik: dirasakan
4. mendorong pasien perih (2 hari
untuk memonitor yang lalu)
rasa nyeri dengan R: nyeri
tepat dirasakan di
5. mendorong pasien abdomen
untuk kanan bawah
mendiskusikan (luka post
pengalaman nyeri operasi)
sesuai kebutuhan S: pengkajian
6. mempertimbangkan menggunakan
keinginan pasien wong baker
dan keluarga untuk faced didapat
memilih strategi skala 2
penurunan nyeri T: nyeri perut
7. mendukung kanan bawah
istirahat/tidur yang (luka post
adekuat untuk operasi)
membantu dirasakan
penurunan nyeri terus menerus
Edukasi: sejak 2 hari
8. mengajarkan yang lalu post
penggunaan teknik operasi
non farmakologi O: terlihat
Waktu Diagnosa Implementasi Respon/hasil TTD
Tgl/jam S/O
(slow deep luka di bagian
breathing, teknik abdomen
relaksasi, distraksi, kanan bawah
dan semi fowler) dengan luka di
9. mengajarkan bagian kanan
penggunaan dibawah
farmakologi untuk umbilicus
menurunkan rasa diatas
nyeri (injeksi kemaluan,
ketorolac 30 mg, luka tidak
ceftriaxone 1 gr) rembes, tidak
Kolaborasi: terdapat
10. mengkolaborasikan pus/nanah,
dan berikan memegangi
individu penurunan daerah yang
nyeri yang optimal nyeri di
dan analgesik abdomen luka
post operasi,
terlihat
meringis. TD:
109/69 N:
105x/menit, T:
36 C, RR:
20x/menit,
SPO2: 100%,
Terpasang VF,
intake: 500 cc,
output: 200 cc.
 F. Evaluasi (SOAP)
Waktu DX Evaluasi (perkembangan S, O,A,P) TTD
Tgl/jam
13/11/2023 S: pasien mengatakan nyeri berkurang dari
12.00 WIB skala 3 ke 2
P: nyeri luka post operasi meningkat bila
beraktivitas
Q: nyeri luka post operasi dirasakan perih
(2 hari yang lalu)
R: nyeri dirasakan di abdomen kanan
bawah (luka post operasi)
S: pengkajian menggunakan wong baker
faced didapat skala 2
T: nyeri perut kanan bawah (luka post
operasi) dirasakan terus menerus sejak 2
hari yang lalu post operasi
O: terlihat luka di bagian abdomen kanan
bawah dengan luka di bagian kanan
dibawah umbilicus diatas kemaluan, luka
tidak rembes, tidak terdapat pus/nanah,
memegangi daerah yang nyeri di abdomen
luka post operasi, terlihat meringis. TD:
109/69 N: 105x/menit, T: 36 C, RR:
20x/menit, SPO2: 100%, Terpasang VF,
intake: 500 cc, output: 200 cc.
A: perawatan luka 2x sehari, penggantian
balutan kassa, injeksi ketorolac 30 mg,
injeksi ceftriaxone 1 mg (masalah
keperawatan teratasi)
P: lanjutkan intervensi keperawatan untuk
risiko infeksi pada luka post operasi.