PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK)

THT
1. Tonsilitis

1 Pengertian ( Definisi ) Panduan asuhan keperawatan tonsilitis adalah suatu panduan

yang dibuat untuk mempermudah perawat dalam memberikan
asuhan keperawatan dan pendokumentasian asuhan
keperawatan pada pasien tonsilitis.
2. Assesmen keperawatan 1. Demam
2. Sakit Kepala
3. Disfagia
4. Sakit tenggorokan ringan sampai berat
5. Nyeri otot dan sendi
6. Nyeri (seringkali menuju telinga)
7. Tidak nafsu makan
8. Pembengkakan dan pelunakan kelenjar limfa di area
submanibular.
9. Perasaan sesak dibagian belakang tenggorokan
3. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut b.d agen pencedera Fisiologis/Inflamasi
(D.0077)
Ditandai dengan :
- Mengeluh nyeri
- Tampak Meringis
- Bersikap protektif (mis. Waspada, posisi menghindari
nyeri)
- Gelisah
- Tanda-tanda vital meningkat
2. Hipertemia b.d Proses Inflamasi ( D.0130)

Ditandai dengan :
- Suhu tubuh diatas nilai normal
- Kulit terasa hangat
- Takikardi
 - Takipnea
- Kulit merah
3. Resiko Defisit Nutrisi b.d Ketidakmampuan
menelan/mencerna makanan ( D.0032)
4. Ansietas b.d Krisis Situasional/Kurang Terpapar Informasi
(D.0080)
Ditandai dengan:
- Merasa kwatarir akibat kondisi yang dihadapi
- Tampak gelisah
- Tampak tegang
- Sulit tidur
- Tanda-tanda vital meningkat
- Muka tampak pucat
5. Resiko Infeksi b.d Efek Prosedur Invasif (D. 0142 )
4. Kriteria Evaluasi 1. Tingkat nyeri menurun (L. 08238)
2. Suhu tubuh dalam rentang normal (L. 14134)

3. Status nutrisi membaik (L. 03030)

4. Tingkat ansietas menurun (L. 09093)

5. Tingkat infeksi menurun (L. 14137)

5. Intervensi Keperawatan 1. Nyeri akut b.d agen pencedera Fisiologis/Inflamasi

(D.0077)
a. Management Nyeri ( I.08238)
Observasi :
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Indentifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
 nyeri
Terapeutik :
- Berikan tehnik non farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (mis. Teraspi musik, akupreasure,
aromaterapi, tehnik imajinasi terbimbing, kompres
hangat atau dingin, terapi bermain)
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan)
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi :
- Jelaskan penyebab, priode dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Ajarkan tehnik non farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2. Hipertemia b.d Proses Inflamasi ( D.0130)
a. Regulasi Temperature (I. 14578)
Observasi :
- Identifikasi penyebab hipertermia
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor suhu tubuh tiap dua jam, jika perlu
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor warna dan suhu kulit
- Monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik :
- Sediakan lingkungan yang dingin
- Longgarkan atau lepaskan pakaian
- Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
- Berikan cairan oral
- Lakukan pendinginan eksternal (mis. kompres dingin
pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila
 Edukasi :
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan memperbanyak minum
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu
- Kolaborasi pemberisn antibiotik, jika perlu
3. Resiko Defisit Nutrisi b.d Ketidakmampuan
menelan/mencerna makanan ( D.0032)
a. Management Nutrisi (I. 03119)
Observasi
- Identifikasi status nutrisi
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
Terapeutik
- Sajikan makanan yang menarik dan suhu yang sesuai
- Fasilitasi menentukan pedoman diet
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
- Berikan suplement makan, jika perlu
Edukasi
- Ajarkan diet yang di programkan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
Kolaborasi pemberian antiemetil sebelum makan, jika
perlu
- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (Mis.
Pereda nyeri, anti emetik), jika perlu
4. Ansietas b.d Krisis Situasional/Kurang Terpapar Informasi
(D.0080)
a. Reduksi Ansietas (I. 09314)
Observasi :
- Identifikasi saat tingkat ansietas berubah(mis.
Kondisi, waktu, stresor)
- Indentifikasi kemampuan mengambil keputusan
- Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan non verbal)
 Terapeutik :
- Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan
kepercayaan
- Pahami situasi yang membuat ansietas
- Dengarkan dengan penuh perhatian
- Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
- Diskusikan perencanaan realitas tentang peristiwa
yang akan daatang
Edukasi :
- Jelaskan prosedur termasuk sensasi yanag mungkin
dialami
- Informasikan secara faktual mengenai diagnosis,
pengobatan dan prognosis
- Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
- Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
ketegangan
- Latih tehnik relaksasi
Kolaborasi :
- Kolaborasi obat anti ansieta, jika perlu
5. Resiko Infeksi b.d Efek Prosedur Invasif (D. 0142 )
a. Pencegahan infeksi (I.14539)
Observasi
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokan dan sistemik
Terapeutik
- Batasi jumlah pengunjung
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
- Pertahankan tehnik aseptik pada pasien beresiko
tinggi
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
oprasi
 - Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
6 Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah
dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan kriteria
evaluasi serta analisis terhadap perkembangan diagnosis
keperawatan yang telah ditetapkan
7 Penelaah Kritis Komite Keperawatan

8 Unit Pengolah Bidang Keperawatan

9 Kepustakaan 1. Aprisunadi. 2018. Standart Intervensi Keperawatan

Indonesia. Dewan pengurus pusat, Persatuan Perawat
Nasional Indonesia. Jakarta
2. Aprisunadi. 2018. Standart Diagnosa Keperawatan
Indonesia. Dewan pengurus pusat, Persatuan Perawat
Nasional Indonesia. Jakarta
3. Aprisunadi. 2018. Standart Luaran Keperawatan
Indonesia. Dewan pengurus pusat, Persatuan Perawat
Nasional
Indonesia. Jakarta