RESUME KEPERAWATAN

NY W DENGAN DIAGNOSA MEDIS: POST OPERATIF PID (PELVIC

INFLAMMATORY DISEASE)
DI RUANG PAVILIUN IMAN SUDJUDI II
RSPAD GATOT SOEBROTO

OLEH:
Nama Mahasiswa : Aisyah Kamelia
NIM : 20230305007

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS

PROGRAM STUDI NERS
UNIVERSITAS ESA UNGGUL
A. Pengkajian focus:
a. Identitas pasien
Nama : Ny.Wulandari
Umur : 29 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Komp. Paspampres Blok P No.145 Rt 05/08
No RM : 01158602
Tanggal MRS : 05/12/23
Dx Medis : PID, hidrosalfing
b. Data focus
S (Data subjektif): Tanggal 05/12/2023 Pasien mengatakan nyeri di bagian luka post
operasi laparoskopi sejak 1 hari yang lalu, nyeri terasa seperti di tusuk meningkat saat
bergerak dan hilang timbul saat beristirahat. Pasien mengatakan mual dan tidak nafsu
makan, makan sedikit sedikit. Riwayat kehamilan: G0P0A0, nyeri saat menstruasi,
menstruasi teratur 28 hari (7 hari), terdapat keputihan tidak berbau, seperti putih telur.
P: Nyeri terutama di bekas luka post operasi abdomen bawah tidak menjalar, nyeri
meningkat saat pasien bergerak, jika istirahat hilang timbul
Q: Nyeri tiba-tiba dirasakan setelah dilakukan post operasi, nyeri dirasakan seperti
ditusuk-tusuk.
R: Nyeri terutama di bekas luka post operasi (abdomen bawah) ukuran 10 cm kurang
lebih
S: Pasien mengatakan nyeri dengan skala 2 (nyeri ringan) pada skala wong baker faced
T: Nyeri dirasakan sejak setelah post operasi sampai sekarang, dirasa tumpul tertusuk,
meningkat saat bergerak, dan hilang timbul saat istirahat.
O (Data objektif): pasien dengan kesadaran compos mentis, dengan GCS 15, E4 M5 V6
Tanda vital TD:96/59, Nadi: 66x/menit, RR: 20x/menit, T: 36,2 0C, SPO2: 98% BB 60 kg,
TB 161 cm, terlihat lemas, berbaring, meringis dan memegangi area luka post operasi
berukuran kurang lebih 10 cm, tidak terdapat pus, nanah, darah, bengkak.
Dx Keperawatan:
 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik dengan kondisi terkait luka post
operasi Dx (00132)

B. Analisis data
No Data focus/Batasan Etiologi/ faktor Problem/DX
karakteristik yang berhubungan
1. DO: pasien dengan kesadaran PID Nyeri akut
compos mentis, dengan GCS berhubungan
15, E4 M5 V6 Tanda vital Post operasi dengan agen cedera
TD:96/59, Nadi: 66x/menit, (hidrosalfing) fisik dengan
RR: 20x/menit, T: 36,20C, kondisi terkait luka
SPO2: 98% BB 60 kg, TB 161 Diskontinuitas post operasi Dx
cm, terlihat lemas, berbaring, jaringan (00132)
meringis dan memegangi area
luka post operasi berukuran menekan reseptor
kurang lebih 10 cm, tidak nyeri
terdapat pus, nanah, darah,
bengkak. nyeri
DS: Tanggal 05/12/2023 Pasien
mengatakan nyeri di bagian
luka post operasi laparoskopi
sejak 1 hari yang lalu, nyeri
terasa seperti di tusuk
meningkat saat bergerak dan
hilang timbul saat beristirahat.
Pasien mengatakan mual dan
tidak nafsu makan, makan
sedikit sedikit. Riwayat
kehamilan: G0P0A0, nyeri saat
menstruasi, menstruasi teratur
28 hari (7 hari), terdapat
No Data focus/Batasan Etiologi/ faktor Problem/DX
karakteristik yang berhubungan
keputihan tidak berbau, seperti
putih telur.
P: Nyeri terutama di bekas luka
post operasi abdomen bawah
tidak menjalar, nyeri meningkat
saat pasien bergerak, jika
istirahat hilang timbul
Q: Nyeri tiba-tiba dirasakan
setelah dilakukan post operasi,
nyeri dirasakan seperti ditusuk-
tusuk.
R: Nyeri terutama di bekas luka
post operasi (abdomen bawah)
ukuran 10 cm kurang lebih
S: Pasien mengatakan nyeri
dengan skala 2 (nyeri ringan)
pada skala wong baker faced
T: Nyeri dirasakan sejak setelah
post operasi sampai sekarang,
dirasa tumpul tertusuk,
meningkat saat bergerak, dan
hilang timbul saat istirahat.
C. Pathway Keperawatan

D. Diagnosa Keperawatan dan alasan merumuskan diagnosa

Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik dengan kondisi terkait luka post
operasi Dx (00132) (berdasarkan Pengkajian PQRST didapatkan hasil:
P: Nyeri terutama di bekas luka post operasi abdomen bawah tidak menjalar, nyeri
meningkat saat pasien bergerak, jika istirahat hilang timbul
Q: Nyeri tiba-tiba dirasakan setelah dilakukan post operasi, nyeri dirasakan seperti
ditusuk-tusuk.
R: Nyeri terutama di bekas luka post operasi (abdomen bawah) ukuran 10 cm kurang
lebih
 S: Pasien mengatakan nyeri dengan skala 2 (nyeri ringan) pada skala wong baker faced
T: Nyeri dirasakan sejak setelah post operasi sampai sekarang, dirasa tumpul tertusuk,
meningkat saat bergerak, dan hilang timbul saat istirahat.
E. Perencanaan keperawatan (mengatasi masalah pada hari itu, prioritas diagnosa
keperawatan)
No Waktu Diagnosa NOC NIC Rasional
Tgl/jam
1. 05/12/202 Nyeri akut NOC Manajemen nyeri  Mengetahui
3 berhubungan 1. Pengetahuan: (1400) lokasi dan
15.00 WIB dengan agen manajemen Observasi: karakteristik
cedera fisik nyeri (1843) 1. Lakukan nyeri untuk
dengan kondisi 2. Tingkat nyeri pengkajian nyeri penentuan
terkait luka post (2102) komprehensif intervensi
operasi Dx 3. Kontrol nyeri yang meliputi  Mengurangi
(00132) (1605) lokasi, skala nyeri dan
Setelah karakteristik, memberikan efek
Dilakukan onset/durasi, relaksasi
Tindakan frekuensi, kualitas,  Memperbaiki
Keperawatan intensitas, atau pola koping klien
dalam 1x24 beratnya nyeri dan dan keluarga
jam faktor pencetus klien
diharapkan 2. Kendalikan  Teknik non
tingkat nyeri faktor farmakologi
pasien lingkungan yang (Slow deep
berkurang dapat breathing/ deep
dengan kriteria mempengaruhi breathing) untuk
hasil: respon pasien mengurangi rasa
1. Nyeri yang terhadap nyeri
dilaporkan ketidaknyamanan  Pemberian teknik
dapat Terapeutik: farmakologi
berkurang 3. Ajarkan untuk
No Waktu Diagnosa NOC NIC Rasional
Tgl/jam
dari cukup penggunaan mengurangi rasa
berat (2) ke teknik non- nyeri
ringan (4) farmakologi  teknik aplikasi
2. Menunjukkan seperti teknik panas dingin
strategi untuk relaksasi terapi untuk
mengontrol aplikasi mengurangi rasa
nyeri panas/dingin nyeri
3. Mengenali Edukasi:
kapan nyeri 4. ajarkan metode
terjadi dari farmakologi
(4) sering untuk
menunjukkan menurunkan
menjadi nyeri
secara 5. dukung istirahat/
konsisten tidur yang
menunjukkan adekuat untuk
(5) membantu
4. Menunjukkan penurunan nyeri
posisi yang
nyaman dari
cukup
terganggu (3)
menjadi
sedikit
terganggu (4)
5. Menunjukkan
penggunaan
teknik non
analgesic
No Waktu Diagnosa NOC NIC Rasional
Tgl/jam
untuk
meredakan
nyeri

F. Implementasi keperawatan (pada hari itu)

Waktu Diagnosa Implementasi Respon/hasil TTD
Tgl/jam S/O
05/12/2023 Nyeri akut berhubungan Manajemen nyeri S:Pasien
15.00 WIB dengan agen cedera fisik (1400) mengatakan nyeri
dengan kondisi terkait luka Observasi: di bagian luka post
post operasi Dx (00132) 1. Melakukan operasi
pengkajian nyeri laparoskopi sejak 1
komprehensif hari yang lalu,
yang meliputi nyeri berkurang
lokasi, dengan hilang
karakteristik, timbul skala 1
onset/durasi, P: Nyeri terutama
frekuensi, di bekas luka post
kualitas, operasi abdomen
intensitas, atau bawah tidak
beratnya nyeri dan menjalar, nyeri
faktor pencetus meningkat saat
2. mengendalikan pasien bergerak,
faktor lingkungan jika istirahat hilang
yang dapat timbul
mempengaruhi Q: Nyeri tiba-tiba
respon pasien dirasakan setelah
terhadap dilakukan post
Waktu Diagnosa Implementasi Respon/hasil TTD
Tgl/jam S/O
ketidaknyamanan operasi, nyeri
Terapeutik: dirasakan seperti
3. mengajarkan ditusuk-tusuk.
penggunaan R: Nyeri terutama
teknik non- di bekas luka post
farmakologi operasi (abdomen
seperti teknik bawah) ukuran 10
relaksasi terapi cm kurang lebih
aplikasi S:Pasien
panas/dingin mengatakan nyeri
Edukasi: dengan skala 1
4. mengajarkan (nyeri ringan) pada
metode skala wong baker
farmakologi untuk faced
menurunkan nyeri T:Nyeri dirasakan
5. mendukung sejak setelah post
istirahat/ tidur operasi sampai
yang adekuat sekarang, dirasa
untuk membantu tumpul tertusuk,
penurunan nyeri meningkat saat
bergerak, dan
hilang timbul saat
istirahat.
O: terlihat lemas,
berbaring,
meringis sedikit
mampu diajak
berbicara dan
memegangi area
 Waktu Diagnosa Implementasi Respon/hasil TTD
Tgl/jam S/O
luka post operasi
berukuran kurang
lebih 10 cm, tidak
terdapat pus,
nanah, darah,
bengkak.

G. Evaluasi (SOAP)
Waktu DX Evaluasi (perkembangan S, O,A,P) TTD
Tgl/jam
20/11/2023 Nyeri akut berhubungan S: Pasien mengatakan nyeri di bagian luka
11.00 WIB dengan agen cedera fisik post operasi laparoskopi sejak 1 hari yang
dengan kondisi terkait lalu, nyeri berkurang dengan hilang timbul
luka post operasi Dx skala 1
(00132) O: terlihat lemas, berbaring, meringis
sedikit mampu diajak berbicara dan
memegangi area luka post operasi
berukuran kurang lebih 10 cm, tidak
terdapat pus, nanah, darah, bengkak.
A: masalah keperawatan sebagian teratasi
dengan pemberian injeksi ketorolac 30 mg
dan ceftriaxone untuk mengurangi infeksi
P: lanjutkan intervensi keperawatan untuk
menghilangkan nyeri dan mengurangi
infeksi juga edukasi perawatan luka.