RESUME KASUS APENDISITIS AKUT

A. IDENTITAS

Nama : Ny. M

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 51 Tahun

Alamat : Kp.Buaran Cibentek Rt 020/005 Tegal Kunir Kidul, Mauk

No.Rm :

Tanggal masuk : 19 Desember 2018

Diagnosa : Apendisitis akut

Jenis operasi : Apendiktomy

Sekala nyeri menurut VAS :7

1. Pre Operatif
Pada tanggal 19/11/2018, pukul 09.00 WIB Ny.M masuk dari IGD ke ruang OK Cito
kemudian diantar ke ruangan operasi pada pukul 17.30 WIB diantar POS( pembantu
orang sakit), keluarga dan perawat jaga Igd dengan menggunakan brangkar.
B. PEMERIKSAAN FISIK
1) Kesadaran : Composmentis dengan GCS 15
2) Tanda-tanda Vital:
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 102 x/menit
- Nafas : 20 x/menit
- Suhu : 38,1 0C
3) Alasan masuk RS:
Nyeri perut sebelah kanan bawah

4) Riwayat kesehatan saat ini:

Ny.M mengatakan nyeri perut sebelah kanan bawah sudah 2 hari SMRS,
nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri awalnya di ulu hati kemudian keperut
kanan bawah, skala nyeri 7, Nyeri seperti ini dirasakan sudah kedua kalinya,
 jika klien nyeri hanya bisa berdoa sambil istirahat, demam 38,1 0C, disertai
mual dan muntah
5) Pengkajian Terfokus :
a) Pola Makan dan Minum: Ny.M mengatakan sebelum operasi makan
3x/hari, porsi sedikit tapi sering dengan 1/2 porsi, minum 1 gelas
belimbing setiap 4 jam sekali. Ny.M mengatakan puasa saat ingin
dioperasi. Pasien mengatakan mual sudah 2 hari SMRS sehingga nafsu
makan menjadi menurun
b) Pola Eliminasi: Tidak ada masalah pada pola eliminasi, pasien BAB 1 x
per 3 hari konsistensi lunak, BAK tidak ada masalah dengan warna urine
kuning jernih, bau amoniak, tidak ada darah dalam urine, tidak ada nyeri
saat berkemih. Ny.M terpasang kateter urin 200cc.
c) Pola persepsi dan konsep diri : Klien mengatakan cemas karena
ketidaktahuan tentang perawatan setelah operasi usus buntu.
d) Istirahat dan Tidur: Ny.M mengatakan tidurnya tidak nyenyak
dikarenakan nyeri yang dirasakan
e) Pola aktivitas dan latihan: Adanya keterbatasan aktivitas karena
kondisi klien yang lemah tetapi masih bisa miring kanan kiri dan
berpindah tempat sendiri misalkan bergerser brangkar satu dengan yang
lainnya
f) Personal Hygiene: Klien mengatakan ganti pakaian 2x/hari pagi dan sore
hari, klien mengatakan aktivitas dibantu sebagian oleh keluarga.
g) Dukungan Keluarga: Klien mengatakan keluarga sangat mendukung
klien untuk melakukan operasi, klien mengatakan keluarga sangat
mengharapkan kesembuhan klien
h) Prilaku Spiritual: Klien mengatakan agamanya islam, klien mengatakan
setiap hari saat solat klien berdoa untuk kesembuhannya, klien
mengatakan selama di RS klien solat ditempat tidur.
i) Vaskulerisasi: Tanda-tanda vital Td: 120/80 mmHg, Nadi: 102x/menit,
Rr: 20x/m, Suhu: 36,1 C. Pendarahan yang keluar 400 cc
j) Pemeriksaan Penunjang :
- Laboratorium 19-12-2018
TEST RESULT REFERENCE UNITS

HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,9 11,7-15,5 g/dl
Lekosit 14,25 3,60-11,00 x10
 Hematokrit 35 35-47 %
Trombosit 298 140-440 x10
HITUNG JENIS
Basofil 0 0-1 %
Eusinofil 0 2-4 %
Segmen 79 50-70 %
Limfosit 14 25-40 %
Monosit 7 2-8 %
KIMIA
KARBOHIDRAT
Glukosa darah sewaktu 102 Mg/dl

C. Asuhan Keperawatan

Analisa data

Data Etiologi Masalah

Ds: Agen cedera biologis Nyeri akut

( mis: infeksi,
- Klien mengatakan mengeluh nyeri iskemia, neoplasma)
sudah 2 hari SMRS nyeri yang
berawal dari ulu hati dan menjalar ke
bagian perut kanan bawah
- Klien mengatakan jika
bergerak/tedapat tekanan nyerinya
semakin bertambah
- Klien mengatakan nyeri seperti
terstusuk-tusuk
- Klien mengatakan nyeri menghilang
dengan istirahat sambil berdoa
- Klien mengatakan karena nyeri
Ny.M terdapat perubahan selera
makan
DO:
- Nadi : 102 x/menit
- Skala nyeri 7
- Ny.M tampak meringis kesakitan
 jika perut ditekan dan jika ada
pergerakan tubuh
- Ny.M tampak melindungi area nyeri
DS: Tindakan Ansietas
pembedahan
- Klien mengatakan baru pertama kali ↓
masuk RS dan masuk kamar operasi Kurangnya informasi
↓
- Klien mengatakan bingung, takut
Ansietas
dan tidak tahu bagaimana caranya
merawat luka setelah operasi
- Klien mengatakan tidak bisa tidur
karena ingin dioperasi
DO:
- Ny.M tampak gelisah
- Kontak mata yang buruk
- Mengekspresikan kekhawatiran
karena perubahan dalam peristiwa
hidup
- Tampak waspada

Diagnosa keperawatan:

1) Nyeri akut

2) Ansietas

Intervensi keperawatan

No Diagnosa NOC NIC

1 Nyeri akut Setelah dilakukan (Pain management)

tindakan keperawatan
selama 1X3 jam - Lakukan pengkajian nyeri
diharapkan nyeri secara komprehensif termasuk
berkurang dengan lokasi, karakteristik, durasi,
kriteria hasil: frekuensi, kualitas dan factor
presipitasi
Paint level
 Paint Control - Ukur dan observasi ttv
Comfort level - Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyaman
- Mampu mengontrol
nyeri (penyebab, - Evaluasi pengalaman nyeri
mampu masa lampau
menggunakan
tekhnik non - Kurangi factor presipitasi
farmakologi untuk nyeri
mengurangi nyeri)
- Pilih dan lakukan penanganan
- Melaporkan bahwa nyeri(farmakologi dan non
nyeri berkurang farmakologi)
dengan
- Ajarkan teknik non
menggunakan
farmakologi
manajemen nyeri
- Beri analgesic untuk
- Mampu mengenali
mengurangi nyeri
nyeri (skala,
intensitas, frekuensi, - Tingkatkan istirahat
tanda nyeri)
- Monitor penerimaan pasien
- Menyatakan rasa tentang manajemen nyeri
nyaman setelah
nyeri berkurang

2 Ansietas Setelah dilakuakan (Penurunan kecemasan)

tindakan keperawatan
selama 1X30 menit - Gunakan pendekatan yang
diharapakan tidak menenangkan
ansietas dengan
- Nyatakan dengan jelas
kriteria hasil:
harapan pasien
Anxiety self-control
- Jelaskan semua prosedur dan
Anxiety level apa yang dirasakan selama
prosedur
Coping
- Temani pasien untuk
- Klien mampu memberikan keamanan untuk
mengidentifikasi mengurangi takut
dan mengungkapkan
gejala cemas - Lakukan back/neck rub

- Mengidentifikasi, - Dengarkan dengan penuh

mengungkapkan dan perhatian
menunjukan tekhnik
- Identifikasi tingkat kecemasan
untuk mengontrol
cemas - Bantu pasien mengenal situasi
yang menimbulkan
- TTV dalam batas
kecemasan
normal
 - Postur tubuh, - Dorong pasien untuk
ekspresi wajah, mengungkapkan perasaan,
bahasa tubuh dan ketakutan, perspesi
tingkat aktivitas
menunjukkan - Instruksikan pasien
berkurangnya menggunakan tekhnik
kecemasan relaksasi

- - Berikan obat untuk

mengurangi kecemasan

Implementasi dan Evaluasi

No Hari/tanggal Dx Implementasi Evaluasi Paraf

1 Rabu 1 1. Mengobservasi TTV S:

H/
19-12-2018 - Nadi : 102 x/menit - Klien
2. Meningkatkan mengatakan
kenyamanan untuk masih nyeri
mengurangi nyeri
- Klien
H/
mengatakan
Ny.M mengatakan
setelah
factor memperberat
dilakukan
nyeri karena
tekhnik nafas
tekanan/gerakan
dalam
3. Mengajarkan Teknik
menjadi
releksasi dan nafas
sedikit rileks
dalam
H/ - Klien
mengatakan
Dapat mengalihkan
akan
rasa nyeri ke tempat
menggunaka
lain dan klien sedikit
n tekhnik
lebih rileks
relaksai saat
berlangsungn
ya operasi
O:
- N: 102
x/mnt
Tampak
sedikit rileks
A: Nyeri akut
pada Ny.M
teratasi
 sebagaian
P: Lanjutkan
intervensi
- Lakukan
tekhnik
relaksasi saat
berjalannya
operasi

2 Rabu 2 - Menidentifikasi tingkat S:

kecemasan
19-12-2018 -Klien
H/ mengatakan
merasa
Klien mengatakan merasa cemas
cemas karena baru karena baru
pertama kali masuk rs pertama kali
dan kamar operasi, takut masuk rs dan
dan bingung bagaimana kamar
perawatan setelah operasi operasi, takut
nanti dan bingung
bagaimana
- Memberikan penkes
perawatan
terkait pola makan setelah
setelah
post op
operasi nanti
H/
Sudah ditatalaksana,
0:
Ny.M akan mengikuti
sesuai anjuran -Raut wajah
rileks
- Mengajarkan tekhnik
relaksasi A: Ansietas
teratasi
H/ Sudah tertatalaksana
P: Hentikan
intervensi

2. Intra operatif
a. Anastesi dimulai : 18.10 WIB

b. Pembedahan dimulai : 18.30 WIB

c. Jenis anastesi :
d. TTV :
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
 - Nadi : 88 x/menit
- Rr : 20 x/menit
- Suhu : 36,3 0C
e. Pelaksanaan pembedahan
- Dokter :
- Perawat:
Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS: Tindakan pembedahan Resiko infeksi

↓
- Klien mengatakan akan dilkakukan Terputusnya
pembedahan di sekitar area perut bagian kontinuitas jaringan
kanan bawah dikarenakan usus buntu ↓
Adanya luka insisi
DO:
↓
- Setelah melihat rekam medis akan Post d’entry kuman
dilakukannya prosedur invasive area perut
kanan bawah
- Terpasang infus RL
Dan tidak terjadi proses tanda-tanda infeksi
seperti kemerahan dan bengkak
- Lab 19-12-2018
Leukosit: 14,25

DS: Trauma Resiko cedera

langsung/tidak
- Klien mengatakan anggota tubuh bagian langsung
bawah sulit digerakan ↓
Apendisitis
DO:
↓
- Klien masih terpengaruh obat anestesi Tindakan pembedahan
setelah operasi ↓
Intra operasi
- Pasien tampak gelisah ↓
Resiko cedera
- Pasien tampak sulit menggerakan anggota
tubuhnya

Diagnosa keperawatan:
 1) Resiko infeksi
2) Resiko cedera
Intervensi keperawatan
No Diagnosa NOC
1 Resiko Setelah dilakukan tindakan
infeksi keperawatan selama 1X2 jam
diharapkan tidak terjadi resiko
infeksi dengan kriteria hasil:
Immune status
Knowledge: infection control
Risk control
- Klien bebas dari tanda gejala
infeksi
- Menunjukan kemampuan
untuk mencegah timbulnya
infeksi
- Jumlah leukosit dalam batas
normal
2 Resiko Setelah dilakukan tindakan
cedera keperawatan selama 1X30 menit
diharapkan resiko cedera teratasi
dengan kriteria hasil:
Risk control:
- Klien terbebas dari cedera
- Klien mampu menjelaskan
cara/metode mencegah cedera
- Klien mampu menjelaskan
factor resiko dari
NIC
(Kontrol infeksi)
- Bersihkan lingkungan
setelah dipakai pasien
- Gunakan sabun antimikroba
untuk cuci tangan
- Cuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan
keperawatan
- Gunakan baju, sarung
tangan, sebagai alat
pelindung
- Pertahankan lingkungan
aseptic selama pemasangan
alat
- Monitor tanda gejala infeksi
- Dorong istirahat
- Ajarkan cara menghindarai
infeksi beserta gejala infeksi
- Instruksikan pasien untuk
minum antibiotic sesuai
resep
(Manajemen lingkungan)
- Identifikasi kebutuhan
keamanan sesuai dengan
kondisi fisik dan fungsi
kognitif pasien dan riwayat
penyakit terdahulu
- Pasang restrain TT
- Sediakan tempat tidur yang
aman dan bersih
 lingkungan/perilaku personal - Batasi pengunjung
- Anjurkan keluarga untuk
menemani
- Berikan penjelasan pada pasien
dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab
penyakit

Implementasi dan Evaluasi

No Hari/tanggal Dx Implementasi Evaluasi Paraf

1 Rabu 1 1. Menerapkan Teknik S:

aseptic pada proses
19-12-2018 pembedahan meliputi : - Klien mengatakan
a. Cuci tangan steril akan dilakukannya
sebelum pembedahan
pembedahan
O:
b. Gunakan sarung
tangan steril -Petugas operasi sudah
sebelum melakukan cuci tangan
pembedahan sesuai prosedur
c. Gunakan gowen
steril sebelum - Terpasang RL
pembedahan
d. Gunakan instrument - Leukosit 14,25
steril sebelum A: Resiko infeksi tidak
pembedahan terjadi
2. Membatasi petugas
dikamar operasi P:
Lanjutkan intervensi
- Batasi pengunjung
- Penkes tanda gejala
infeksi

2 Rabu 2 - Memasang restrain TT S:

19-12-2018 - Sediakan tempat tidur - Klien mengerti dan
yang aman dan bersih paham setelah
dilakukan penkes
- Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau 0:
pengunjung adanya
perubahan status - Klien tampak
kesehatan dan penyebab memperhatikan
 penyakit setelah
dilakukaknnya
H/ penkes
Sudah ditatalaksana A: Resiko cedera teratsi
bahwa anggota tubuh
bagian bawah tidak bisa P:
digerakan karena masih
terpengaruh obat Lanjutkan intervensi
anestesi/bius, klien oleh keluarga dan
mengerti dan paham perawat ruangan
- Batasi pengunjung
- Anjurkan keluarga
untuk menemani
-

3. Post operasi
a. Pasien pindah ke : Ruang perawatan

b. Keluhan pada saat di Recovery Room:

Ny.M mengatakan setelah di operasi masih sedkit sakit dengan skala

nyeri 3, Ny.M mengatakan takut ketika bergerak, ngilu dan bingung
akan makanan pantangan serta cara merawat luka setelah operasi. Luka
operasi tampak dibalut dengan kassa steril.
Analisa Data

Data Etologi Masalah

DS: Tindakan Defisiensi pengetahuan

pembedahan
- Ny.A mengatakan setelah di ↓
operasi masih sedkit sakit dengan Apendiktomy
skala nyeri 3, Ny.M mengatakan ↓
takut ketika bergerak, ngilu dan Kurangnya informasi
bingung akan makanan pantangan ↓
serta cara merawat luka setelah Defisiensi
operasi. pengetahuan
DO:
- Luka operasi tampak dibalut
dengan kassa steril.
- Terpasang Rl
- TD: 120/80 mmhg
 - N: 80 x/menit

DS: Obat anestesi Hambatan mobilitas fisik

↓
- Klien mengatakan setelah Parese (kelumpuhan
dioperasi anggota tubuh bagian sementara)
bawahnya tidak bisa digerakan ↓
Kesulitan
- Klien mengatakan jika masih
bergerak/membolak-
terpengaruh obat bius dirinya
balikan posisi
tidak bisa melakukan aktivitas
↓
sementara dan kebutuhannya
Hambatan mobilitas
dibantu keluarga
fisik

DO:
- Klien tampak sulit menggerakan
anggota tubuh bagian bawah
dikarenakan masih terpengaruh
obat anestesi
- Keterbatasan rentang gerak
- Kesulitan membolak-balikan
posisi
- Penurunan kemampuan
melakukan keterampilan motorik
kasar dan motorik halus

Diagnosa keperawatan:
1) Defisiensi pengetahuan
2) Hambatan mobilitas fisik
Intervensi keperawatan

No Diagnosa NOC NIC

1 Defisiensi Setelah dilakukan tindakan Teasching: disease process

pengetahuan keperawatan selama 1X15 menit
diharapkan tingkat pengetahuan - Berikan penilaian tentang
Ny.A meningkat dengan kriteria tingkat pengetahuan pasien
hasil: tentang proses penyakit yang
spesifik
 Knowledge: disease process
Knowledge: health behavior
- Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang kondisi,
prognosis, dan program
pengobatan
- Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan dengan benar
- Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kese
lainnya
- Gambarkan tanda gejala yang
biasa muncul pada penyakit,
dengan cara yang tepat
- Identifikasi kemungkinan
penyebab, dengan cara yang
tepat
- Sediakan informasi pasien
tentang kondisi dengan cara
yang tepat
- Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah
komplikasi/proses
pengontrolan infeksi
- Instruksikan pasien mengenai
tanda gejala untuk
melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan dengan
cara yang tepat

2 Hambatan Setelah dilakukan tindakan (Exercise therapy:

mobilitas keperawatan selama 3 jam ambulation)
fisik diharapkan tidak terjadi hambatan
mobilitas fisik dengan kriteria hasil: - Monitor TTV
Joint movement: active - Konsultasikan dengan terapi
fisik tentang rencana
Mobility level ambulasi sesuai dengan
kebutuhan
Self care: ADLs
- Ajarkan pasien dan
Transfer performance keluarga/tenaga kesehatan
tentang tekhnik ambulasi
-Meningkat dalam aktivitas fisik
- Kaji kemampuan pasien
-Mengerti tujuan dari peningkatan
dalam mobilisasi
fisik
- Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
- Latih dan damping pasien
dengan pemenuhan ADL
secara mandiri sesuai
kebutuhan

Implementasi dan Evaluasi

No Hari/tanggal Dx Implementasi Evaluasi Paraf

1 Rabu 1 - Memberikan penilaian S:

tentang tingkat pengetahuan
19-12-2018 pasien tentang proses - Ny.M mengatakan
penyakit yang spesifik sudah mengerti
makanan setelah
H/ post op tinggi
protein seperti telur
Sudah ditatalaksana, setelah tahu temped an
dilakukan penkes Ny.M akan mengikuti
mengatakan sudah mengerti sesuai anjuran
makanan setelah post op
tinggi protein seperti telur - Ny.M mengatakan
tahu tempe dan akan sudah paham dan
mengikuti sesuai anjuran mengerti setelah
dilakukan penkes
- Mengnstruksikan pasien oleh perawat
mengenai tanda gejala
untuk melaporkan pada O:
pemberi perawatan
kesehatan dengan cara yang - Ny.M tampak
tepat nantusias dalam
memperhatikan
H/ penkes perawat
dan bekerja sama
- Ny.M mengatakan sudah dengan baik
paham dan mengerti selama
setelah dilakukan penkes dilakukannya
oleh perawat penkes
A:
Defisiensi pengetahuan
Ny.M teratasi
P:
Hentikan intervensi

2 Rabu 2 - Memonitor TTV S:

19-12-2018 H/ - Klien mengatakan
sulit bergerak
 TD: 120/80 mmHg setelah operasi
 N : 88 x/menit - Klien mengatakan
mengerti setelah
 Rr : 20 x/menit
dilakuakn penkes
 Suhu : 36,3 0C setelah 3 jam
pertama akan
- Mengkaji kemampuan melakukan gerakan
pasien dalam mobilisasi sedikit-dikit agar
 H/ tidak kaku
- Ny.M masih terpengaruh O:
obat anestesi spinal
- Ny.M masih
- Mengajarkan pasien terpengaruh obat
bagaimana merubah posisi anestesi spinal
dan berikan bantuan jika
diperlukan - TTV:

H/  TD: 120/80 mmHg

- Klien mengatakan  N : 88 x/menit

mengerti setelah
 Rr : 20 x/menit
dilakuakn penkes dan
setelah 3 jam pertama  Suhu : 36,3 0C
akan melakukan gerakan
sedikit-dikit agar tidak - Ny.M masih
kaku terpengaruh obat
anestesi spinal
-
A:
Hambatan mobilitas
fisik sebagian teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- Ajarkan pasien dan
keluarga/tenaga
kesehatan tentang
tekhnik ambulasi
- Latih dan damping
pasien dengan
pemenuhan ADL
secara mandiri sesuai
kebutuhan