Tempatkan Sticker Identitas Pasien

FORMULIR PEWS (PEDIATRIC EARLY WARNING SYSTEM)

Untuk usia 0 – 18 Tahun

Tanggal : Jam :
PETUNJUK UMUM
1. Early Warning System tidak mengantikan penilaian klinis dan komponen
2. Ketika anda khawatir tentang perawatan pasien harus ditingkatkan, perawatan dapat ditingkatkan terlepas dari skor
3. Beberapa pasien mngkin memerlukan pemeriksaan media segera namun tidak akan memicu skor tinggi
4. Protokol diaktifkan dengan skor 3 dalam satu parameter atau total skor 3
a. Pada saat masuk
b. Setiap 8 jam (sesuai kebijakan RS)
c. Sesuai Clinical Pathway
d. Jika pasien mengalami perubahan kondisi
e. Jika anda khawatir tentang perubahan kondisi pasien

PARAMETER 3 2 1 0 1 2 3
Pernafasan :
0 – 3 bulan <20 30-39 40-60 >60
4 – 12 bulan ≤20 20-29 30-40 41-50 51-60 ≥60
1 – 4 Tahun <20 20-30 31-50 51-60 >60
5 – 12 Tahun <20 20-30 31-50 51-60 >60
≥ 12 Tahun <10 10-20 21-30 31-40 >60

Alat Bantu O² No L/Menit

Saturasi Oksigen ≤85 86-89 90-93 >94

Nadi :
0 – 3 bulan <80 61-90 91-99 100-180 181-150 >200
4 – 12 bulan <90 90-99 100-109 110-160 161-170 171-190 ≥190
1 – 4 Tahun ≥70 70-79 80-89 90-140 141-160 161-170 >170
5 – 12 Tahun <60 60-69 70-79 80-120 121-140 141-160 >160
≥ 12 Tahun <60 55-100 101-120 121-140 >140

Warna Kuli Pink Pucat bebintik

Tekanan Sistolik 80-89 90-119 120-129 130-139 >140

Latergik/
Bingung/
Cenderung Penurunan
Perilaku Sesuai Sensitif
murung/Diam Ransangan Nyeri
( Pain )
/Unrespon

TOTAL SKOR :

Keterangan :

0-2 : Skor normal ( Hijau ) penilaian setiap 4 jam

4 : Skor rendah ( Kuning ) penilaian stiap 1-2 jam
5 : Skor menengah ( Orange ) penilaian setiap 1 jam
>6 : Skor tinggi ( Merah ) penilaian setiap 30 menit

Perawat / Bidan

----------------------------------
Tanda tangandan nama jelas