No.

Rekam Medis:
OBSTETRIC EARLY WARNING SCORE
Nama lengkap : ,
(Nama Keluarga)
Tanggal Lahir :
GRAFIK OBSERVASI UNTUK PASIEN KEBIDANAN
Ruang :

Beri tanda √: Antenatal ………… Post Natal………………………..Diagnosa Medis: ……………………

TANGGAL

WAKTU
> 30
21-30
PERNAPASAN
10-20
< 10

91-100%
Sp.O2
≤ 90%

39

38
SUHU
37

36

35

150

140

130
FREKUENSI
JANTUNG 120

110

100

90

80

70

60

50

40

190

180

170

160
TEKANAN
SISTOLIK 150

140

130

120

110

100

90

80

70

60

50

130

120
TEKANAN
110
DIASTOLIK
100

90

80

70

60

50

40

Perdarahan PV Tidak

pada hamil muda Ya

Jernih
pink/merah/
Air ketuban jika
hijau
KPD Mengalir
Tidak berbau
 Perdarahan Kecoklatan
pervagina Ante
Merah
Natal

Tonus Uteri Ante Normal

Natal Tegang

Bau
Lochia
Tidak bau

Kontraksi
Tonus Uteri Post
Fundus tinggi
Natal Atonia

Luka kemerahan/ Ya
bengkak/nyeri
Tidak

Sadar

Respon neurologis Suara

Nyeri

Tdk berespon

Skor nyeri
0-1
2-3

0-1
Nausea 2-3

Tidak
Tampak tidak baik Ya

TOTAL SKOR KUNING

TOTAL SKOR MERAH

Paraf & Nama Perawat DM .......................................................................... DP .................................................................. DS ............................................................................... DM .......