FORMAT RESUME KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Yolanda Alfurqonia Indani Putri

NIM : P17320120523
Tanggal : 01 Oktober 2021
Tempat : Ruang OK /RSUD Al-Ihsan Baleendah
Nama Pasien : An. A
Diagnosa Medis : Fistula RectoPestibuler

RIWAYAT KESEHATAN

(Keluhan Utama, Riw. Penyakit Sekarang, Riw. Penyakit Dahulu)

a. Keluhan Utama
-Keluarga klien mengatakan klien mengeluh nyeri area anus.
b. Riw. Penyakit Sekarang

- Keluarga klien mengatakan klien mengeluh nyeri area anus.

- Keluarga Klien mengatkan bahwa dalam keluarga tidak ada yang memiliki penyakit
yang sama.

c. Riw. Penyakit Dahulu

-Keluarga klien mengatakan klien pernah dilakukan tindakan kolostomi pada tahun
2018 saat usia anak 5 bulan dikarenakan adanya keluaran feses pada vagina.

PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG

a. Tanda Vital

HR: 116x/m, RR: 22x/m, T: 36,4 C

b. Keadaan Umum: Keadaan umum klien baik, kesadaran Composmentis

(E: 4 V:5 M:6)

c. Kepala : Bentuk kepala simetris, rambut dan kulit kepala bersih, tidak ada lesi

d. Mata : Isokor, simetris, unikterik, dan konjungtiva unanemis

e. Mulut : Tidak ada stomatitis, tidak ada nyeri tekan

f. Leher : Tidak ada benjolan dan tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening

g. Dada

Inspeksi : bentuk dada simetris

Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler
h. Abdomen

Inspeksi : ada lubang stoma terpasang sejak usia 5 bulan.

Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Redup
Auskultasi : Bising usus positif
i. Ekstremitas

Atas: Mampu menggerakkan tangan secara mandiri, kekuatan otot 5, lengan kiri
terasa nyeri, terpasang infus RL di lengan kanan

Bawah: Mampu menggerakkan kaki secara mandiri, tidak ada nyeri, kekuatan otot 5

13 September 2021

Test Hasil Unit Nilai rujukan

Hematologi
- BT 2’00’’ Menit 1-3
- CT 9’00’’ Menit 5-11
Darah Rutin
- Hb 11,4 g/dL 11,5-13,5
- Eritrosit 4,82 juta/uL 3,95-5,26
- Hematokrit 34,6 % 34-40
- Leukosit 6870 Sel/uL 5000-14500
- Trombosit 389000 Sel/uL 150000-440000
Kimia Klinik
Fungsi Liver
AST (SGOT) 30 U/L 10-31
ALT (SGPT) 13 U/L 9-36
Fungsi Ginjal
Ureum 16 mg/dL 10-50
Kreatinin 0,72 mg/dL 0.7-1,13
Gula Darah
- GDS 84 mg/dL 70-200

RO Thorax (13 September 2021):

Tidak tampak TB Paru aktif maupun Bronkhopneumonia

Tidak tampak kardiomegali

DIAGNOSA KEPERAWATAN (yang muncul) :

DATA ETIOLOGI MASALAH

Data Subyektif : Fistula recto pestibular Nyeri Akut

 -Keluarga klien mengatakan Trauma Jaringan
klien mengeluh nyeri area
anus Nyeri

Data Obyektif:
- P: Nyeri pada anus
Q: -
R: Fistula recto pestibular
S : 4 (0-10)
T : hilang-timbul
- Klien tampak meringis
-TTV : HR: 112x/m
RR:24x/m S: 36,1 C

Data Subyektif: - Abses anal Ansietas

Data Obyektif: Fistula recto pestibular

- Klien tampak gelisah Rencana Pembedahan

- Klien takut saat didekati
perawat Ansietas

Data Subjektif: - Fistula recto pestibular Resiko Perdarahan

Data Obyektif:
- Dilakukan tindakan
fistulektomi
- Sp02: 99%, HR: 111x/m
Tindakan pembedahan
Dilakukan insisi
Resiko Perdarahan

Data Subyektif: Prosedur pembedahan Resiko Hipotermi

Data Obyektif:
- TTV (HR: 104x/m, SpO2:
99%, T: 35,8)
- Akral teraba dingin
Klien berada di kamar OK
Terpajan suhu rendah
Resiko Hipotermi

Diagnosa Keperawatan:
1. Pre Operasi
a. Nyeri berhubungan dengan agen cedera biologis
b. Ansietas berhubungan dengan rencana pembedahan
2. Intra Operasi
a. Resiko perdarahan berhubungan dengan pembedahan
3. Post Operasi
a. Resiko hipotermi berhubungan dengan perubahan suhu lingkungan
 PERENCANAAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tujuan Intervensi
1 Pre Operasi Setelah dilakukan asuhan a. Tentukan riwayat nyeri, lokasi,
a. Nyeri berhubungan dengan agen cidera biologis keperawatan selama 1x20 menit durasi, dan intensitas
diharapkan nyeri berkurang b. Anjurkan teknik penanganan stress
NOC : (teknik relaksasi, visualisasi,
 Pain Level, bimbingan), berikan sentuhan
 Pain control, terapeutik.
 Comfort level c. Ukur tanda-tanda vital
Kriteria Hasil : d. Anjurkan posisi yang nyaman
 Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri
 Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi dan
tanda nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
 Tanda vital dalam rentang normal
 b. Ansietas berhubungan dengan rencana Setelah dilakukan intervensi selama  Berada di sisi klien untuk
pembedahan 1x30 menit diharapkan ansietas meningkatkan rasa aman dan
dapat teratasi dengan kriteria hasil : mengurangi ketakutan
NOC :  Dengarkan klien
 Anxiety control  Puji/kuatkan perilaku yang baik
 Coping secara tepat
Kriteria Hasil :  Berikan informasi mengenai
 Klien mampu mengidentifikasi pembedahan
dan mengungkapkan gejala  Instruksikan klien untuk
cemas menggunakan teknik relaksasi
 Mengidentifikasi,  Anjurkan klien untuk berdoa
mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
 Vital sign dalam batas normal
 Postur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya
kecemasan
2 Intra Operasi Setelah dilakukan tindak
a. Resiko perdarahan berhubungan dengan keperawatan selama prosedur operasi  Monitor tanda-tanda perdarahan
pembedahan maka diharapkan resiko perdraha  Monitor ttv setiap 2 menit
terkontrol dengan kriteria hasil:  Monitor status cairan
- tidak ada hematuria  scrub nurse melakukan pressure
- kehilangan darah yang terlihat dressing saat pembedahan pada area
- ttv dalam batas normal insisi
 3 Post operasi Setelah dilakukan tindak
a. Resiko Hipotermi berhubungan dengan keperawatan 1x 1 jam, diharapkan
perubahan suhu lingkungan resiko hipotermi terkontrol dengan
kriteria:
- ttv dalam batas normal
-suhu tubuh normal
- klien tidak menggigil
 Monitor tanda dan gejala hipotermi
 Monitor TTV dan CRT
 Monitor suhu lingkungan
 Gunakan Warm blanket
 Kolaborasi dalam pemberian terapii
cairan

No Implementasi Evaluasi TTD

1.a  Menentukan riwayat nyeri, lokasi, durasi, dan intensitas Pukul 08.00
 Mengajarkan teknik nafas dalam serta distraksi pikiran
positif S: keluarga Klien mengatakan klien mengeluh nyeri di
 Mengukur tanda-tanda vital bagian anus
 Mengatur posisi nyama pasien
O:
- Skala nyeri: 4
- HR: x/m, RR: 19x/m, T: 36,5
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
1. Lakukan teknik relaksasi nafas dalam
2. Beri posisi nyaman

Yolanda

1.b  Mendampingi klien saat sebelum masuk keruangn operasi Pukul 09.30 WIB Yolanda
  Menguatkan klien dengan pikiran positif dan S : - Keluarga Klien mengatakan bahwa sedikit lebih
memberikan pujian atas pikiran positif klien mengerti mengenai tindakan yang akan dilakukan
 Memberikan informasi mengenai pembedahan
O: - keluarga klien mendampingi klien
 Menganjurkan klien dan keluarga untuk berdoa
- Klien lebih tenang
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan

2.  Memonitor tanda perdarahan Pukul 10.05 WIB Yolanda

 Memonitor tanda vital klien pada saat operasi
 Mengobservasi tindakan pressure dressing saat S: -
pembedahan pada area insisi
O: - tidak ada tanda perdarahan
- tanda vital dalam batas normal
- TTV (HR: 111x/m, RR: 18, T: 35,7, SpO2: 100%)
- dilakukan penekanan pada daerah insisi
A : Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan

3  Memonitor tanda dan gejala hipotermi Pukul 11.05 WIB Yolanda

 Memonitor TTV dan CRT S: Klien mengatakan sudah tidak merasa dingin
 Memonitor suhu lingkungan O:
 Menggunakan Warm blanket - TTV (HR: 108x/m, RR: 18, T: 36, SpO2: 100%)
 Melakukan kolaborasi dalam pemberian terapi cairan - Terpasang sungkup o2 2l/m
- Terpasang RL drip analgetik 20 gtt
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan