PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN

DINAS KESEHATAN No. RM :..................................................................................

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAB. BINTAN
Jalan Kesehatan No. 1, Kel. Kijang Kota,
Kec. Bintan Timur, Prov. Kepulauan Riau.
Telp (0771) 463512-463514
email :rsud.bintan@yahoo.com
Nama : ……….…………………………………………….…
Tanggal Lahir : …………….………………………………….….......
(Mohon diisi lengkap, tempelkan stiker jika ada)

LEMBAR OBSERVASI EARLY WARNING SCORE (EWS)

TANGGAL
JAM
PARAMETER VARIABEL SKOR
Alert 0
Tingkat 1
Kesadaran 2
Verbal/ Pain/ Unrespon 3
12-20 0
9-11 1
Pernafasan
21-24 2
≤8 atau ≥25 3
96 0
Saturasi 94-95 1
Oksigen 92-93 2
≤91 3
Tidak 0
Penggunaan 1
Alat Bantu 02 Ya 2
3
36,1-38 0
35,1-36,0 atau 38,1- 39,0 1
Suhu >39,1 2
≤35 3
111- 219 0
Tekanan 101- 110 1
Darah Sistolik 91-100 2
≤90 atau ≥220 3
51-90 0
Denyut 41-50 atau 91-110 1
Jantung 111- 130 2
≤40 atau ≥131 3
TOTAL

INTERPRETASI

SKOR 0 SKOR 1-4 SKOR 5 dan 6 SKOR ≥7

Minimal Evaluasi Evaluasi tiap 4 - 6 jam Atau Evaluasi dr jaga/
tiap 12 jam 3 dalam satu parameter code blue
Lapor DPJP
Evaluasi ulang PJ shift Evaluasi tiap Pindah ICU
1 jam
Lapor dr jaga dan DPJP

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
014/ Rev-0/ FRM-EXT/ 2022
 PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN No. RM :..................................................................................
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAB. BINTAN Nama : ……….…………………………………………….…
Jalan Kesehatan No. 1, Kel. Kijang Kota,
Kec. Bintan Timur, Prov. Kepulauan Riau. Tanggal Lahir : …………….………………………………….….......
Telp (0771) 463512-463514 (Mohon diisi lengkap, tempelkan stiker jika ada)
email :rsud.bintan@yahoo.com

LEMBAR OBSERVASI EARLY WARNING SCORE (EWS)

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
014/ Rev-0/ FRM-EXT/ 2022