ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

DENGAN HALUSINASI
 PENGKAJIAN
• Ruang Rawat : Flamboyan
• Tanggal Rawat : 23-10-2018
A. Identitas Klien
1. Klien
• Nama : Ny. A
• Umur : 56 tahun
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Tempat Pertemuan : Ruang menonton televisi
• Jenis kelamin : Perempuan
• Suku/bangsa : Minang/Indonesia
• Agama : Islam
• Pendidikan : SD
• Alamat : Taratak paneh, Padang
2. Penanggung Jawab
• Nama : Tn. S
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Suku/bangsa : Minang/Indonesia
• Agama : Islam
• Hub.dg klien :Suami
• Alamat : Taratak Paneh, PadanG
3. Catatan masuk
• Tgl masuk :23 okt 2018
• No. RM : 09.89.60
B. Alasan Masuk
Klien dibawa kerumah sakit karena sering marah-marah
tanpa sebab, tidak bisa tidur
C. Faktor Predisposisi
Keluarga klien mengatakan klien belum pernah sakit
sebelumnya, dirawat di RSJ baru 1x dan mulai sakit pada
tahun 2015 dan belum pernah dilakukan pengobatan
sebelumnya.Klien tidak pernah mengalami penganiayaan
fisik, seksual, penolakan, kekerasan dalam rumah tangga
ataupun tindakan kriminal.Dan di anggota keluarga klien
tidak ada anggota keluarganya yang sakit jiwa. 3 tahun
yang lalu klien mempunyai pengalaman yang tidak
menyenangkan yaitu pada saat ibunya meninggal karena
sakit. Klien sering mengamuk karena peralatan makanan
yang sudah tidak layak masih dipakai.
Masalah keperawatan : Resiko Menciderai diri sendiri
dan orang lain
 Pemeriksaan Fisik
• Tanda-tanda vital
• Tekanan darah : 150/ 90 mmHg
• Nadi : 80 kali per menit
• RR : 20x/menit
• Ukur : TB : - cm, BB : - kg
• Keluhan Fisik : Klien mengatakan kaki,
paha, tengkuk, kepala pegal semua.
• Masalah Keperawatan : -
 Psikososial
a. Genogram
Konsep diri
• Citra tubuh :
• Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya.
• Identitas diri :
• Sebelum sakit klien biasanya ikut acara PKK di masyarakat dan perannya
biasanya sebagai pembawa acara dan klien adalah anak ketiga dari enam
bersaudara
• Peran :
• Klien adalah seorang Ibu rumah tangga dan tidak ada hambatan dalam
melaksanakan perannya. Tetapi semenjak klien sakit, klien kesulitan dalam
berhubungan dengan orang lain, sering menyendiri dirumah tidak mau
bergaul.
• Ideal diri :
• Klien ingin sembuh dan pulang ke rumah dan ingin kembali menjadi ibu
rumah tangga untuk keluarganya.
• Harga diri :
• Klien mengatakan sejak dia sakit dia lebih suka mengurung diri, malu,
minder, pusing, tidak bisa tidur karena suka mendengar suara-suara yang
tidak jelas.
• Masalah keperawatan : Isolasi Sosial
Hubungan Sosial
• Klien dirumah dekat dengan suaminyakarena
dirumah hanya bersama suaminya, dan lebih
sering bertemu dengan suaminya karena
anaknya di luar kota. Sebelum sakit klien aktif
dalam kegiatan PKK dan Posyandu selama 16
tahun. Tetapi semenjak klien sakit klien sering
menyendiri, malu terhadap dirinya sendiri,
tidak pernah ikut kegiatan di masyarakat lagi.
• Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial.
Spritual
• Nilai dan keyakinan : klien beragama islam.
• Kegiatan ibadah : klien sebelum sakit rajin
melakukan ibadah shalat, mengaji. Tetapi
selama sakit klien tidak pernah sholat
• Masalah keperawatan : -
 Status Mental
• Penampilan
Klien mengatakan dirumah mandi 2x sehari, mandi pakai sabun dan shampo,
gosok gigi dengan pasta gigi sebanyak 2x. Di RSJ mandi 2x, gosok gigi setiap
habis mandi menggunakan pasta gigi, keramas 3x seminggu.
Klien nampak bersih, rambut rapi,penampilan cukup rapi.
Masalah keperawatan : -
• Pembicaraan
Selama interaksi klien berbicara kurang jelas, lambat, kadang tidaknyambung.
Masalah Keperawatan :-
• Aktivitas motorik
Klien tampak sering tegang,gelisah karena sering mondar-mandir keluar
masuk kamar, dan kurang percaya diri terhadap pembicaraannya.
Masalah keperawatan :-
• Alam perasaan
Klien mengatakan merasa ketakutan karena sering mendengar suara-suara
yang tidak nyata.
Masalah keperawatan : Halusinasi Pendengaran
• Afek
Datar karena tidak ada perubahan roman muka pada
saat ada sesuatu yang menyenangkan atau
menyedihkan, kontak mata kurang, kurang kooperatif.
Masalah keperawatan : -
• Interaksi selama wawancara
Pada waktu interaksi klienkontak mata kurang karena
tidak mau menatap lawan bicara.
Masalah keperawatan :-
• Persepsi klien mengatakan mendengar suara-suara
yang tidak ada wujudnya dan sering mengamuk.
Suaranya muncul pada saat malam hari, dan
mendengar nya sehari 3x dengan waktu yang sering,
suaranya mengatakan untuk tidak gembar-gembor,
dan menyuruhnya shalat (“jangan gembar-gembor
terus”, “diva cepat sana shalat”).
Masalah keperawatan : Halusinasi pendengaran
• Proses pikir
Klien bicaranya kacau karena terkadang tidak
nyambung saat di ajak berkomunikasi.
Masalah keperawatan : -
• Isi pikir
Klien terkadang membicarakan presiden soeharto
dan tommy soeharto karena klien berfikir mereka
ada saudaranya.
Masalah keperawatan : -
• Tingkat kesadaran
Klien tampak bingung dan kacau saat berbicara.
Masalah keperawatan : -
• Memori
 Memori jangka panjang Klien mampu mengingat
umurnya, kegiatan 16 tahun yang lalu klien menjadi
ketua PKK dan mengikuti kegiatan posyandu.
 Memori jangka pendek klien seminggu yang lalu
telah dibawa oleh suaminya di RSJ. Kegiatan di
rumah sakit setiap hari biasanya makan, tidur,
minum obat, istirahat.
• Tingkat konsentrasi berhitung
Saat berinteraksi dan wawancara, klienberfokus
pada satu topik pembicaraan. Kemampuan
berhitung klien cukup baik, klien dapat
berkonsentrasi dan mampu berhitung sederhana
• Kemampuan penilaian
Klien dapat mengambil keputusan sederhana
tanpa bantuan orang lain. Seperti saat perawat
memberikan pilihan kepada klien bahwa dia
memilih mengobrol atau istirahat, dan klien
menjawab mengobrol dulu
Masalah keperawatan : -
• Daya tilik diri
Klien tidak mengingkari sakit yang
dialaminya
 Kebutuhan Persiapan Pulang
A. Makan
 Klien makan 3 kali sehari sesuai porsi yang disediakan rumah
sakit. Klien mengatakan merasa senang dengan pola makannya,
klien suka makan bersama teman-temannya.
B. Eliminasi
 Klien mengatakan biasa BAB 1 kali sehari. Klien mangatakan
biasa BAK 3-4 kali sehari.
C. Mandi
 Klien mengatakan bahwa dia mandi secara teratur,selama di RSJ
pasienkeramas dan sikat gigi secara rutin.
 Berpakaian
 Klien mampu berganti pakaian secara mandiri, klien mampu
memilih pakaian yang cocok untuk dirinya. penampilan klien
cukuprapi.
• Istirahat tidur
 Klien mengatakan biasa tidur siang sekitar 2 jam, klien
mengatakan tidur malam sekitar 7-8 jam sehari,pasien
belum terbiasa menggosok gigi sebelum tidur,
klienterbiasa merapikan tempat tidur setelah bangun tidur.
• Penggunaan obat
Selama di RSJ klien mendapatkan terapi obat dan rutin
minum obat dan klien bisa minum obat secara mandiri
tanpa di paksa oleh perawat.
• Pemeliharaan Kesehatan
Klien memperhatikanmasalah kesehatannya, dan terbukti
klien di ajak oleh suaminya ke RSJ untuk mendapatkan
pengobatan untuk bisa kembali normal. Dan suaminya
mendukung sepenuhnya untuk kesembuhan klien dan
setelah itu keluarganya mau untuk mengajak klien untuk
kontrol kesehatannya.
• Aktivitas di dalam rumah
Klien dapat memenuhi semua kebutuhannya di rumah
secara mandiri, sering memasak sendiri dirumah.
• Aktivitas di luar rumah
Klien mengatakan senang bergaul di lingkungannya
seperti kegiatan PKK dan Posyandu sebelum sakit dan
belanja setiap hari untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
• Mekanisme Koping
Klien mengatakan jika ada masalah biasanya di pendam
sendiri tanpamenceritakan kepada suaminya dan
terkadang membanting-banting peralatan makanan.
Masalah keperawatan : Resiko menciderai diri sendiri.
• Masalah Psikososial dan Lingkungan
Klien mengatakan mempunyai masalah dengan
keluarganya karena klien sudah tidak keluar rumah,
keluarga mendukung untuk dilakukan pengobatan.Di
lingkungan tetangganya klien menjadi seorang yang
pendiam, malu.
Masalah keperawatan :-Kurang Pengetahuan Tentang
• Klien mengatakan dirinya tahu alasan dibawa
kerumah sakit karena mengamuk akibat
membanting-banting peralatan akhirnya klien
marah-marah dan memukul-mukul tembok.
Masalah keperawatan : -
• Aspek Medik
Diagnosa Medis : Skizofrenia paranoid
Teraphy
– Chlorpromizin 1x50mg
– Zofredol 2x2mg
– Zac 1x20mg
– Captopril 12,5-25
– Simvastatin 1x10mg
 ANALISA DATA
No Hari/tanggal Data Fokus Masalah Keperawatan
1 Rabu, 24okt 2018 Data Subjective: Gangguan persepsi
09.00 wib Klien mengatakan mendengar suara- sensori : halusinasi
suara yang tidak ada wujudnya dan pendengaran
sering mengamuk. Suaranya muncul
pada saat malam hari, dan
mendengar nya sehari 3x dengan
waktu yang sering, suaranya
mengatakan untuk tidak gembar-
gembor, dan menyuruhnya shalat
(“jangan gembar-gembor terus”,
“diva cepat sana shalat”).
Data Objective:
Klien berhenti bicara ditengah
kalimat untuk mendengarkan
sesuatu
Klien bersikap seperti
mendengar/melihat sesuatu
2 Rabu, 24okt2018 Data Subjective: Isolasi sosial
09.30 wib Keluarga Klien mengatakan
klien dirumah dekat dengan
suaminya karena dirumah
hanya bersama suaminya, dan
lebih sering bertemu dengan
suaminya karena anaknya di
luar kota. Sebelum sakit klien
aktif dalam kegiatan PKK dan
Posyandu selama 16 tahun.
Tetapi semenjak klien sakit
klien sering menyendiri, malu
terhadap dirinya sendiri, tidak
pernah ikut kegiatan di
masyarakat lagi.
Data Objective:
Klien terlihat lebih suka
sendiri, bingung, Ekspresi
sedih, Komunikasi verbal
kurang, Aktivitas menurun,
3 Rabu, 24 okt 2018 Data Subjective: Resiko menciderai diri
10.00 wib Klien mengatakan sendiri, orang lain dan
dibawa kerumah sakit lingkungan
karena sering marah-
marah tanpa sebab
tidak bisa tidur. lalu
klien sering mengamuk
karena peralatan
makanan yang sudah
tidak layak masih
dipakai.
Data Objective:
Pandangan kosong
 DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
• Resiko Mencederai Diri Sendiri, Orang Lain Dan
Lingkungan
• Halusinasi
• Isolasi Sosial
POHON MASALAH
Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

HALUSINASI

ISOLASI SOSIAL
• DIAGNOSA KEPERAWATAN
Halusinasi
Isolasi sosial