Dokumentasi Askep

Berdasarkan Metode Proses

Keperawatan

AKADEMI KEPERAWATAN NABILA

PADANG PANJANG
2008
 A. Dokumentasi Pengkajian
Keperawatan
Tujuan dari pengkajian adalah untuk mengumpulkan,
mengorganisir dan mencatat data yang menjelaskan
respon manusia yang mempengaruhi pola-pola kesehatan
pasien
Suatu pengkajian yang komperehensif, sistematis dan
logis akan mengarah dan mendukung pada identifikasi
masalah-masalah klien

a. Tipe-Tipe Pengkajian
1. Pengkajian awal
pengkajian yang dilakukan pada saat pasien baru masuk
2. Pengkajian Selanjutnya
pengkajian selanjutnya ini menguatkan dan memperluas informasi dasar
yang telah di kumpulkan sebelumnya, hasil tes dari tim kesehatan lainya
3. Pengkajian ulang
item informasi yang diperoleh dari aktivitas
evaluasi dari proses keperawatan,

4. Pengkajian Kembali
perawat memeriksa kembali data pengkajian
sebeum nya, untuk petunjuk baru bagi masalah-
masalah pasien, atau harus mengembangkan data
asal untuk memperoleh informasi tambahan
tentang pasien,
Metode Dokumentasi
Pengkajian

Petunjuk penulisan pengkajian

1. Gunakan format yang sitematis utuk
mencatat pengkajian yang meliputi:
 Riwayat pasien masuk rumah sakit
 Riwayat pengobatan
 Data pasien rujukan,pulang dan
keuangan
2.Gunakan format yang telah
tersusun untuk mencatat
pengkajian
3.Sertakan pernyataan yang
mendukung data objektif
4.Ikuti aturan atau prosedur yang
dipakai dan disepakati di
instansinya
5.Tuliskan secara jelas dan
ringkas
B. Dokumentasi diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah proses mengidentifikasi
masalah pasien yang yang dapat di pecahkan (ditangani,
diurangi atau diubah)melalui intervensi keperawatan.

Tujuan pencatatan diagnosa keperawatan

1. Menyampaikan masalah pasien dalam istilah yang dapat di
mengerti untuk semua perawat
2. Mengenali masalah-masalah pasien yang utama pada
pengkajian data
3. Mengenali perkembangan tindakan keperawatan
3 komponen diagnosa keperawatan :

1. Problem :
pernyataan sigkat tentang masalah aktual atau resiko
kesehatan.pernyataan yang menyatakan gangguan kesehatan
yang dialami pasien yang berhubungan dengan kebutuhan
pelayanan keperawatan
2. Etiologi
Kemungkinan penyebab dari masalah pasien
3. Sign & symptom (tanda dan gejala)
Pernyataan khusus tentang prilaku reaksi pasien yang sesuai
dengan keadaan pasien terhadap masalah tindakan
keperawatan.
Sign & symptom ini merupakan DS &DO ynag dikumpulkan
selama pengkajian
1. Pernyataan masalah selalu didahului
oleh kata yang menguraikan taraf atau
tingkat masalah
 Perubahan
 Penurunan
 Kekurangan
 Gangguan
 Disfungsi
 Kelebihan
 Ketidakefektifan
 Kerusakan
 Dll
2. Penyebab adalah pernyataan tentang
faktor-faktor yang berpengarh atau
memperbesar masalah
Petunjuk Untuk penulisan Diagnosa
Keperawata

1. Pada diagnosa dapat dipakai PE

(problem,etiologi) dan PES (problem,etiologi dan
sign/symtoma) hanya pada dx aktual
2. Pastikan masalah dalam diagnosa sejalan dengan
etiologi
3. Merujuk pada daftar yang dapat diterima
4. Setiap pergantian jaga perawat,gunakan diagnosa
keperawtan sebagai pedoman untuk tindakan dan
evaluasoi
C. Dokumentasi Rencana Tindakan
Keperawatan

Perencanaan adalah salah satu tahap dari proses

keperawatan,dan penentuan metode yang digunakan untuk
penyelesaain masalah
Perencanaan keperawatan meliputi beberapa aspek kesiapan
antara lain ;
1. Mengumpulkan dan mengelola informasi yag benar dari klien
sebagai sumber utama dokumentasi dan merencanakan
tindakan
2. Perencanaan keperawatan merupakan alat komunikasi antara
perawat dan klien
3. Rencana keperawatan melibatkan anggota tim kesehatan lain

4. Proses keperawatan dari pengkajian,diagnosa berhubungan

dengan pelaksanaan dan evaluasi
Beberapa Versi Dalam Tindakan

1. Pelaksanaan rencana tindakan berdasarkan

diagnosa medis.

Keuntungan
 Sebuah rencana tindakan biasanya tunggal

 Mudah untuk mengikuti perkembangan seperti

perubahan status kesehatan
 Membantu sebagai peringatan pada petugas untuk
mengobservasi potensial masalah
 Mempersatukan pengobatan dan advis dalam
rencana tindakan
Kerugian
 Boleh jadi informasi yang diperoleh itu tidak benar atau tidak
relevan
 Rencanaa yang tersusun bukan masalah yang berdasarkan
prioritas.

2. Penyusunan rencana tindakan

berdasarkan pada diagnosa
Keuntungan
 Menyesuaikan dengan dx bahwa itu identifikasi dari kondisi klien
 diagnosa keperawatan yang dinyatakan dalam rencana tindakan
Kerugian
 Memerlukan banyak rencana tindakan dari permasalahan klien terseut
3. Komputer standar,mengunakan komputerisasi. Kesempatan yang
baik bagi perawat ntuk mempersatukan penggunaan dari
komputer ke dalam praktik dokumentasi mereka, khususnya
dengan rencana tindakan standar

Keuntungan:
 Informaisi didapat dijabarkan dalam rencana tindakan
 Fasilitas terpercaya terhadap perubahan status kesehatan klien
 Menyajikan berbagai informasi
 Dapat dibaca dengan cepat
 Menyatukan standar medis dan pendidik dalam pilihan menu
Kerugian
 pErawat dituntut untuk mahir dalam mengoperasikan komputer
Metode Dokumentasi Rencana
Tindakan
Komponen penting dalam rencana tindakan keperawatan
Rencana tindakan keperawatan berisi 3 hal penting
1. Diagnosa keperawatan

Pada penysunan diagnoasa, diagnosa aktual lah yang

menjai urutan pertama, sesudah itubaru diagnosa potensial
2. Kriteria hasil
Setiap diagnosa harus mempunyai kriteria hasil
3. Rencana tindakan keperawatan
rencana tindakan yang akan diberikan pada pasien sesuai
dengan masalah pasien
b. Berikan prioritas utama pada masalah
aktual
c. Tuliskan dengan jelas, kriteria hasil
suatu masalah
d. Mulai rencana tindaka dengan
merencanakan pengukuran TTV 3x
sehari pada nomor 1.
e. Tuliskan rasional dari tindakan
keperawatan
f. Klien dan keluarga sebaiknya
diikutsertakan dalam rencana tindakan
 D. Dokumentasi Tindakan
Keperawatan
Tujuan dari implementasi adalah memberikan tindakan
perawatan berdasarkan respon klien terhadap masalah
kesehata, dan mencegah masalah baru yang akan timbul.

Penulisan tindakan keperawatan berguna untuk:

1. Mengkomunikasikan tindakan keperawatan kepada
perawatat lain
2. Memberikan petunjuk yang lengkap dari tindakan perawatan
yang perlu dilaksanakn untuk menyelesaian masalah klien
3. Menjadi barang bukti yang benar
4. Sebagai dasar untuk mengetahui efektifitas perencanaan
jika diperlukan untuk merevisi perencanaan
 Jenis tindakan
1. tindakan Terapiutik
Asuhan keperawatan yang lansung sesuai dengan keadaan klien

DX Tindakan Perawatan Therapi Medicus

(Terapiutuk)
Ketidak Mengatur posisi untuk Mengatur
efektifan pemberian oksigen pemberin oksigen
jalan Suction bila tidak ada kontra Memberikan obat
nafas indikasi espektoran

cemas Mengajarkan kegiatan untuk mengurangi Memberikan obat

stress
Mengaturlingkungan yang nyaman
sedative
Mengalihkan orientasi yang realitas
2. Intervensi Observasi
 Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat
termasuk keterampilan mengevaluasi, perawat harus
dapat melihat perkembangan yang baik dan buruk dari
klien seperti mengobservasi TTV klien
 Tindakan keperawata observasi
1. TTV
2. Kesadaran
3. Produksi urine
4. Pemeriksaan jantung dan paru-paru
5. Observasi emosional
6. Monitoring jantung
Komponen Penting Pada Dokumentasi
Pelaksanaan
1. Why : harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan
dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan
diagnosa keperawatan
2. What : ditulis secara jelas ringkas dari pengobatan/ tindakan
yang akan dilakukan
3. When : pencatatn waktu melaksanakan intervensi sangat
penting dalam hal pertanggung jawaban hukum dan
efektifitas tindakan tertentu
4. How : tindakan dilaksanakan dalam pemahaman catatan
yang lebih detail
5. Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu
ditulis pada dokumentasi serta tanda tangan sebagai
penangung jawab
Dokumentasi Evaluasi Keperawatan

Evaluasi adalah langkah akir dari proses

keperawatan . Tugas selama tahap ini mencatat respon
pasien terhadap tindakan yang telah dilakukan dan
revisi intrvensi jika ada.
Tujuan evaluasi adalah untuk menentukan seberapa
efektifnya tindakan keperawatan yang telah dilakukan

Komponen evaluasi dicatat untuk

1. Mengkomunikasikan status klien dan hasilnya yang
telah didapat pada amua yang membutuhkan informasi.
2. Memberikan informasi yang bermanfaat untuk
memutuskan apakah mengawali, melanjutkan,
memodifikasi atau menghentikan tindakan keperawatan