RESUME EVALUASI STASE MATERNITAS

RUANG MELATI I RSUD dr. MOEWARDI SURAKARTA

Disusun Oleh :
ARU PALAKA
J230181053

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2018
Nama Mahasiswa : Aru Palaka
Tempat praktek : Ruang melati 1 RSUD dr. Moewardi Surakarta
Tanggal pratek : Kamis 13 agustus 2018 (11.00)

Identitas klie
Nama Klien : Ny. U
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 09- 01- 1983
Umur : 35 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Alamat : Ngaringan, grobogan, jawa tengah
Tanggal Dirawat : 10 Agustus 2018, Pukul 02 : 08: 19 WIB
Diagnosa Medis : P2 A0 dengan indikasi PEB, HIV (+)

Keluhan utama
Klien mengatakan sekarang keluhan yang dirasakan hanya nyeri sedikit

Riwayat penyakit sekarang

Klien datang ke UGD Ponek RSUD dr. MOEWARDI SURAKARTA pada
tanggal 10 agustus 2018 dengan P2 A0 . kemudian dipindahkan ke ruangan melati
1jam 02 : 08: 19 WIB. Pada umur kehamilan 34 minggu klien mengatakan dengan
keluhan kepala pusing, mual dan muntah. Sebelumnya pasien tidak mengetahui
bahawa dirinya terkena HIV (+) kemudian dilakukan pemeriksaan lebih lanjut
bahwa pada umur kehamilan 6 minggu pasien sudah terkena HIV (+). Dengan
umur kehamilan 34 minggu klien mengatakan dengan keluhan kepala pusing,
mual dan muntah dengan TTV TD :160/100 mmHg, N :84 x/, Rr: 20 x/m, S: 3,6 0
C sehingga disarankan untuk segera dilakukan tindakan SC.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertansi dan pasien
mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit menular dan keturunan lainnya
seperti DM ,TBC, ginjal, asma dan lain-lainnya.

Hasil Pemeriksaan
Wawancara dengan pasien
Klien mengatakan saat ini tidak lagi pusing, mual dan muntah, tetapi hanya sedikit
nyeri pada luka setelah Post op, klien mangatakan bahwa dokter sudah
memperbolehkan pulang untuk hari ini.

Wawancara dangan keluarga

Keluarga klien mengatakan saat ini hanya perutnya sakit setalah post op, dan tidak
ada keluahan yang dirasakan seperti pusing dengan tekanan darah yang tinggi
mual dan muntah dan keluaraga mengatakan bahwa dokter sudah
memperbolehkan klien pulang hari ini.
Pemeriksaan fisik pasien
TD :160/100 mmHg, N :84 x/, Rr: 20 x/m, S: 3,6 0 C. Tampak luka post op SC
pada abdomen dengan lebar 1 cm dan panjang 17 cm, luka tampak bersih, tidak
ada nanah/puss dan tidak ada kemerahan, dan bulatan tampak bersih.

Analisa Data
No Data fokus Problem Etiologi
1. Subjektif :
Pasien mengatakan sudah
tidak mual lagi, tidak
pusing
Pasien mengeluh sedikit
nyeri pada luka setelah post
op
P : pasin mengatakan nyeri
pada luaka setelah post
op
Q : nyeri senut-senut
R : nyeri di Abdomen
hypogastric region (3 &
4)
S : nyeri dirasakan dengan
sekala 3
T : nyeri saat bergerak

Objektif :
 Pasien tampak tidak lemas
 KU : composmentis
TD: 150/100 mmHg
N : 84 x/ menit
S   : 36 oC
Rr : 20 x/ menit
 Tampak luka post op SC
pada abdomen dengan
lebar 1 cm dan panjang 17
cm, luka tampak bersih,
tidak ada nanah/puss dan
tidak ada kemerahan, dan
bulatan tampak bersih.

Diagnosa keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan Agent injuri biologis.(00132)
 Diagnosa
No Tujuan Perencanaan Rasional
Keperawatan
1. Nyeri akut Pain level (1605) Pain management
berhubungan Setelah dilakukan (1400)
dengan Agent tindakan 1. Lakukan 1. Untuk
injuri biologis. keperawatan pengkajian nyeri mengetahui
(00132) selama 1x8 jam komprehansif tingkat
diharapkan masalah yang meliputi kuantitas nyeri
nyeri akut teratasi lokasi, 2. Untuk
dengan kriteria karakteristik, mengurangi
hasil : durasi, frekuansi tingkat nyeri
 adanya kualitas atau berat 3. Untuk
penurunan nyeri dan faktor mengetahui
pencetus. pemberian
intensitas
2. Kendalikan faktor analgesik yang
nyeri (4) tepat dan dapat
lingkungan yang
 ketidaknayama dapat menurunkan
n akibat nyeri mempengaruhi intensitas nyeri
berkurang (4) respons pasien 4. Untuk
 menyatakan terhadap mengontrol
rasa nyaman ketidaknyamanan dan
setelah nyeri (misalnya, suhu, mengurangi
berkurang (4) ruangan, keadaan nyeri.
Ket : pencahayaan,
1 :tidak suara bising).
pernah 3. Tentukan
menunjuka analgesik
n sebalumnya rute
2 : jarang pemberian dan
menunjukk dosis untuk
an mencapai hasil
3 : kadang – pengurangan nyeri
kadang yang optimal
menunjukk 4. Kurangi atau
an eliminasi faktor-
4 : sering faktor yang dapat
menunjukk mencetuskan atau
an meningkatkan
5 : secara nyeri (misalnya,
konsisten ketakutan,
menunjukk kelelahan,kaadaan
an mononton atau
kurang
pengetahuan)
Nursigcare plan
 Perkembangan dan catatan perawatan
Hari/tgl/ No.Dx Implementasi Tanda
jam tangan
Senin 13 1 1. Melakukan S : pasien mengatakan nyeri Aru p
2018 pengkajian nyeri pada luka setelah post
( 11.15) komprehansif yang op
meliputi lokasi, O : Pasien tampak tidak
karakteristik, durasi, lemas dan sedikit
frekuansi kualitas atau pusing
berat nyeri dan faktor
pencetus.
2. Mengedalikan faktor S : klien mengatakan
lingkungan yang ruangannya terlalu
dapat mempengaruhi dingin dan sumpek
respons pasien O : pasien tampak gelisa
terhadap KU : composmentis
ketidaknyamanan
(misalnya, suhu,
ruangan,
pencahayaan, suara
bising).
3. Menentukan
analgesik sebalumnya S : klien mengatakan
rute pemberian dan Masih nyeri perut pada
dosis untuk mencapai luka post op
hasil pengurangan O : pasien tampak
nyeri yang optimal menahan nyeri

4. Mengurangi atau S : klien mengatakan

eliminasi faktor-
faktor yang dapat
mencetuskan atau
meningkatkan nyeri O:
(misalnya, ketakutan,
kelelahan,kaadaan
mononton atau
kurang pengetahuan)
Takut dan cemas jika
dilakukan tidakan
operasi lagi
KU : composmentis
TD : 160/100 mmHg,
N : 84 x/menit,
S : 36,5 oC
RR : 20 x/menit

Evaluasi : senin 13 agustus 2018 (12.30)

S : Pasien mengeluh sedikit nyeri pada lukasetelah post op
P : pasin mengatakan nyeri pada luak setelah post op
Q : nyeri senut-senut
R : nyeri di Abdomen hypogastric region (3 & 4)
S : nyeri dirasakan dengan sekala 3
T : nyeri saat bergerak
O : Pasien tampak tidak lemas
KU : composmentis
TD : 150/100 mmHg
N : 84x/menit
S     : 36 oC
Rr    : 20 x/m
A : masalah belum teratasi pasien nyeri akut
P : lanjutkan intrvensi
1. Mengedalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respons
pasien terhadap ketidaknyamanan (misalnya, suhu, ruangan,pencahayaan,
suara bising).
2. Menentukan analgesik sebalumnya rute pemberian dan dosis untuk
mencapai hasil pengurangan nyeri yang optimal
3. Mengurangi atau eliminasi faktor-faktor yang dapat mencetuskan atau
meningkatkan nyeri (misalnya, ketakutan, kelelahan,kaadaan mononton
atau kurang pengetahuan)

Mengetahui
Pembimbing CI

Heru Setyaningsih,S.Kep. Ns
NIP : 196603021993032005