Identitas Pasien

RUMAH SAKIT ISLAM ARAFAH Nama:

Jl. Rembang – Lasem KM.V Tritunggal Rembang
Tanggal Lahir:
Telp/Fax (0295) 531666, e-mail :
rsi.arafah@rocketmail.com Alamat:

No RM:
(tempelkan label identitas)

Pediatri Early Warning Score (PEWS) Observation Chart

SKOR
Tanggal (DD/MM)
Jam
(HH:MM)

≥56 3
41-55 1
Respirasi/
menit

21- 40
11-20 1
<11 3

Berat 3
Retraksi Sedang 2
Dinding Ringan 1
Dada
Tidak Ada

≥96
SpO2 (%)

94-95 1
92-93 2
≤91 3

≤2 liter 1
Alat Bantu

>2 liter 2
Nafas

Alat
Suplai O2

150-141 3
140-121 2
Tekanan darah sistolik

120-111 1
110-101
100-91
90-81 1
80-71 2
≤70 3

≥201
3
181-200
161-180 2
141-160 1
Nadi per Menit

121-140
101-120
81-100 1
61-80 2
41-60
3
≤40

Alert
Akut (AVPU)
Kesadaran

Verbal 1
Pain 2
Unconcious 3

CRT <2detik
>2detik 1

Suhu (oC)

Skor Total
Frekuensi Monitoring
 (Menit)
Peningkatan
Pengawasan (Y/N)
Inisial
Perawat
 PEWS SCORING SYSTEM

0-3Bulan 3 2 1 0 1 2 3
Laju respirasi <15 15-19 20-29 30-60 61-70 71-80 >80
Retraksi Dinding Normal Rendah Sedang Tinggi
Dada
SpO2 <86 86-89 90-93 >93
Suplai Oksigen ≤2L >2L
Heart Rate <80 81-89 90-109 110-150 151-180 181-190 >190
Capillary Refill >2 detik ≤2 detik
Time
Tekanan Darah <45 45-49 50-59 60-80 81-100 101-110 >110
Sistolik
AVPU A V P/U

4-11Bulan 3 2 1 0 1 2 3
Laju respirasi <15 15-29 30-50 51-60 61-70 >70
Retraksi Dinding Normal Rendah Sedang Tinggi
Dada
SpO2 <86 86-89 90-93 >93
Suplai Oksigen ≤2L >2L
Heart Rate <70 70-99 100-150 151-170 171-180 >180
Capillary Refill >2 detik ≤2 detik
Time
Tekanan Darah <60 60-69 70-79 80-100 101-109 110-119 >120
Sistolik
AVPU A V P/U

1-4 Tahun 3 2 1 0 1 2 3
Laju respirasi <15 15-19 20-40 41-50 51-60 >60
Retraksi Dinding Normal Rendah Sedang Tinggi
Dada
SpO2 <86 86-89 90-93 >93
Suplai Oksigen ≤2L >2L
Heart Rate <60 60-79 80-130 131-150 151-170 >170
Capillary Refill >2 detik ≤2 detik
Time
Tekanan Darah <70 70-79 80-89 90-110 111-120 121-130 >130
Sistolik
AVPU A V P/U

5-11 Tahun 3 2 1 0 1 2 3
Laju respirasi <10 10-14 15-30 31-40 41-50 >50
Retraksi Dinding Normal Rendah Sedang Tinggi
Dada
SpO2 <86 86-89 90-93 >93
Suplai Oksigen ≤2L >2L
Heart Rate <50 50-69 70-110 111-130 131-150 >150
Capillary Refill >2 detik ≤2 detik
Time
Tekanan Darah <80 80-89 90-120 121-130 131-140 >140
Sistolik
AVPU A V P/U

CLINICAL RESPONSE AND MONITORING FREQUENCY

Skor Frekuensi Monitoring Respon
0 Minimal per 8 jam  Lanjutkan monitoring rutin
 Informasikan kepada PPJA
Total 1-4 4-6 jam  PPJA menentukan apakah diperlukan
peningkatan pengawasan
 PPJA melaporkan kepada tim yg terlibat
dalam perawatan pasien
Total 5  PPJA melaporkan kepada DPJP dan
(Ambang Respon Segera Minimal tiap 1 jam meminta asesmen segera kepada pasien
/Urgent Response Threshold)  Sediakan lingkungan perawatan yang
memiliki fasilitas pengawasan yang
cukup
Total ≥7 Terus menerus dengan bedsite  PPJA melaporkan kepada tim yang
(Batang Ambang Emergency) monitor atau monitor minimal tiap merawat
 Asesmen darurat/segera oleh staf medis
 yang kompeten dan memiliki
15 menit kemampuan manajemen jalan nafas
 Pertimbangkan rawat di ICU